La nutrition parentérale

Transcription

1 Dénutrition et Cancer Quelles propositions? Pour quels patients? La nutrition parentérale Dr Yves Morvant - Vannes-Octobre 2010

2 Principes Injection d une solution liquide comprenant glucides, lipides et protides Sur voie veineuse centrale si durée > 14 jours

3 Indications générales En cas de dysfonction du tube digestif dans son ensemble (occlusion par carcinose, mucite sevère et diffuse) : dernier recours, nutrition entérale à privilégier (cf supra) Pas d indication étudiée en cas de «simple» anorexie pas d étude internationale réalisée dans ces contextes hors AMM

4 Avantages Dernier recours en cas de contre-indications à la nutrition entérale Décision neutre pour le médecin et le patient par rapport aux autres modalités. Maintien du poids sans prise de poids. Concrétise le lien social et de soin avec le patient et son entourage.

5 Inconvénients Ne respecte pas l apport entéral (perte de la trophicité et des fonctions d absorption et de barrière du tube digestif). Pas de prise de poids + d oedèmes (ascite) et d encombrement Pas d impact sur la qualité de vie si état général altéré (OMS 2) ou espérance de vie < 3 mois Pas d impact sur l évolution des escarres.

6 Suite des complications Augmentation des infections sur chambre implantable (necessitant de nombreux retraits) Coût plus élevé (PAC, pompes, produits et soins infirmiers). Complications hépatiques mais pas de contreindications en cas d atteinte hépatique.

7 Que peut on en attendre? NP améliore-t-elle la qualité de fin de vie? Etude de Bozetti semble le montrer mais sur 69 patients seulement donc non significatif. NP arrête-t-elle le processus catabolique? Dans les maladies cancéreuses, le bilan azoté reste négatif quels que soient les apports nutritionnels.

8 La NP augmente-t-elle la durée de vie? probablement uniquement pour les patients les plus dénutris pouvant bénéficier d un traitement spécifique antitumoral (si nutrition entérale impossible) Se contenter d apports oraux minimes dans de nombreuses situations

9 Y-a-t-il indications à prescrire une nutrition parentérale (NP) chez le patient cancéreux? Indications claires dans les situations curatives avec impossibilité de recours à la nutrition entérale

10 En situation palliative? La NP dans un contexte palliatif est une option, une alternative à une simple hydratation (autre question) dans la mesure où son impact sur la qualité de vie n est pas démontré. La NP est l élément qui s inscrit dans une démarche globale d accompagnement fortement liée à l espérance de vie.

11 Souhaits : - La décision prise en équipe pluridisciplinaire y compris la famille, sans urgence - Réévaluer la pertinence du maintien ou sa réduction. 3) Coût non négligeable pour une efficacité pas évidente (91.14 /jour pour l HAD de Pontivy).

12 En 2001, les S.O.R. (Standards Options Recommandations) ont été publiés par la FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). «Un malade en phase palliative symptomatique, dont l espérance de vie est inférieure à 3 mois et dont l indice de Karnofsky (IK) est < ou = 50 %, ne justifie pas une nutrition parentérale» car les inconvénients de la NP sont supérieurs aux avantages escomptés (dans les indications AMM).

13 Discussion pour les situations hors AMM Prescription pour des patients en situation palliative pour lesquels une prise en charge entérale (avec pose de sonde) n est pas recommandée (non plus) Proposition du soutien parentéral au lieu des apports oraux «insuffisants»

14 Article de médecine palliative juin 2006 A l USP Jeanne Garnier, les docteurs Bénédicte Denoyel et Marie-Pierre Perrin, ont réalisé une étude rétrospective (période de 3 mois) sur la NP de patients : - arrivant dans leur centre avec une NP (groupe 1) - ou NP instituée pendant leur séjour (groupe 2)

15 59 patients âge moyen 64 ans médiane de vie : 22.5 jours Groupe 1 : 32/59 54 % admis avec NP Groupe 2 : 27/59 46 % NP prescrite après admission

16 Motifs de prescription : 25/27 => Aphagie/anorexie groupe 2 3/27 => faible apport Et Relais de Nutrition Entérale (NE) 4 Escarre 4 Demande de la famille 7 Faim 2 Cachexie 3 Asthénie 3

17 Durée de NP Médiane durée de vie Nutrition parentérale Groupe (1 à 60) 10.5 (1 à 54) Groupe 2 34 (3 à 113) 8 (3 à 55) TOTAL 22.5 (1 à 113 jours) 9 (1 à 55 jours) Remarque: comment appréhender l arrêt de la nutrition parentérale

18 Motifs de diminution ou arrêt de NP - Effets indésirables de la NP : 27 fois dont : - Détresse respiratoire ou encombrement bronchique : 21 fois - Syndrome oedémato ascitique : 3 fois - Nausées, vomissements : 3 fois - Aggravation clinique : 28 fois - Reprise alimentation orale : 4 fois - Souhait du patient : 1 fois - Absence de voie veineuse centrale : 3 fois

19 Assez souvent, la NP va jusqu au décès (25 patients étaient sous NP la veille de leur décès sur 59)

20 Evaluation de l intérêt de la NP en situation palliative et hors AMM - Peu convaincante au regard des durées de prescription et des causes d arrêt - Absence de bénéfice pour les escarres, pour l autonomie, pour l asthénie. Incertitude scientifique pour les bénéfices (impossibilité de réaliser des essais randomisés)

21 Action positive : - la sensation de faim, sur la cachexie, - réponse à une demande des familles - réponse à une problématique des soignants

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