Prise en charge du patient diabétique en péri-opératoire. Validation par le COMEDIMS en novembre 2016 Application au 01/01/2017

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1 Prise en charge du patient diabétique en péri-opératoire Validation par le COMEDIMS en novembre 2016 Application au 01/01/2017

2 Généralités (DT1 et DT2) - 2 types de patients diabétiques Type de diabète Diabète de type 1 (DT1) Diabète de type 2 (DT2) Mécanisme Traitement Complications Remarques Maladie auto-immune conduisant à une insulinopénie majeure L apport d insuline exogène est vital et ne peut être arrêté Risque VITAL si arrêt de l insuline basale (acidocétose) Chirurgie pancréatique : le patient se comporte comme un DT1 si pancréatectomie Insulinorésistance puis insulinopénie relative Régime puis antidiabétiques oraux (ADO) puis insuline à la phase tardive Accumulation des ADO si insuffisance rénale Vérification de la fonction rénale avant reprise des ADO - Le dosage d hémoglobine glyquée (HbA1c) permet de connaître le contrôle glycémique des 3 mois précédents. Si dosage non fait en pré opératoire, le faire à l arrivée et pour tout patient hyperglycémique non connu diabétique - Objectifs glycémiques en péri opératoire : 5 à 10 mmol/l - Indication à une perfusion de soluté glucosé chez un patient diabétique si :. jeûne et insuline lente injectée la veille au soir ou pompe à insuline en cours : G10% 40 ml/h à partir de 6-7h. jeûne prolongé = apports glucosés nécessaires quotidiennement (100 à 150 g de glucose : G10% 40 ml/h par exemple). Insulinothérapie IVSE au bloc opératoire (Cf fiche Protocole d insulinothérapie IVSE) - En péri opératoire, utilisation de 2 types d insulines dans les Hôpitaux Universitaires Paris Sud :. un analogue ultra rapide : HUMALOG (lispro). une insuline lente : LANTUS (glargine)

3 Règles de jeûne : - repas du soir normal - donner le traitement habituel : ADO (sauf metformine) mais aussi insulines aux mêmes posologies - dernier repas solide à H-6 et liquides clairs autorisés jusqu à H-2 de la chirurgie - Mettre une VVP et perfuser avec soluté glucosé (G10%) le matin à partir de 6-7h si et seulement si le patient a eu une insuline lente la veille au soir ou qu il a une pompe à insuline (descend au bloc avec) Période pré opératoire : Prise en charge pré opératoire (DT1 et DT2) - faire une glycémie capillaire avant le repas du soir, au coucher et à 6h et appliquer selon le protocole suivant : Modalités d arrêt des traitements antidiabétiques oraux : ATTENTION : - un patient DT1doit avoir son insuline lente quelle que soit sa glycémie PAS DE CARENCE ACCEPTABLE - si hypoglycémie : Cf fiche CAT devant une hypoglycémie à l hôpital - si hyperglycémie : Cf fiche CAT devant une hyperglycémie à l hôpital

4 CAT devant une hypoglycémie à l hôpital Glycémie < 3,3 mmol/l (0,6 g/l) C O N T R O L E G L Y C E M I E / 15 min Patient conscient glycémie < 3,3 mmol/l (0,6 g/l) Administration orale de sucre: - 3 morceaux de sucre - ou 20 cl de jus de fruit Glycémie > 3,3 mmol/l (0,6 g/l) Contrôle glycémie à 1 heure 2,2 < glycémie < 3,3 mmol/l Administration IV de glucose : 1 ampoule de G30% IVD Patient inconscient Contrôle de la glycémie à 15 min glycémie < 2,2 mmol/l (0,4 g/l) Administration IV de glucose : 2 ampoules de G30% IVD Glycémie < 3,3 mmol/l (0,6 g/l) Reprendre l arbre décisionnel et prévenir le médecin

5 CAT devant une hyperglycémie à l hôpital Glycémie 16,5 mmol/l (3 g/l) en pré prandial Recherche cétose Cétonurie = 0 Cétonémie < 0,5 mmol/l Cétonurie à 1 croix 0,5 cétonémie 1,5 Cétonurie 2 croix Cétonémie > 1,5 mmol/l Faire 6 UI SC d analogue ultra rapide Faire 6 UI SC d analogue ultra rapide Surveillance glycémie à H4 Contrôle glycémie et recherche cétose à H4 Transfert en USI pour insulinothérapie IVSE

6 Protocole d insulinothérapie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lycémie Initiation insuline IVSE Bolus IVD Débit IVSE Fréquencee des glycémies Adaptation du débit insuline IVSE G 30% 2,2 3, ,5 mmol/l UI 4 UI 6 UI UI/h pour les DT1 2 UI/h 3 UI/h 15 min 30 min 1h 1h 2h 1h 1h 1h Arrêt Arrêt Reprise à 1/2 débit quand glyc > 5,5 mmol/l chez DT1 glyc > 10 mmol/l chez DT2 2 amp (6g) Prévenir med 1 amp (3g)!"#$%&'()*+%,&-$."/,0)*1*!"#$$%&"'()*+,&'-.,"/$01)2)3(+"4"56"7"$+*/('8+$"/'$"9+2"'//.$&2" :(;8.202"<=">5??:@AB"+&"/.;$2;)1$+"(+"/$.&.8.(+"<=CD"!"DDE"7"$+/$+,9$+"2;$1+)((',8+":(F80*)G;+"6.$')$+" #H+,-.,"7"/'2"9I),&$.9;8-.,"9I),2;(),+"<=CD"2)"JK?L"9',2"(+2"3'),2" 9+"9)'(F2+"+&"'//+(+$"(+"*09+8),"/.;$"'9'/&+$"(+2"/$+28$)/-.,2" - 1 UI/h - 1 UI/h idem +1 UI/h +2 UI/h 0 4 UI/h Prévenir médecin Bolus 6 UI Prévenir médecin 234%&,%",+354%/6%45%574'+57,%-./0%8%9:-;<%!""#$%&'%(")$)*)+,%-./0%1%!"#$%&'()*+,(",-*$'"./'$$'"./'"0,%)"$*"1$234&%'"!"5'$*%0"6*-"%(0/$%('"78",/"6,&6'"9"%(0/$%('"!"7,-+'":/"6*+'()"

7 Passage insuline IVSE / insuline SC Indications : - Dès que les glycémies sont stabilisées et 10 mmol/l - Reprise d une alimentation orale (mais non une condition) - Relais à l arrêt de l insuline IVSE si posologie 3UI/h Contre-indications : - Posologie d insuline IVSE 0,5 UI/h (sauf DT1) - Posologie d insuline IVSE > 3 UI/h - Besoins en insuline non stabilisés Calcul de dose : - Posologie habituelle si insuline IVSE < 24h ou - 1/2 dose IVSE des dernières 24h si insuline IVSE > 24h ou - 0,3 UI/kg si posologie non connue ou initiation insuline lente Modalités : - Pas de délai entre l arrêt de l insuline IVSE et l injection de l insuline lente : la Lantus est faite en SSPI - L injection de Lantus SC est prescrite de préférence à 20h le soir - Sinon, faire une injection complémentaire selon le schéma suivant : Arrêt insuline IVSE entre 0h et 6h de 6 à 14h entre 14h et 16h entre 16h et 0h Dose LANTUS 3/4 dose 1/2 dose 1/4 dose dose de 20h Dose LANTUS suivante à 20h le soir même à 20h le jour suivant PAS D INSULINE IVSE EN SALLE D HOSPITALISATION

8 Protocole d insulinothérapie SC type Basal Bolus 1. BASAL = INSULINE LENTE - LANTUS : 0,3 UI/kg/j SC à 20h (ou dose habituelle ou 1/2 dose IV des dernières 24h) - Adaptation de la posologie à la glycémie du matin suivant à jeun selon le protocole suivant : 5 10 mmol/l - 2 UI idem + 2 UI 2. BOLUS POUR LE REPAS - HUMALOG SC avant chaque repas oral et quelle que soit la glycémie : 0,1 UI/kg SC - Faire la 1/2 de la posologie prévue si apports caloriques insuffisants - Ne pas faire si alimentation entérale ou parentérale continue 3. BOLUS CORRECTEUR - HUMALOG SC à adapter selon glycémie (à additionner au bolus du repas à 8h, 12h, 20h) - Glycémie pré prandiale à 8h, 12h, 20h et à 16h, 0h, 4h si déséquilibre important 3, ,5 mmol/l 1 amp G30% IV ou 15g sucre PO UI en SC PRESCRIPTIONS Dr... date... heure... Exemple - LANTUS :... UI SC à 20h (30 UI maximum à l initiation) et arrêt insuline IVSE - HUMALOG SC : Bolus pour le repas si alimentation PO :...UI SC à 8h, 12, 20h Bolus correcteur selon glycémie Glycémie/4h (initiation protocole SC ou déséquilibre) ou Glycémie/8h

9 Modalités de reprise des traitements en relais de l insuline Alimentation orale suffisante non oui Glycémie < 12 mmol/l depuis plus de 24h oui non Continuer et adapter le schéma Basal Bolus Continuer et adapter le schéma Basal Bolus Clairance créatinine > 60 ml/min 30 < Cl créat < 60 ml/min < 30 ml/min Reprise de tous les ADO Reprise des ADO sauf metformine Pas de reprise des ADO Continuer et adapter le schéma Basal Bolus Arrêter Basal Bolus quand Lantus <16 UI/j Retour domicile avec CRH au MT Si schéma Basal Bolus Continuer Basal Bolus quand Lantus 16 UI/j Appel équipe endocrinologie : - Bicêtre : Paul Brousse : Béclère :