Asthme: Recommandations

Transcription

1 Asthme: Recommandations Asthme aux Urgences Pascal Chanez

2 Asthme aux Urgences Quelques définitions Recommandations: pourquoi? Asthme aigu grave

3 Asthme aggravation infection Virale Allergène exacerbations Exercice Exercice pollution symptomes Variabilité : caracteristique de l asthme. Temps

4 Asthme en France 5-8%: population générale Maladie chronique des jeunes:15-20% décès /an 2 milliards d euros

5 Les mots Crise d asthme, crise soudaine et grave État de mal asthmatique, Status Asthmaticus Asthme vieilli, asthme à dyspnée continue «brittle asthma» asthme nocturne Traiter la crise, traiter le fond Prévenir les évènements critiques Asthme aigu grave, symptômes de brève durée Exacerbations Asthme cortico-dépendant, résistant Sévérité, Contrôle

6 Symptômes rapportés par les patients Exacerbations Niveau de perception Symptômes aigus Instabilité Exacerbation sévère Asthme presque mortel Début progressif Début brutal Obstruction bronchique résiduelle permanente Brève durée Longue durée Traitement Plan autogestion Recours inopiné aux soins (ß2 courte durée) Traitement d entretien (CSI ß2 longue durée)

7 Asthme aux Urgences Quelques définitions Recommandations: pourquoi? Asthme aigu grave

8 Asthme: différents points de vue Point de vue des experts Point de vue des médecins Point de vue des patients

9 Point de vue des expert : Recommandations par un groupe d'experts cliniciens

10 Asthme 1988: AAG en France 1989: JO. Warner 1990: BTS / F Hargreaves 1992: NIH 1993: BTS N : NIH-OMS 1997: BTS N : NAEPP 2000: 2002: Révision consensus AAG 2002: Education de l asthmatique ANAES 2004: Suivi de l asthmatique ANAES 2006: GINA 2007: SPLF asthme et allergie

11 Pourquoi? Augmentation morbidité et mortalité Pour l'éditorialiste de Thorax en 1978 l'objectif pédagogique est clairement identifié : «Apprendre aux MG à prendre en charge l'asthme comme les spécialistes»

12 Prévalence de l asthme Recommandations prevalence prévalence severity sévèrité mortality mortalité

13 Asthme aux Urgences Quelques définitions Recommandations: pourquoi? Asthme Aigu Grave

14 Deux types d'asthme Asthme Asthme Asthme chronique Asthme chronique chronique chronique Asthme Aigu Grave

15 Enquête AIRE Rabe et al, ERJ pays, 400 patients/pays Hospit Urgences Visites Impromptues EXACERBATIONS

16 Décès par Asthme MacFadden et al AJRCCM 2003 Revue de littérature pts 5 4 % pts Urgences Hospit SI

17 Asthme Aigu Grave Urgences Réanimation S. Salméron Enquêtes Asur 1-2 Asthme aigu grave

18 Asthme chronique Sévérité Asthme Asthme Asthme Asthme chronique chronique chronique Contrôle, Exacerbations Allergie Autres facteurs favorisants Traitements Suivi Education

19 Deux types de Recommandations 1. Consensus Accord complet des participants? fondé sur de vrais malades? 2. Fondées sur les évidences beaucoup de références méta-analyses beaucoup d'inconnues

20 Problémes de passage dans le monde réel Allergy Asthma Proc 1999 Weinberger M Mauvaise Applications des recommandations en pratique médicale Nombreuses preuves de discordance

21

22 Recommandations Définitions Gravité Contrôle Sévèrité

23 Les mots pour le dire Réversibilité Gravité Contrôle Instant 4-8 semaines Sévérité 6-12 mois Temps

24

25

26 Contrôle de l asthme Inaceptable Optimal Sifflements Dyspnee Toux ß2 CA VEMS Variation DEP %

27 L asthme aigu grave (AAG) Signes de détresse respiratoire : polypnée, respiration paradoxale, difficulté pour parler ou tousser, tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sus-claviculaires), épuisement respiratoire, cyanose. Le DEP est effondré (< L/min), voire non mesurable. Signes hémodynamiques : tachycardie > 120 bpm, majorée par le traitement. Signes d alarme annonçant l arrêt respiratoire imminent : troubles de conscience, sueurs et agitation (en général liées à l hypercapnie), silence auscultatoire, bradycardie et hypotension. L hypoventilation alvéolaire entraîne une normo- puis une hypercapnie qui, rapidement constituée, détermine une acidose respiratoire. L hypoxie est fréquente mais rarement dramatique.

28

29 Asthme Aigu Grave Protocoles validés (domicile, urgences) 3 Mesurer DEP ou VEMS? 3 GDS ou saturation 4 O2 4 ß2 CD (nébuliseur ou Chambre inhalation) 1 Glucocorticoïdes oraux ( parentéraux) 1 Ipratropium réponse initiale <0(<48H, enfants>adultes) 1-2 Ré-évaluation clinique répétée 3 Si réfractaire: ß2 IV 3, Heliox 2-3, sulfate de Mg 3 Critères d USI 3, Réanimateurs 3, Hypercapnie permissive 2 Critéres de suivi: retour à domicile? Critères de suivi: hospitalisation?

30

31 Asthme Aigu Grave Hospitalisation <60 % des valeurs prédites(4) < 100L/min DEP à l entrée(4) Absence d amélioration clinique? Risque important de récurence? Asthme sévère? Problèmes psychosociaux?

32 Asur-1 Salmeron et al lancet 2001

33 Asthme Aigu Grave retour à domicile > 60 % des valeurs prédites(4) Entre 40 et 60% des meilleures valeurs(4) > 300L/min DEP(4) CSO 7 à 14 jours (1) CSI (1) Suivi et éducation (3-4)

34 Hospitalisations

35 Obtenir le contrôle de l asthme Eviter les effets secondaires liés au traitement Prévenir le développement d une obstruction fixée Prévenir la mortalité par asthme Nécessité d une implication active du patient dans cette pathologie chronique, importance de l éducation

36 L éducation thérapeutique, en application L éducation = négociation Adéquation entre les objectifs du médecin et ceux du patient. Rapport entre besoins objectifs et subjectifs. Adaptation des recommandations de l OMS avec la réalité des patients. Les clés de l éducation thérapeutique : le diagnostic éducatif et le contrat thérapeutique.

37 Quand et Ou proposer l éducation? Alternatives: Consultation pneumo-allergologiques instantanées Hospitalisations de jour instantanées

38 Conclusions Pas de véritable problème de traitement AAG Meilleure appréciation des critères de «l orientation» "Nécessité d une implication active du patient pour l obtention du contrôle de l asthme dans le cadre d un plan de traitement individualisé pour la prévention et le traitement des exacerbations" (ANAES 2001 ; GINA 2002) "La thérapeutique est fonction de la sévérité de la maladie et est adaptée selon le degré de contrôle" (ANAES 2004)