MANUEL QUALITÉ Laboratoires Manuel qualité

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1 MANUEL QUALITÉ Laboratoires Manuel qualité Laboratoires Ordonnance d'analyses biomédicales Numéro: POL-L0-MQ-22 Onglet: Gestion des analyses de laboratoire Version: 5.00 Préparé par : Vérifié par : Approuvé par : Isabelle Pellerin Lucie Dupuis, François Larivière, Claude Fortin, Harold Olney, Isabelle Pellerin Martin Demers Date de création: Date d'approbation: Date de fin de version: BUT Le but de cette politique est de faire connaître les exigences des laboratoires de biologie médicale du CHUM en regard des ordonnances d analyses biomédicales. 1. CONTEXTE, DOMAINE D APPLICATION Cette politique vise tous les prescripteurs d'analyses biomédicales pour les ordonnances reçues dans les laboratoires du CHUM. 2. POLITIQUES PROCÉDURES EN LIEN AVEC CELLE-CI Procédure de conservation, archivage et destruction des documents (DOC-L0-MQ-53) Procédure de demandes verbales pour ajout d analyses (PON-G0-SI-29) Ordonnance d'analyses biomédicales (AIM-G0-CP-27)

2 3. DÉFINITIONS ET ABRÉVIATIONS Prescripteur : Personne légalement habilitée par la loi médicale du Québec à prescrire des analyses biomédicales. Ordonnance individuelle : Ordonnance collective : Directives écrites ou verbales données à un professionnel de laboratoire par un médecin ou par une personne légalement habilité à prescrire dans le but d obtenir une ou des analyses biomédicales. Directives écrites données par un médecin, un groupe de médecins ou des professionnels habilités à prescrire, ayant pour objet l obtention d analyses biomédicales pour un groupe de personnes dont les situations cliniques ont été déterminées préalablement dans cette ordonnance. 4. RESPONSABILITÉS Les chefs des départements ou leur représentant sont responsables d approuver cette politique. Les médecins et professionnels des laboratoires doivent définir les modalités d application de cette politique. Les responsables du laboratoire doivent faire connaître la politique sur l ordonnance d analyses biomédicales aux utilisateurs. Les prescripteurs sont responsables de compléter les ordonnances en respectant les exigences. Le personnel du laboratoire doit connaître et respecter les exigences par rapport au contenu de l'ordonnance. Les sages-femmes, infirmières praticienne spécialisées ou encore les pharmaciens, doivent aviser le laboratoire, par écrit, de leur autorisation à prescrire pour voir leur nom inclus à la liste des prescripteurs autorisés dans le système d'information du laboratoire. L'inscription doit être faite avant l'acheminement des échantillons au laboratoire. 5. ÉNONCÉS DE LA POLITIQUE 5.1 Prescripteurs Médecins et résidents en médecine Personnes autorisées : Sage-femme : La sage-femme a le droit de prescrire certains examens de laboratoire en relation avec le champ d expertise reconnue par la Loi sur les sages-femmes. Infirmière praticienne spécialisée : La direction des soins infirmiers, en collaboration avec le CMDP de l établissement, doit déterminer les règles de soins médicaux visant à permettre, dans les limites de sa spécialité, à l infirmière praticienne de prescrire des analyses biomédicales. Personnel autorisé : Toute personne autorisée dans le cadre d une ordonnance collective selon la Loi 90. Numéro: POL-L0-MQ-22; Version: 5.00; Fin de version: de 5

3 5.2 Contenu de l ordonnance individuelle Ordonnance écrite Une ordonnance doit contenir les informations suivantes: Nom et prénom complet du patient ; RAMQ (à défaut : numéro de dossier du CHUM ou date de naissance et sexe pour les patients hors Québec) ; Analyse(s) demandée(s) ; Nom et prénom du prescripteur inscrits lisiblement et sa signature (si médecin résident, inscrire également le nom et prénom complet du médecin patron) ; Numéro de permis d'exercice du prescripteur ; Date de l ordonnance ; Renseignements cliniques, lorsque applicables ; Adresse complète et numéro de téléphone du lieu de retour des résultats ; Si un spécimen ou un échantillon accompagne l'ordonnance, ajouter : date et heure du prélèvement et site anatomique, s'il y a lieu. Ordonnance verbale Seule l ordonnance individuelle peut être transmise verbalement par tous les médecins, membres du CMDP avec ce privilège et les personnes légalement autorisées. Le prescripteur doit fournir les mêmes informations qu en 5.2. Cette demande doit être documentée dans les systèmes d'information des laboratoires. 5.3 Validité d'une ordonnance Une ordonnance renouvelable est valide pour une période de 24 mois. 5.4 Demandes verbales d ajout d analyses Les demandes verbales pour ajout d analyses à une ordonnance existante sont acceptées et seules les prescripteurs ou leur délégué autorisé peuvent en faire la demande. Le personnel du laboratoire est responsable d aviser le demandeur en cas de non-disponibilité ou de non conformité de l échantillon et ce en respectant la procédure opérationnelle normalisée prévue. 5.5 Conservation des formulaires d ordonnance Tous les formulaires d ordonnance sont conservés selon la procédure de conservation, archivage, destruction des documents. 6. FORMULAIRES Aucun Numéro: POL-L0-MQ-22; Version: 5.00; Fin de version: de 5

4 Cette politique est rendue disponible sur le site Web des laboratoires du CHUM. 8. RÉFÉRENCES COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. Site du Collège des médecins, [en ligne]. (page consultée le 29 mai 2008). LOI SUR LES SAGES-FEMMES.Section 3.Exercice de la profession alinéa 8, Gouvernement du Québec. LOI ET RÈGLEMENTS DU QUÉBEC : Loi médicale : Règlements sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.(l.r.q., c. M-9, a 1 er al,par. d). LOI 90 : Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Office des professions du Québec. Gouvernement du Québec, ASSOCIATION CANADIENNE DE NORMALISATION: Laboratoire d analyses de biologie médicale Exigences particulières concernant la qualité et la compétence, Mississauga, Ontario, Canada. Septembre 2003, 39 p. (norme nationale du CAN/CSA Z ). APPLICATION La présente politique a été approuvée par les chefs des départements ou leur représentant et par le directeur des services multidisciplinaires du CHUM. Signatures : Numéro: POL-L0-MQ-22; Version: 5.00; Fin de version: de 5

5 HISTORIQUE DES VERSIONS 1: ( :29:58) document approuvé par Myriam Giguère 2: ( :32:17) document approuvé par Myriam Giguère 3: ( :18:55) document approuvé par Myriam Giguère 4: ( :06:34) document approuvé par Myriam Giguère ( :26:05) durée de vie du document prolongée par Isabelle Pellerin 5: ( :09:30) document approuvé par Martin Demers 1: ( :42:32) nouvelle version du document créée par Marie-Josée Hinse commentaire: ajout validité d'une ordonnance 2: ( :54:11) document corrigé par Isabelle Pellerin 3: ( :55:30) document corrigé par Isabelle Pellerin 4: ( :55:49) document corrigé par Isabelle Pellerin 5: ( :57:07) document corrigé par Marie-Josée Hinse ( :57:59) révision terminée pour Isabelle Pellerin ( :33:51) révision terminée pour Lucie Dupuis ( :49:53) révision terminée pour François Larivière 6: ( :24:29) document corrigé par Claude Fortin ( :24:35) révision terminée pour Claude Fortin ( :32:10) révision terminée pour Harold Olney 7: ( :01:07) document corrigé par Isabelle Pellerin ( :01:19) révision terminée pour Isabelle Pellerin Numéro: POL-L0-MQ-22; Version: 5.00; Fin de version: de 5