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1 CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous souhaitez emprunter? Rendez-vous sur notre site : DOSSIER À RETOURNER À Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

2 1 - SITUATION ÉTAT CIVIL Emprunteur Co-emprunteur Civilité M. Mme M. Mme Nom et Prénom Nom de naissance Date de naissance Lieu et département de naissance Téléphone Nationalité Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Nombre d enfant(s) à charge :... Age(s) :... Autre(s) personne(s) à charge :... Age(s) :... Enfant à naître Oui Non Date prévue de la naissance : Adresse actuelle :... Code postal : Ville :... Vous êtes : Locataire Propriétaire Autre SITUATION PROFESSIONNELLE Nom de l employeur Emprunteur Co-emprunteur Adresse de l employeur CP : Ville : CP : Ville : Établissement Téléphone employeur Profession Date d entrée Contrat de travail CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim Travailleur muté oui non oui non Handicapé oui non oui non 2 - ATTESTATION EMPLOYEUR Je soussigné(e)... en qualité de... représentant l entreprise... demande à Entreprises-Habitat d accorder un prêt Action Logement sous réserve de l observation de la législation en cours et du respect des normes d endettement habituellement admises, à M... employé(e) en qualité de... Date d embauche : Cachet de l entreprise Fait le : Signature :

3 3 - PLAN DE FINANCEMENT Coût de l opération Plan financier de l emprunteur CONSTRUCTION Montant du Prêt Durée du Prêt Taux du Prêt Charges mensuelles de remboursement (assurances comprises) Terrain Prêt taux 0 % (PTZ+) Viabilité Prêt Immobilier - 1 Travaux de construction Prêt Immobilier - 2 Prêt Immobilier - 3 Frais : honoraires, banque, notaire Prêt Immobilier - 4 AQUISITION Autre prêt - 1 Prix d achat Autre prêt - 2 Frais d agence Frais : honoraires, banque, notaire Prêt Entreprises-Habitat TOTAL DES PRÊTS Apport personnel TOTAL TOTAL Origine de votre apport personel : Épargne Vente de biens Don familial Autre (à justifier) Date de prélèvement souhaitée : Le 5 du mois Le 15 du mois Ressources de l emprunteur et de sa famille RESSOURCES MENSUELLES NETTES MOYENNES (primes, 13 ème mois, etc ) De l emprunteur CHARGES MENSUELLES Report total des charges mensuelles du plan financier Du co-emprunteur Autres charges à détailler rubrique 4 + Des autres personnes à charge vivant au foyer Aide au logement (futur logement) - Autres ressources (allocations, pension, revenus locatifs, etc ) TOTAL... % TOTAL

4 4 - CHARGES EN COURS DU MÉNAGE (à justifier) Prêt immobilier et / ou consommation Montant total Dernière échéance Montant mensuel 1 - Prêt 2 - Prêt 3 - Prêt 4 - Prêt 5 - Pension alimentaire versée L emprunteur et le co-emprunteur s engagent, à la première demande du prêteur, à justifier leur apport personnel indiqué dans le plan de financement. Toute fausse déclaration entraînerait un remboursement immédiat des sommes prêtées. Les informations recueillies dans la présente demande ne seront utlisées et ne feront l objet de communication que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier ADRESSE COMPLÈTE DU LOGEMENT, OBJET DE L EMPRUNT Adresse - N :... Rue :... Code postal : Ville : NATURE DE L OPÉRATION ET PIÈCE À JOINDRE Cocher la case correspondante Nature de l oprération Pièces à joindre (cf nomenclature pièces à joindre) Achat d un terrain à bâtir Achat d un logement neuf (peut également être financée l acquisition de surfaces habitables, de locaux ou d immeubles non affectés à l habitation suivie de leur transformation ou aménagement en logement) Construction d une maison Acquisition dans l ancien sans travaux Achat d un logement en location-accession Agrandissement (création d une surface habitable d au moins 14 m²)

5 7 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir) 1 - Demandeur et co-emprunteur s il y a lieu : Copies des cartes d identité (recto-verso). Copie du livret de famille (en intégralité) si enfant à charge. Copie de la carte de séjour pour les étrangers en cours de validité. Copies des avis d imposition des années N-1 et N-2. Copies des trois derniers bulletins de salaire et/ou des autres ressources (pensions ). Justificatif de l apport personnel (copie compte PEL, Livret A, attestation donation et copie compte du donateur). Relevé d Identité Bancaire (avec l adresse complète de l agence bancaire). Copies des relevés bancaires des trois derniers mois (en intégralité). Échéanciers de tous les prêts en cours (consommation, immobilier, voiture ). Attestation sur l honneur de primo-accession ci-jointe dûment complétée. Le cas échéant : - Extrait du jugement de divorce. - Carte d invalidité. 2 - Contrat de réservation. 3 - Copie du permis de construire, ou en cas d agrandissement autorisation de mairie. 4 - Compromis d achat d un terrain indiquant le prix TTC et les frais liés. 5 - Simulation détaillée des organismes de crédit mentionnant : le montant des prêts, le taux, la durée, les frais annexes, les échéances et les assurances incluses. Si vous souscrivez une assurance extérieure : merci de joindre le contrat de délégation * d assurance. 6 - Copie du contrat de construction, notice descriptive, avenants éventuels et / ou devis descriptifs. 7 - Attestation sur l honneur de l emprunteur : de construire dans un délai de 4 ans. que le logement constituera sa résidence principale. 8 - Compromis d acquisition du logement. 9 - Copie du contrat de location-accession et attestation du vendeur précisant la levée d option Diagnostic de performance énergétique compris entre A et D minimum établi lors de la vente pour un achat sans travaux. * Les attestations d accord ou les offres des autres prêts seront à fournir avant le déblocage des fonds. 8 - ATTESTATION SUR L HONNEUR Je(nous) soussigné(s) Mme, M... atteste(ons) sur l honneur de ne pas avoir déposé un dossier auprès de la Banque de France et ne pas avoir déposé d autres dossiers de demande ou de prêt Action Logement. Fait à :... le : Certifié exact et sincère Signature de l emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Certifié exact et sincère Signature du co-emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Afin d obtenir votre entière satisfaction, nous vous informons que toute demande devra nous être adressée complète 45 jours au minimum avant la signature de l acte authentique. Vérifiez que vous respectez les conditions réglementaires consultables sur Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.

6 9 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Nature du prêt... Montant du prêt... Zone géographique A bis A B1 B2 C OM Saut de charges... Niveau de performance énergétique... Examen de la commission Revenu fiscal de référence... Accord Refus Primo-accédant Oui Non Conseil en financement : Dépassement des plafonds PLI Oui Non Oui Non Endettement... % Reste à vivre... Apport personnel... Assurance... Date de déblocage des fonds Ordre du virement... Étapes Initiales + Date Contrôle pièces + saisie + contrôle des risques Relance Édition offre + bordereau d assurance Retour offre Envoi chèque & bordereau à l assurance Réception justificatifs déblocage + préparation du déblocage + édition des courriers (appel de fonds, facture ) Visa du déblocage des fonds Scan et archivage du dossier Siège social Entreprises-Habitat : 69 bd des Canuts Lyon Cedex 04 Tél. : Fax : Mars Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur -

7 Marque déposée pour le compte d Action Logement - Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation Mars 2015 ATTESTATION SUR L HONNEUR (PRIMO-ACCESSION) JE (NOUS) SOUSSIGNÉ(E)(S) Emprunteur : Monsieur / Madame... Co-emprunteur : Monsieur / Madame... Demeurant à... Code postal Ville :... ATTESTE (ATTESTONS) SUR L HONNEUR ne pas avoir été propriétaire(s) de ma(notre) résidence principale durant les deux dernières années. avoir été propriétaire(s) de ma(notre) résidence principale durant les deux dernières années. En cas de fausse déclaration, j ai (nous avons) bien noté que je m expose (nous nous exposons) au risque de restituer les sommes indûment versées par Entreprises-Habitat au titre du prêt consenti. Fait pour servir et valoir ce que de droit. Fait à..., le Emprunteur Signature suivi de la mention manuscrite certifié sincère et véritable Co-emprunteur Signature suivi de la mention manuscrite certifié sincère et véritable Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.

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