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1 Paris, le 24 septembre 2003 Madame, Mademoiselle, Monsieur, En 2001, vous avez bénéficié d'une offre de promotion qui vous a permis d'obtenir gratuitement, grâce à la Fondation CNP, le film réalisé par notre association "Soins douloureux en pédiatrie : avec ou sans les parents?" Évaluer nos documents nous paraît important pour continuer à créer des supports variés et de qualité. C'est pourquoi, nous aimerions connaître vos réactions, vos sentiments, vos remarques sur ce film. En répondant à ce questionnaire, vous nous aiderez à vérifier si nous travaillons dans le bon sens. Nous nous permettrons d'ailleurs de vous solliciter de nouveau pour notre dernier film "Pour en savoir plus sur la douleur de l'enfant", si vous avez bénéficié de la nouvelle offre gratuite. Merci d'avance de prendre le temps d'y répondre, et de nous le retourner avant le 20 octobre 2003 à l'adresse suivante : SPARADRAP 48 rue de la plaine Paris Pour vous remercier de votre réponse, la Fondation CNP aura le plaisir de vous offrir certains documents (voir à la fin du questionnaire). C est pas du jeu si vous ne répondez pas! L'équipe de SPARADRAP P.S. : Vous pouvez obtenir ce formulaire sur notre site : et nous le renvoyer par mail à Encore merci!

2 Enquête sur l'utilisation du film : "Soins douloureux en pédiatrie : avec ou sans les parents?" Merci de transmettre ce questionnaire aux personnes qui utilisent le film. Profession / Fonction :.... Lieu d'exercice :... Facultatif : Prénom / Nom :.. Établissement :... Adresse :.. Code postal / Ville :... Téléphone / Fax / e.mail : 1- Le film a-t-il été projeté aux étudiants? Si, combien de fois? 1 à 2 fois 3 à 5 fois plus, précisez :. 2- Dans le cadre de quel programme ou de quel module? douleur de l'enfant pédiatrie autre, précisez :.. 3- Quelle était la formation et le niveau des élèves? (plusieurs réponses possibles) Infirmières Puéricultrices Aides soignants Auxiliaires de puériculture Éducatrices de jeunes enfants Médecins 1ère année 2ème année 3ème année Autre 4- Le film a-t-il suscité des débats ou des interrogations chez les élèves? Si, sur quels sujets? Le film a-t-il suscité des débats ou des interrogations chez les formateurs? Si, sur quels sujets? D'une façon générale, les élèves ont jugé le film :

3 très utile plutôt utile peu utile inutile 7- Le sujet leur a paru : prioritaire d'actualité polémique sans intérêt autre 8- Avez-vous apprécié la construction du film (séries de scènes suivies des commentaires du pédopsychiatre Stanislas Tomkiewicz) beaucoup plutôt un peu pas du tout 9- Comment avez-vous trouvé la qualité technique? très bonne bonne moyenne mauvaise 10- A propos de la durée, vous avez trouvé le film : très bien bien trop court trop long 11- Le livret d'accompagnement du film vous a-t-il été utile? Si, pour (plusieurs choix possibles) : le script minuté du film la bibliographie les résultats de l'étude de Poissy le contenu en général autre, précisez : Auriez-vous aimé voir d'autres questions ou problématiques abordées dans le film? Si, lesquelles? 13- Avez-vous prévu d'utiliser à nouveau le film pour les prochaines promotions? systématiquement régulièrement occasionnellement jamais Si, pour quelles raisons? 14- Sur quels autres sujets aimeriez-vous disposer d'outils de formation? Sur quels supports? VHS DVD Cdrom diaporama documents écrits 15- Comment avez-vous eu connaissance de l'offre gratuite de lancement du film par la

4 par la Fondation CNP? congrès lettre de SPARADRAP envoi de SPARADRAP internet radio presse télévision 16- Si vous n'aviez pas bénéficié de l'offre gratuite, auriez-vous acheté le film? certainement peut-être autre, précisez. Toutes vos remarques et suggestions sont les bienvenues (ci-dessous ou sur papier libre) : Pour vous remercier de votre réponse La Fondation CNP aura le plaisir de vous offrir les documents suivants, nous vous demanderons simplement de participer aux frais d'envoi. Pour bénéficier de l'une des 4 possibilités suivantes, merci de cocher la case de votre choix et de joindre un chèque à l'ordre de SPARADRAP du montant des frais d'envoi. 1- Les ailes du regard, la douleur chez la personne polyhandicapée Ce film sensibilise les soignants et l'entourage de l'enfant à l'utilisation de la grille DESS (Douleur Enfant San Salvadour) qui permet d'identifier et d'évaluer très sûrement ces douleurs. Frais d'envoi : 3 euros (prix catalogue : 28 euros) 2-25 fiches sur l'utilisation de la morphine et 25 fiches sur l'utilisation du MEOPA Des fiches illustrées en couleurs pour les enfants et leur famille qui répondent aux principales interrogations sur un soin, une technique, un examen, un médicament, et corrigent certaines idées fausses. Frais d'envoi : 4 euros (prix catalogue : 25 euros) 3-50 fiches sur l'utilisation de la morphine Frais d'envoi : 4 euros (prix catalogue : 30 euros) 4-50 livrets "Aïe! J'ai mal " Un livret illustré en couleurs qui explique aux enfants le rôle de la douleur, les différentes douleurs, pourquoi il faut en parler, comment on peut l'évaluer et les différentes solutions pour avoir moins mal. Frais d'envoi : 6 euros (prix catalogue : 30,50 euros) Je joins un chèque à l'ordre de SPARADRAP de euros pour les frais d'envoi (Attention aucun envoi ne pourra être effectué sans règlement préalable! Merci de votre compréhension) Je souhaite recevoir un justificatif de paiement au nom et à l'adresse suivante :

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