Monoxyde de carbone. Intoxications domestiques Epidémiologie et prévention

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1 Monoxyde de carbone Intoxications domestiques Epidémiologie et prévention

2 Intoxications aiguës au monoxyde de carbone 100 décès annuels Première cause de mort toxique en France Au moins 6000 hospitalisations annuelles Essentiellement en milieu domestique Une intoxication évitable Accessible à la prévention

3 Monoxyde de carbone (CO) Physico-chimie et formation Mécanismes d action et toxicocinétique Analyse toxicologique Clinique et diagnostic Traitement Épidémiologie et prévention

5 Physico-chimie et formation Monoxyde de carbone = «oxyde de carbone» = CO Combustion d un composé carboné C + O 2 (concentration ~ 21%) CO 2 C + O 2 (concentration < 21%) CO Gaz incolore, inodore, sans saveur, non irritant indétectable par les sens humains Masse = 28 ; d (air=1) = 0,968 Inflammable!

6 Sources Circonstances accidentelles incendie intoxication domestique - appareil de production de calories : chaudière gaz murale, chauffe-eau, chauffage mobile, poêle à charbon, moteur thermique, cuisinière... - raccordement défaillant, conduit de fumée obstrué, fissuré... - défaut d entretien, de ventilation, d aération, d installation... - conditions météorologiques intoxication professionnelle moteurs thermiques (tronçonneuse, scie, groupe électrogène, pompe ) volontaire : véhicule, moteur thermique... Endogène métabolisme hème (HbCO ~ 1 %)

8 Mécanisme d action (1) Fixation sur protéines héminiques : hémoglobine, myoglobine, cytochrome a 3 Hémoglobine HbO 2 + CO HbCO +O 2 Affinité du CO pour l hémoglobine 250 fois supérieure à celle de O 2 Effet de l oxygénothérapie CO O 2

9 Mécanisme d action (2) : intravasculaire Blocage transport O 2 hypoxie de type anémique Au niveau périphérique moins d O 2 transporté moins d O 2 délivré

10 Mécanisme d action (3) : cellulaire / tissulaire Myoglobine (-> MbCO) rôle : diffusion facilitée d O 2, réserve d'o 2 affinité faible, dissociation lente défaut d'oxygénation muscles et myocarde consommation O 2, débit cardiaque Fixation sur système enzymatique cytochrome a3 rôle : respiration mitochondriale affinité très faible, dissociation lente production énergétique cellulaire dépolarisation du neurone

11 Mécanisme d action (4) : organes cibles = les organes gros consommateurs d O 2, sensibles à l hypoxie Système nerveux central Myocarde et muscles squelettiques Fœtus passage du placenta fixation du CO sur Hémoglobine Fœtale cinétiques décalées entre HbCO maternelle et HbCO fœtale pas de corrélation «état de la mère» - «état du fœtus» gravité particulière de l'intoxication premier trimestre : effets tératogènes deuxième et troisième trimestres : effets fœtotoxiques

12 Toxicocinétique Absorption par voie respiratoire concentration dans l'air inhalé dépend de la durée de l'exposition et de la ventilation alvéolaire Distribution 80% HbCO 15% MbCO Elimination dans l'air expiré demi-vie de l'hbco de 4-5 h en air ambiant 90 min en O 2 normobare 20 min en O 2 pur hyperbare

14 Analyse toxicologique (1) Dans l air ambiant Méthodes chimiques basées sur des réactions d oxydation Méthodes des tubes détecteurs (réaction colorimétrique) Spectrométrie d absorption par infrarouge Méthode électrochimique (détecteurs domestiques) Dans l air expiré (validation en cours) évite prélèvement sanguin problème de dilution de l air alvéolaire spectrométrie absorption par infrarouge

15 Analyse toxicologique (2) Dans le sang Dosage de la carboxyhémoglobinémie exprimé en % de l Hb Prélèvement sanguin CO-Oxymètre de pouls digital mesure le taux de CO (longueur onde) non invasif utilisable en screening pré hospitalier mesure en continu validité pour faibles taux HbCO?

16 Analyse toxicologique (3) Marqueur de l exposition mais faux positifs (fumeurs) faux négatifs (cinétique, oxygénothérapie) pas relié à la toxicité (que secteur sanguin) ni à la gravité ni à l évolution Valeurs de référence Non fumeur 3% Fumeur 6%

18 Signes cliniques Signes d intoxications «bénignes» céphalées, vertiges nausées, vomissements asthénie musculaire, lipothymie, perte de connaissance brève Autres signes anomalies à l électrocardiogramme, angor (et plus rarement maintenant : collapsus, œdème aigu du poumon ) agitation, angoisse, syndrome confusionnel... amylases, transaminases, créatine-kinase... Intoxications graves voire mortelles Coma, infarctus du myocarde Séquelles syndrome post intervallaire (troubles de la marche, de la mémoire, troubles démentiels liés à des lésions cérébrales)

19 Diagnostic Des signes cliniques non spécifiques dont le regroupement doit attirer l attention Un contexte/des circonstances (temps/lieu/personnes) des symptômes au même moment (à l occasion des mêmes circonstances) au même endroit (appareils producteurs ) partagés par plusieurs personnes Des moyens de mesure (domicile, préhospitalier, hospitalier) détection air ambiant détection air expiré (conversion en HbCO) détermination de la carboxyhémoglobinémie

21 Traitement (1) Oxygénothérapie : véritable antidote de l intoxication vitesse de dissociation HbCO Hb + CO Demi-vie : spontanée (air ambiant) ~ 4-5 h (7 à 9h chez le fœtus) O 2 pur (masque oxygène) ~ 90 min. (3 à 4h chez le fœtus) O 2 pur hyperbare (caisson) ~ 20 min. vitesse de dissociation CO - «hèmes» du compartiment cellulaire rétablit l utilisation d O 2 par chaîne respiratoire

22 Traitement (2) Eviction atmosphère contaminée ( CO, O 2 ) Oxygénothérapie sur place et traitement symptomatique Indications oxygénothérapie - normobare (ONB) à forte concentration (masque, tente) à la prise en charge systématique durant 6 heures jusqu à disparition des symptômes - hyperbare (OHB) (2-3 ATA en caisson) perte de connaissance, coma, grossesse persistance des symptômes sous ONB, notamment cardiovasculaires

24 Epidémiologie et prévention (1) Connaissance parcellaire de l ampleur du phénomène dans les années 90 Action Plan National Santé Environnement Réduire de 30% la mortalité par intoxication au monoxyde de carbone Mise en place d un réseau de surveillance et d alerte des intoxications oxycarbonées Depuis 15 ans en Rhône-Alpes Depuis début 2005 sur tout le territoire Renseignement d une base nationale de données

25 Epidémiologie et prévention (2) Objectifs du dispositif Alerter sur les cas d intoxication pour prévenir la récidive enquêter sur lieux de l intoxication prescrire des travaux si nécessaire Dépister les situations à risque Décrire la répartition des intoxications estimer importance problème de santé publique mieux définir stratégies de prévention Suivre l émergence de nouveaux phénomènes Évaluer les interventions correctrices (travaux, récidives) l efficacité générale de la politique de prévention (incidence, mortalité)

26 Epidémiologie et prévention (3) Organisation du réseau de surveillance en Rhône-Alpes Déclaration cas avéré ou soupçonné intoxication CO Médecins Services de Secours ARS-DT SCHS Réception déclaration Enquête environnementale Enquête médicale CTV Grenoble Renseignement dossier déclaratif base nationale Et aussi : Animation dispositif Aide prise en charge

27 Bilan 2008 en Rhône-Alpes 98 foyers d intoxication domestique Répartition saisonnière octobre-mars (80%) 37% maison individuelle 48% propriétaires occupants 8 affaires dans des établissements recevant du public commerces établissements scolaire ou de loisirs

28 Appareils en cause Appareil en cause Nombre (n=79)* % chaudière cuisinière 9 11 groupe électrogène 6 8 chauffage mobile appoint 6 8 poêle/radiateur 6 8 cheminée 5 6 chauffe-eau 4 5 brasero/barbecue 3 4 voiture 1 1 autre (narguilé, tondeuse gazon, centrale chauffage ) * 75 foyers + 4 avec 2 sources =

29 Combustible Combustible des 79 appareils en cause Combustible Nombre % gaz réseau bois fioul pétrole 5 6 gaz bouteilles 5 6 essence 4 5 charbon 3 4 autre 1 1 inconnu 8 10

30 Causes associées et suites Défaut de l appareil = 12% Défaut d aération = 44% Participation météo = 7% Au moins un facteur favorisant = 49% 47% 1 facteur 45% 2 facteurs 8% 3 facteurs Interruption du combustible = 35% Prescription de travaux = 43%

31 Personnes intoxiquées 225 personnes intoxiquées 128 femmes dont 5 enceintes de 1 à 96 ans (âge médian 38 ans) 93% pris en charge à l hôpital 35% gardés en hospitalisation 65% patients sous oxygénothérapie normobare 32% séances d oxygénothérapie hyperbare 1 foyer de récidive (2 cas) intoxication précédente en 2007

32 Gravité clinique Stade gravité Nombre de cas (n=225) % 0 (sans signe) (céphalées) (asthénie, vertiges, nausées) (perte connaissance) (coma, IDM*) (décès) 3 1 Indéterminable * Infarctus du myocarde

33 Prévention Campagnes annuelles de prévention Messages radio début et pendant période de chauffe Diffusion de plaquettes informations dans lieux publics Prévention primaire Faire entretenir et vérifier les appareils de chauffage avant l hiver Faire entretenir et vérifier les conduits de fumée Aérer le logement tous les jours pendant au moins 10 minutes Ne pas obstruer les entrées et sorties d air Ne pas faire fonctionner les chauffages d appoint en continu Respecter les consignes d utilisation des appareils de combustion Ne pas utiliser pour se chauffer des appareils non destinés à cet usage Ne pas placer les groupes électrogènes dans un lieu fermé

34 Que penser des détecteurs de CO? Il en existe un certain nombre sur le marché Aucun n a passé les procédures d évaluation avec succès Attention à la fausse sécurité

35 Que faire en cas de suspicion d intoxication? Aérer immédiatement les locaux Arrêter si possible les appareils à combustion Évacuer au plus vite les locaux et bâtiments Appeler les secours Ne pas réintégrer les lieux avant d avoir reçu l avis d un professionnel Pour tout complément d information Centre Antipoison de Lyon : (7j/7, 24h/24)