Note d'information mise à jour de l'oms sur les vaccins anticholériques

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1 Note d'information mise à jour de l'oms sur les vaccins anticholériques Genève, Suisse Mars 2010 Publiée dans le REH le

2 Épidémiologie Le choléra se propage principalement par contamination fécale de l'eau et des aliments et la maladie est étroitement associée au manque d'hygiène et à l'absence d'eau de boisson salubre On estime que la charge mondiale se situe entre 3 et 5 millions de cas et entre et décès par an Récemment, on a assisté à des épidémies plus importantes et plus fréquentes Des variants nouveaux et plus virulents de V. cholerae O1 El Tor remplacent la souche El Tor initiale dans certaines parties de l'afrique et de l'asie L'émergence de souches de V. cholerae résistant aux antibiotiques est un sujet de préoccupation 2

3 L'agent pathogène et la maladie V. cholerae est un bacille en forme de bâtonnet, non invasif, principalement véhiculé par l'eau dont on compte >200 sérogroupes, deux desquels seulement, O1 et O139, provoquent des épidémies. Le sérogroupe O1 comporte 2 biotypes, El Tor et le biotype classique. Les nouveaux variants d'el Tor sont associés à une forme de maladie plus sévère. La résistance aux antibiotiques pose un problème. Les toxines de V. cholerae entraînent une perte massive de liquides et d'électrolytes intravasculaires et extracellulaires dans l'intestin grêle. Le choléra se caractérise par une diarrhée aiguë, aqueuse et profuse qui dure un ou plusieurs jours. Dans ses manifestations extrêmes, les sujets peuvent présenter une déshydratation grave dans les 3 à 4 heures. Le taux de létalité est généralement <5 %, mais peut être beaucoup plus élevé dans les groupes à haut risque. Le traitement est principalement fondé sur la réhydratation (le but étant de ramener le taux de létalité à <1 %). Les antibiotiques ne sont indiqués que dans les cas sévères. 3

4 Vaccins anticholériques actuellement disponibles* 1) Le vaccin Dukoral (WC-rBS) est un vaccin oral monovalent préparé à partir de formol et de germes entiers tués par la chaleur (WC) de V. cholerae O1 associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique. 2) Le vaccin Shanchol et le vaccin morcvax sont des vaccins oraux bivalents préparés à partir des sérogroupes O1 et O139 étroitement associés mais formulés par des fabricants distincts. * On ne fabrique plus aujourd hui de vaccin atténué vivant oral en dose unique CVD 103-HgR. Le vaccin injectable préparé à partir de souches de V. cholerae inactivées au phénol est encore fabriqué dans quelques pays mais l OMS n en a jamais recommandé l utilisation. 4

5 Schémas recommandés par les fabricants Vaccin Dukoral : 2 doses par voie orale à 7 jours (mais <6 semaines) d'intervalle pour les adultes et les enfants 6 ans. Les enfants de 2-5 ans doivent recevoir 3 doses 7 jours (mais <6 semaines) d'intervalle. Si la 2 e (ou la 3 e ) dose n'est pas donnée dans les 6 semaines suivant la dose précédente, il faut recommencer la primovaccination. Dose de rappel au bout de 2 ans pour les sujets 6 ans. Si l'intervalle depuis la dose précédente est >2 ans, il faut recommencer la primovaccination. Pour les enfants de 2 à 5 ans, une dose de rappel tous les 6 mois ; si l'intervalle entre la primovaccination et la dose de rappel est >6 mois, il faut recommencer la primovaccination. Vaccins Shanchol/mORCVAX : 2 doses par voie orale à 14 jours d'intervalle pour tous les sujets 1 an. Une dose de rappel est recommandée au bout de 2 ans. 5

6 Innocuité, utilité et efficacité Les vaccins Dukoral et Shanchol/mORCVAX sont sûrs pour toutes les classes d'âge pour lesquelles ils ont été homologués ( 2 ans et 1 an, respectivement). Les vaccins Dukoral et Shanchol/mORCVAX offrent une protection significative contre le choléra dans les deux premières années suivant la vaccination : les fourchettes d'efficacité protectrice à 4-6 mois, 1 an et 2 ans suivant la vaccination sont respectivement de 86 %-66 %, 62 %-45 % et 77 %-58 %. Une immunité collective induite est démontrée pour le vaccin Dukoral et considérée comme probable pour les vaccins Shanchol/mORCVAX. 6

7 Certaines caractéristiques des vaccins anticholériques actuellement disponibles Le vaccin Dukoral induit une protection efficace à court terme de 85 % (IC 95 %, %) dans l'ensemble, et de 100 % (95 % IC, %) chez les enfants âgés de 2 à 5 ans entre 4 et 6 mois après l'administration. En raison de la sous-unité B, le vaccin Dukoral confère également une protection significative à court terme contre Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC). Les vaccins Shanchol/mORCVAX induisent une protection plus longue chez l'enfant âgé de <5 ans et ne nécessitent pas de dose de rappel tous les 6 mois. À la différence du vaccin Dukoral, les vaccins Shanchol/mORCVAX ne nécessitent pas un tampon ou de l'eau pour être administrés. En outre, les vaccins Shanchol/mORCVAX ont besoin de moins d'espace d'entreposage. L'absence de la sous-unité B fait que les vaccins Shanchol et morcvax sont moins coûteux à produire. 7

8 Position de l'oms concernant les vaccins anticholériques oraux La lutte anticholérique doit être prioritaire dans les zones d'endémie. Étant donné qu'il existe 2 vaccins anticholériques oraux et qu'on dispose de données sur leur utilité, leur efficacité de terrain, leur faisabilité et leur acceptabilité par les populations touchées par le choléra, il convient d'associer l'utilisation de ces vaccins à d'autres mesures de prévention et de lutte là où la maladie est endémique et de l'envisager dans les zones où des flambées épidémiques risquent de se produire. La vaccination anticholérique doit être utilisée parallèlement à d'autres interventions. La vaccination constitue une mesure immédiate à court terme en attendant la mise en place d'interventions à plus long terme comme l'amélioration de l'eau et de l'assainissement. Si toutes les classes d'âge sont exposées au choléra, en cas de ressources limitées la vaccination doit cibler les enfants à haut risque âgés de 1 an (vaccin Shanchol ou morcvax) ou 2 ans (vaccin Dukoral). 8

9 Lutte contre le choléra endémique Les cibles primordiales de la vaccination anticholérique doivent être les groupes à haut risque, c'est-à-dire souvent les enfants d'âge préscolaire et scolaire, les femmes enceintes et les personnes infectées par le VIH. Les pays peuvent aussi envisager de vacciner les personnes plus âgées. La vaccination de l'ensemble de la population d'une zone d'endémie ne se justifie pas (évaluation des risques). Des campagnes périodiques de vaccination de masse constituent probablement la solution la plus pratique pour administrer les vaccins anticholériques, et on peut choisir pour cadre de ces campagnes les écoles, les établissements de santé, etc. L'intégration de la vaccination anticholérique dans les calendriers de vaccination systématique peut être une solution de remplacement ou une mesure complémentaire de la vaccination de masse, par exemple pour atteindre les jeunes enfants entre 2 campagnes. La durée prouvée de protection solide que confère le vaccin anticholérique est de 2 ans. La vaccination initiale par 2 doses doit être suivie d'une revaccination tous les 2 ans. 9

10 Lutte contre les flambées épidémiques Un traitement approprié des personnes atteintes de choléra, l'adoption de mesures pour améliorer la qualité de l'eau et l'assainissement et la mobilisation des communautés restent les piliers des mesures de lutte en cas d'épidémie. La vaccination préventive peut éviter des flambées ou la propagation des flambées en cours. Des outils d'évaluation prédictive des risques doivent être finalisés et mis à l'épreuve sur le terrain dès que possible pour contribuer à déterminer quand faire appel à la vaccination préventive. La vaccination réactive peut être une mesure de lutte supplémentaire en fonction de l'infrastructure locale, de la situation épidémiologique et de l'identification des zones à cibler. Elle devra suivre l'outil décisionnel en 3 volets établi par l'oms. La faisabilité et l'impact de la vaccination pour endiguer les flambées doivent être documentés et les résultats largement diffusés. 10

11 Surveillance Il est vivement recommandé d'instaurer une surveillance des cas de choléra microbiologiquement confirmés et d'intégrer cette activité dans les systèmes ou réseaux de surveillance existants afin de mesurer la charge de morbidité et de suivre le caractère saisonnier de la maladie et l'effet de la vaccination et d'autres interventions auprès des populations à risque. 11