Les voyages des Français vers l étranger. En 2000 En 2002 En Séjours 15,5 M 16,3 M 21 M 7,9. Durée moyenne (en nuitées)

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1 Consultation et conseils au départ Les voyages des Français vers l étranger Consultation à adapter selon le : En 2000 En 2002 En 2004 Séjours 15,5 M 16,3 M 21 M Durée moyenne (en nuitées) Europe 63,6 % 71,1% 67,3% Afrique 19,1% 14,7% (2,10 M) 15% 7,9 Qui fait quoi? Quand (combien de temps)? Où (dans quelles conditions)? Amérique 11,3% 9,2% 7,7% MC Receveur Asie-Océanie 6% 5% 7% Mr et Mme Vacances, 65 et 62 ans, le 15 février prochain, soit dans 15 jours, partent une semaine en hôtel club sur la petite côte au Sénégal. Conseils? Vaccins? Chimioprophylaxie? Melle Soleil, 25 ans, part au Kénya en Safari, 1 semaine Elle a accouché il y a 6 mois et conserve depuis une surdité complète de l oreille droite. (L enfant reste en France) Conseils? Vaccins? Chimioprophylaxie? Mr D, 45 ans, séropositif, 302 T4, envisage un séjour au Cameroun. Il est en parfait état général. Conseils? Vaccins? Chimioprophylaxie? 1

2 Melle E, 25 ans, part six mois en routard sur «toute l Asie» (Inde, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, et peut-être..) Conseils? Vaccins? Chimioprophylaxie? Trois paragraphes à aborder avant un départ Sécurité et hygiène Vaccinations Le cas échéant : prévention du paludisme Sécurité et hygiène Sécurité : AVP Hygiène corporelle et alimentaire MST Baignades Animaux MAM Hygiène Hygiène des mains et qualité de l eau = essentiel Mais : savoir adapter conseils à la situation : eau encapsulée, et/ou comprimés de stérilisation et/ou filtres à eau. Protection solaire Attention aux morsures d animaux Éviter bains en eau douce Si lessive sur place : vêtements repassés ou passés au sèche linge Natte épaisse sous son drap de bain sur les plages Le cas échéant information ciguatéra Le mal aigu des montagnes : A partir de 3500 m, parfois dès 2500 : céphalées (96%), insomnie (70%), anorexie (38%), nausées (35%), œdèmes Ne pas monter trop vite trop haut Monter haut, mais dormir bas Le bon rythme est de 300 à 500 m de dénivelé entre deux nuits Seul traitement préventif : acétazolamide (Diamox ) : 125 à 250 mg X 2/j, à commencer 2 jours avant l arrivée en altitude et pdt 2 jours NB : La Paz : 4000 m ; Lhassa : 3600 m 2

3 Vaccinations Les cosmopolites Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche Hépatite B Rougeole, grippe et.. Tuberculosis notification rate, 2004 Source: WHO Notified TB cases (new and relapse) per population or more No report La tuberculose dans le monde BCG (1) La protection est estimée entre 65 et 80%, toutes formes de tuberculose confondues, et ce pour une durée de protection estimée à 15 ans On n a pas le droit de ne pas vacciner les enfants à risque ou tout enfant dont les parents le demandent BCG (2) enfant né dans un pays de forte endémie enfant dont au moins 1 des parents est originaire de ces pays enfant devant séjourné au moins 1 mois d affilé dans 1 de ces pays enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose enfant résidant en île de France ou en Guyane enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au BK (contexte socio-économique défavorable ) Suspension de l obligation vaccinale par le BCG chez les jeunes enfants (décret du 17 juillet 2007) Cas de Tb additionnels Effets secondaires «graves» évités BCG ciblé, CV=95 BCG ciblé, CV=50% Arrêt total de la vaccination dont 10 méningites ou miliaires 10 BCGites 260 adénites 12 BCGites 300 adénites Les vaccins du voyage fièvre jaune Hépatite A Typhoïde Méningite : Mencevax : A + C+ Y + W135 Rage Encéphalite japonaise Encéphalite à tique 3

4 Fièvre jaune (1) Risque en zone d épidémie en Afrique : 1/262 de contracter la maladie 1/1333 d en dcd Pour un séjour de 15 jours Fièvre jaune (2) Sous-déclaration massive estimation à > cas chaque année dc / an Vaccin vivant (atténué) Fièvre jaune (3) Fabriqué sur embryon de poulet Une dose est valable 10 ans Contre-indications formelles : enfant de moins de 6 mois, femme enceinte, sujet immuno-déprimé, allergie vraie à l œuf Situations problématiques : enfant entre 6 et 9 mois, sujet très âgé, immunodépression relative, traitements immunomodulateurs Hépatite A Typhoïde Rage En moyenne : 3/1000 voyageurs par mois de séjour en pays d endémicité 20/1000 chez les «routards» Steffen et Connor, Journal of Travel Medicine, 2005, 1 : Schéma vaccinal : une injection, rappel 6 mois à 5 ans plus tard : protection acquise à vie Incidence : 30/ voyageurs et par mois de séjour en Asie du sud Vaccin polysaccharidique, très bien supporté Une dose : valable 3 ans Risque particulièrement élevé en Asie, où sont enregistrés 90% des décès humains sous-déclaration massive de 1977 à 2000 : 26 cas diagnostiqués de rage humaine importée en Europe, essentiellement en France et en Grande-Bretagne sujets particulièrement à risque : jeunes enfants, spéléologues, randonnées à bicyclette schéma vaccinal : J0, J7, J28, rappels à un an, puis tous les 5 ans 4

5 Méningite Mencevax : A + C + Y + W135 Pèlerinage à La Mecque : 200 cas/ Pays de haute endémicité : 0,04/ Encéphalite japonaise Vaccin : virus entier inactivé Schéma vaccinal : SC : J0, J7, J30, rappel au bout de deux ans Encéphalite à tique (Ticovac) virus entier inactivé schéma vaccinal : IM : J0, J15à J30, 3 ème injection 9 à 12 mois après la 2 ème, puis tous les 3 ans Prévention du paludisme Mesures antivectorielles Chimioprophylaxie Traitement présomptif La prévention du paludisme et la lutte contre la maladie au cours de la grossesse se subdivisent en trois volets 1) les moustiquaires imprégnées d insecticide 2) la prise en charge de la maladie proprement dite. 3) le traitement préventif intermittent Moyens de protection contre les moustiques A L INTERIEUR moustiquaire imprégnée insecticides d ambiance climatisation 5

6 Moyens de protection contre les moustiques A L EXTÉRIEUR vêtements imprégnés répulsifs cutanés serpentins fumigènes Répulsifs De préfence produits contenant 25% d icaridine (Insect Ecran spécial tropique ou Mousticologne zones infestées), ou 50 % de DEET chez les + de 12 ans (Repel insect ou Insect Ecran adulte) MAIS chez femme enceinte, seul possible : 35% IR 3535 ((Cinq sur Cinq Tropic) Citronnelle, vitamine B1 et ultra-sons sont inefficaces Chez les 2-30 mois : uniquement : produits avec 30 % de DEET Les médicaments en prévention Sur prescription médicale Selon la zone Dans le respect des contre-indications Insister sur premier aspect : mesures anti-vectorielles Chimioprophylaxie : selon zone, patient, durée séjour : choix entre Malarone Cyclines Lariam Savarine Concernant les voyageurs Il faut savoir contre-indiquer le voyage dans certaines situations : femmes enceintes, nourrisson trop jeune pour recevoir la prophylaxie adéquate à une zone de haute résistance 6

7 Pathologie du retour (1) d après Steffen R, J Travel Med 2008; 156 Diarrhée : 20 à 60 % Paludisme (Afrique de l Ouest, pas de prohylaxie) : 3,5 % Dengue et grippe : 1 % Morsure animale et tuberculose infectieuse : 0,5 % Paludisme (Afrique tropicale) : 0,2 % Hépatite A : 3/ Typhoïde : (ASE, Afrique) : 2/ Encéphalite verno estivale (Autriche rurale) : 1/ Hépatite B : 5/ Infection VIH : 2/ Accident mortel : 1/ Encéphalite japonaise : 1/ Méningoccie : <1/ Pathologie du retour (2) Fièvre Troubles digestifs Pathologie cutanée hyperéosinophilies FIEVRE dans le mois suivant un retour = PALUDISME A PRIORI Quelques chiffres : 300 millions de cas par an ds le monde 2,7 millions de dc/an En France : 6400 cas en 2003 (pour 3,45 millions de voyages vers les zones d endémie) une centaine de cas graves près de 3/4 des cas chez des sujets résidant en France d origine africaine Critères de gravité paludisme OMS 2000 (1) : Prostration (en règle, extrême faiblesse) Troubles de la conscience (score de Glasgow modifié * < 10) Détresse respiratoire (dyspnée d acidose) Convulsions répétées Etat de choc (pression artérielle systolique < 80 mmhg en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire) Œdème pulmonaire (radiologique) Saignement anormal Critères de gravité paludisme OMS 2000 (2) : Ictère (clinique ou bilirubine>50 mol/l Hémoglobinurie (urines rouges foncé ou noires, hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette, absence d hématurie microscopique) Anémie profonde ( Hb < ou = 5g/dL) Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Acidose (ph < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/l) Hyperlactatémie (lactates > 5 mmol/l) Hyperparasitémie (parasitémie > ou = 4% chez le non-immun) Insuffisance rénale (créatininémie > 265 mol/l) 7

8 Actualité thérapeutique en curatif : Selon sujet, espèce plasmodiale et gravité : Nivaquine Malarone Riamet ( = Coartem) : (artémether-luméfantrine) : H0 : 4cp ; H8 : 4 cp ; puis 4 cp ttes les 12 heures les 2 jours suivants ; soit 24 cp au total Halfan (pédiatrie) Lariam Quinine (+ ou cycline) Autres causes de fièvre au retour Dengue Hépatite A Salmonelloses, shigelloses Fièvre de safari Amibiase hépatique Primoinfection VIH Tuberculose.. en Gironde : Le RTG Médecins hospitaliers Médecins libéraux DO DDASS CLAT Caisses Médecins du travail Service de promotion de la santé auprès des élèves (inspection académique) Réseau Tuberculose Gironde Service médical du rectorat Partenariat informel Partenariat formalisé Cliniciens hospitaliers CHU Université V Segalen BDX2 ISPED - bactériologie recherche Laboratoire de bactériologie du CHU Laboratoires privés Laboratoires d ana-path GECSA Médecins référents des structures collectives à risque : CHRS, CAU... diarrhée fébrile ou afébrile? amibes non pathogènes ou pathogènes giardiase entéroviroses salmonelloses, shigelloses Dermatologie hyperéosinophilie Bilharziose Filarioses Anguillulose 8

9 Chikungunya, grippe aviaire, et Conclusion Un voyageur averti en vaut deux!!! Bon voyage 9