La sclérose en plaques Semaine médicale de Lorraine 16 novembre 2016

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Agnès Croteau
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1 La sclérose en plaques Semaine médicale de Lorraine 16 novembre 2016 Guillaume Mathey Service de neurologie, CHRU de Nancy

2 Épidémiologie, histoire naturelle

3 Prévalence : 100 cas / habitants Source : mutualité sociale agricole, 2003 Source : caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés, 2004 Source : régime social des indépendants, 2013 Vukusic et al, JNNP 2007 Fromont et al, Brain 2010 Ha-Vinh et al, MSJ 2016 Orton et al, Neurology 2011

4 Augmentation du nombre de cas Västerbotten, Suède Prévalence ( ) Svenningsson et al, acta neurol Scand 2015

5 Ratio d incidence femmes/hommes Plus de femmes, début plus jeune Alonso et Hernàn, Neurol 2008 Âge aux premiers symptômes : de plus en plus jeune (36 vs 34 ans en 20 ans) Svenningsson et al, acta neurol Scand 2015

6 18,0% Age d'incidence des patients 16,0% 15,9% 15,2% 15,6% 14,0% 12,0% 12,8% 12,2% 10,3% 10,0% 8,0% 6,0% 5,7% 6,8% 4,0% 2,0% 0,0% 0,0% 0,7% manquant [0;15[ ans [15-20[ ans[20-25[ ans[25-30[ ans[30-35[ ans[35-40[ ans[40-45[ ans[45-50[ ans[50-55[ ans[55-60[ ans 60 ans ou + 2,8% 2,0% Données du ReLSEP, 2014

7 Données issues de 13 cohortes françaises en 2004 Le livre blanc de la SEP, États Généraux de 2006

8 85% 15% SEP à début rémittent (à terme : 60-90% secondaires progressifs) SEP à début progressif (primaire progressive) +/- poussées Début rémittent : âge moyen 30 ans, 3 femmes/1 homme Début progressif : âge moyen 40 ans, 1 homme/1 femme

9 La canne (EDSS 6) A terme : >90% des patients Données du RelSEP, M Debouverie, présentation ALSACEP-LORSEP oct 2014

10 30 ans Début RR Début PP 40 ans 45 ans EDSS 4 42 ans EDSS 6 EDSS 7 Voie finale commune

11 Les formes «bénignes» EDSS 3 à 10 ans d évolution : 20% Mais seulement 10% à 20 ans

12 Différencier poussées et «pseudo poussées» de sclérose en plaques

19 Symptômes neurologiques nouveaux Ou aggravations d anciens symptômes Durant >24 heures Aggravation sur plusieurs jours, récupération en plusieurs jours/semaines Séparé du début de la poussée précédente de plus de 30 jours En l absence de fièvre/infection

28 Douleur rétro orbitaire monoculaire/céphalée Majorée à la mobilisation du globe Signes de Marcus Gunn +/- BAV, scotome, flou visuel, gêne visuelle, monoculaire

37 ?

38 Fréquence des poussées : bras placebo des essais thérapeutiques entre 1980 et 2008 : [ ] / an Kalincik, Neuroepidemiology 2015 Séquelles : après 6 mois, 40% des poussées augmentent le handicap irréversible Lublin et al, Neurology 2003

39 Que faire en cas de suspicion de poussée? 1. «Avez-vous déjà ressenti cela?» 2. BU et température 3. Pas d urgence : attente quelques jours possibles, puis 1) Ophtalmo si suspicion de névrite optique 2) Neurologue habituel/d astreinte/hôpital de jour de neurologie sinon

40 Traitement de la poussée Méthylprednisolone 1g / jours pendant 3 à 5 jours Possible à domicile par prestataire de santé + IDE Souvent initié en milieu hospitalier (première poussée : obligatoire) Intraveineux +++ Décidé par le neurologue Corticoïdes per os : INUTILE But : accélérer la récupération de la poussée (pas d impact sur le risque de séquelle et le risque de poussée suivantes)

41 Méthylprednisolone Placebo Prednisone ONTT, Beck et al. NewEnglJMed 1992

42 Les traitements

43 Le but des traitements de fond Diminuer le nombre de poussées Ralentir la progression du handicap

44 Phase rémittente Transition vers SP EDSS

45 Phase rémittente Transition vers SP EDSS 2 ième ligne ELSEP Immunosuppresseurs non spécifiques (CELLCEPT PO, ENDOXAN IV) 1 ière ligne Interférons beta : BETAFERON REBIF AVONEX EXTAVIA COPAXONE

46 Phase rémittente Transition vers SP EDSS 2 ième ligne TYSABRI GILENYA ELSEP (LEMTRADA) Anti CD20 Immunosuppresseurs non spécifiques (CELLCEPT PO, ENDOXAN IV) Anti CD20 1 ière ligne Interférons beta : BETAFERON REBIF AVONEX EXTAVIA COPAXONE Les nouvelles formes orales : AUBAGIO TECFIDERA

GILENYA Fingolimod 1 gélule par jour Effets indésirables : bradycardie +/- hypotension au début, favorise les varicelles/zona, œdème maculaire Après 2

47 GILENYA Fingolimod 1 gélule par jour Effets indésirables : bradycardie +/- hypotension au début, favorise les varicelles/zona, œdème maculaire Après 2 ans, par rapport au placebo : Diminue les poussées de 48 à 54% Diminue le risque de progression de 37% (non significatif dans une phase III sur les 2)

ans, par rapport au placebo : Diminue les poussées de 44 à 53% Diminue

48 TECFIDERA Diméthylfumarate 1 gélule matin et soir pendant les repas Effets indésirables : bouffées vasomotrices, diarrhée, nausées Après 2 ans, par rapport au placebo : Diminue les poussées de 44 à 53% Diminue le risque de progression de 38% (non significatif dans une phase III sur les 2)

cytolyse hépatique Après 2 ans, par rapport au placebo :

49 AUBAGIO Tériflunomide 1 comprimé par jour Effets indésirables : diarrhée, nausées, chute de cheveux, cytolyse hépatique Après 2 ans, par rapport au placebo : Diminue les poussées de 31% Diminue le risque de progression de 30%

4 patients / 1000 (sérologie JC positive) Après 2 ans, par rapport au

50 TYSABRI Natalizumab 1 perfusion à l hôpital toutes les 4 semaines Effets indésirables : risque allergique <1%, Risque de LEMP (virus JC) chez 3.4 patients / 1000 (sérologie JC positive) Après 2 ans, par rapport au placebo : Diminue les poussées de 59% Diminue le risque de progression de 42%

51 OCREVUS Ocrelizumab 1 cycle d 1 ou 2 perfusions à l hôpital tous les 6 mois Effets indésirables : risque allergique <1%, risque infectieux à estimer Formes rémittentes actives : Après 2 ans, diminution des poussées de 46-47% par rapport à l interféron beta

52 SP tardive EDSS PP EDSS

53 SP tardive EDSS Bientôt : les anti CD20, les «-mod» si forme progressive active PP EDSS

54 OCREVUS Ocrelizumab Formes primaires progressives :

55 Homme de 51 ans, première poussée en 1992 Secondaire progressif depuis 2011 (réduction progressive >1 an du périmètre de marche) IRM encéphalique septembre 2016 :

56 Homme de 51 ans, première poussée en 1992 Secondaire progressif depuis 2011 (réduction progressive >1 an du périmètre de marche) IRM encéphalique septembre 2016 :

57 Homme de 51 ans, première poussée en 1992 Secondaire progressif depuis 2011 (réduction progressive >1 an du périmètre de marche) IRM encéphalique septembre 2016 : Rituximab

58 SP tardive EDSS Formes progressives non actives : rien (biotine? échec des traitements favorisant la remyélinisation) PP EDSS

59 Formes progressives non actives EDSS La rééducation : Médecin rééducateur (MPR) Kinésithérapie *2 / semaines Séjours en centre de rééducation Bilan uro dynamique ++++

60 Les réseaux de professionnels

61 L éducation thérapeutique

62 Merci de votre attention

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