Item n 214 : Principales intoxications aiguës

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1 Examen clinique Item n 214 : Principales intoxications aiguës Le faut toujours penser au risque de poly-intoxication Interrogatoire Interrogatoire du patient ou des témoins Toxique responsable, dose ingérer > à la dose toxique Circonstance : Tentative de suicide (à éliminer lors de la PEC) Intoxication accidentelle Intoxication professionnelle Toxicomanie Erreur thérapeutique, surdosage médicamenteux Clinique Dépend de lʼintoxication Constante : TA, FC, Sat et T Recherche de signes de gravité : Neurologique : conscience (score de Glasgow), signe de focalisation, examen des pupilles Respiratoire : détresse respiratoire Cardiaque : signes de choc Recherche de complications ECG et glycémie capillaire Complications communes à tous trouble de la conscience et coma Pneumopathie dʼinhalation Hypothermie Rhabdomyolyse et ses complications : IRA, hyperkaliémie

2 Examens complémentaires A viser diagnostique Analyse toxicologique : dosage de toxique sanguin et urinaire Dosage médicamenteux si possible : digoxinémie, benzo, paracétamolémie,... Bilan de gravité et recherche de complications Examens biologiques : NFS, VS et CRP Bilan rénal : ionogramme sanguin, calcémie, urée et créat BHC Glycémie capillaire puis veineuse Bilan de coagulation GDS et lactate CPK Carboxyhémoglobine (le tabac HbCO) ECG RP : recherche dʼune pneumopathie dʼinhalation ± EEG Prise en charge thérapeutique Arrêt du toxique Hospitalisation, parfois en urgence dans une unité de soins intensifs Mise en condition : Repos VVP Monitoring cardio-tensionnel et scope ECG Libération des VAS IOT en cas de troubles de la conscience pour prévenir la pneumopathie dʼinhalation Sondage urinaire pour quantifier la diurèse Traitement étiologique si possible : uniquement en cas dʼintoxication grave (symptomatique) ± décontamination digestive (lavage gastrique + charbon activé) uniquement en cas dʼintoxication < 1 h et avec une IOT en cas de troubles de la conscience. CI en cas dʼingestion de caustique Traitement symptomatique en priorité, assurer les fonctions vitales : En cas de choc : remplissage, amine vasopressive, inotrope + Oxygénothérapie Bonne hydratation IV, correction des troubles hydro-éléctrolytique Bicarbonate de sodium IV en urgence en cas dʼélargissement du QRS ± appel du centre anti-poison Surveillance Prévention des risques de récidives (PEC psy si TS) Coma dʼorigine indéterminé Injection de glucose, flumazénil et naloxone

3 Étiologie Toxique Clinique Traitement CO : gaz inerte Opiacés : morphine, héroïne, Paracétamol (dose toxique : 8 g) Lithium Benzodiazépine (Lorazepam) Barbiturique (phénobarbital) Neuroleptique Antidépresseur tricyclique (Laroxyl ) Antidépresseur IRS (Fluoxétine) Physiopathologie : affinité pour lʼhb > O2 Contexte : chauffage à combustion, taf en siderurgie Clinique : Atteinte collective Aiguë : teint cochenille, céphalées, vertiges, troubles digestifs, troubles neuro varié voir coma Après un intervalle libre : troubles neuro varié de la carboxyhémoglobine > 10% Complications : trouble cardiaque (TDR, IDM) et pulmonaire Différentiel en cas de coma : HSA et hypoglycémie Coma calme hypotonique avec myosis Hypoventilation et hypotension Nécrose hépatique, hépatite aiguë cytolytique Les signes sont retardé : signes digestifs et neuro, cytolyse hépatique, insuffisance hépato-cellulaire, hepatite fulminante Troubles neurologique : désorientation, somnolence, tremblements, convulsions, hypertonie Psychotrope Coma calme hypotonique, hyporeflexique Dépression respiratoire Hypothermie Syndrome malin des neuroleptique : hyperthermie, dysautonomie, tachycardie, trouble de la conscience, hypertonie, CPK et hyperleucocytose Antidépresseur Syndrome anticholinergique : hyperthermie, mydriase (glaucome), tachycardie, RAU, délire, hallucination, crise convulsive Encéphalopathie : syndrome confusionnel, hypertonie, hyporeflexivité, voir coma profond avec des myoclonies Trouble cardiaque (effet stabilisant de membrane) : bradycardie, TDR et de la conduction (bloc intraventriculaire, différent dʼun bloc de branche) Syndrome sérotoninergique : hyperthermie, dysautonomie, tachycardie, trouble de la conscience voir coma, délire, hallucinations, hypertonie, ROT vifs Urgence (SAMU) O2 à forte dose Dosage du CO dans lʼair (confirme le diagnostique) Traiter lʼentourage Naloxone N-Acétylcystéine Vit K si troubles de la coag Greffe si grave ± hémodialyse Flumazénil Agoniste de la dopamine Bicarbonate de sodium en cas de signes cardiaque Sédatif : benzodiazépine Flumazénil CI : risque de convulsion sinon

4 Digitalique β-bloquant Cardiotrope Clinique : Bradycardie, TDR et de la conduction (BAV 3) Troubles digestif : nausée, vomissements Troubles neuro : troubles de la conscience, dyschromatopsie Hyperkaliémie (gluconate de Ca CI dans ce cadre) Dosage des digitalique : digoxinémie Effet stabilisant de membrane : TDR et de la conduction (bloc intra-ventriculaire, différent dʼun bloc de branche) Hypotension, Bradycardie Immunothérapie par anticorps Fab anti-digoxine Correction des TDR et de la conduction Isoprénaline Glucagon Inhibiteur calcique Anti-arythmique de classe I (lidocaïne, flecaïne) Amiodarone Effet stabilisant de membrane : bradycardie, TDR et de la conduction (bloc intra-ventriculaire, différent dʼun bloc de branche) Collapsus Effet stabilisant de membrane : TDR et de la conduction (bloc intra-ventriculaire, différent dʼun bloc de branche) Hypotension, choc cardiogénique Allongement du QT Glucose et insuline Bicarbonate de sodium ± CEE

5 Admission du patient Étape I Évaluation du risque immédiat Arrêt cardiorespiratoire Détresse respiratoire aiguë Collapsus cardiovasculaire Coma-convulsions Mesures de sauvegarde Étape II Évaluation du risque toxique Admission en réanimation Étape II.1 Évaluation de la gravité toxicologique Type toxique Dose supposée ingérée Terrain Aide centre anti-poison Risque potentiel modéré Risque potentiel élevé Examen clinique Confirmation biologique Gravité clinique biologique modérée ou nulle Étape II.2 Évaluation de la gravité clinique Gravité clinique biologique élevée Réanimation spécialisée Étape II.3 Évaluation de la période à risque (délai, survie, terrain) Nécessité traitement spécifique Réanimation polyvalente Courte/ terminée prolongée/actuelle Surveillance réanimation Étape III Évalutation du risque à long terme Étape III.1 Évaluation du risque de manifestations toxiques retardées Mise en place d une surveillance médicale Étape III.2 Évaluation du risque de récidives Intoxication volontaire Évaluation psychiatrique et mise en place du suivi psychiatrique adapté si nécessaire Intoxication accidentelle Rappel des mesures préventives Enquête et suivi social si nécessaire Intoxication professionnelle Rappel des mesures préventives Contacter le médecin du travail Sortie FIGURE 1 Prise en charge d un patient intoxiqué.