Infections urinaires

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1 Infections urinaires Virginie Vitrat Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier Annecy Genevois DU de thérapeutiques anti-infectieuses 22 mars 2017 Adapté d un diaporama de Jean Pierre Bru

2 Plan IU communautaires IU associées aux soins - Classification - Épidémiologie - Les recos: Qui traiter? Avec quels ATB? - Les traitements non antibiotiques IU pédiatriques

3 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte SPILF 2014 actualisation décembre 2015 Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte SPILF 2015

4 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte SPILF 2014 actualisation décembre 2015 Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte SPILF 2015

5 Terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine

6 Melle C. Anaïs 18 ans Consulte pour brulures urinaires depuis la veille, isolées sans fièvre Recommandations 2014 IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Mme G. Paulette 74 ans Diabète de type II Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes Pas d anomalie habituelle de miction Mme P. Elisabeth 81 ans insuffisance cardiaque, sédentaire Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes

7 Recommandations 2014 IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Mme B. Caroline 32 ans Pas d antécédent en dehors de quelques IU Se présente avec depuis 24 h Fièvre frissons Douleur lombaire droite augmentée à la palpation TA 90/50 FC 140/mn, marbrures discrètes des genoux Mr B. Jean-Paul 67 ans Apparition d une dysurie franche avec brulures mictionnelles Apyrexie mais quelques sueurs Pas d anomalie habituelle de miction Examen clinique négatif dont TR

8 Terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple)

9 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

10 IU communautaires: le diagnostic microbiologique Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine

11 IU communautaires: le diagnostic microbiologique ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 /ml (= 10/mm3), les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus Il n est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase )

12 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste Tolérance Impact écologique Épidémiologie de la résistance

13 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Fluoroquinolones Nitrofuranes Impact écologique Impact sur le microbiote Fosfocycine Faible Nitrofurantoine Faible Pivmecillinam Faible Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G +++

14 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014

15 Impact écologique: Agir aujourd hui pour préserver demain 2002 <1% % % Proportion de E. coli résistants (R+I) au C3G en Europe

16 E BLSE en France Bactériémies d origine urinaire, la résistance aux C3G : Progresse rapidement pour être de l ordre de 10% en 2014 Est similaire entre les différentes régions surveillées, Est différente entre origine communautaire (9%) et associée aux soins (15 à 20%) Données présentées à la RICAI décembre 2016 D après Anne Vachée, Nathalie Van Der Mee - Marquet

17 Dissémination des EBLSE en France : espèces concernées Données ONERBA / Réseau AP-HP, période Espèce Escherichia coli 22,8% 55,7% 53,7% 49,0% Klebsiella pneumoniae 25,1% 18,9% 21,5% 29,9% Enterobacter cloacae 1,1% 11,3% 16,3% 15,5% Autres 51,0% 14,1% 8,5% 5,6%

18 Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014 SMX-TMP fluoro-quinolone genta-tobra amika carbapénèmes pipéra-tazo amox-clav céfoxitine ceftazidime/céfépime céfotaxime/ceftriaxon 0% 20% 40% 60% 80% 100%

19 Réalisé sans truquage Molécule Amoxicilline AMX/Ac clavulanique Piperacilline/Tazobactam Cefoxitine Cefotaxime Ceftazidime Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Acide nalidixique Ofloxacine Ciprofloxacine Trimethoprime-sulfamet Nitrofurantoine S/I/R R R S S S S S S S S R I I R S Fosfomycine Hier Aujourd hui Demain S

20 Evolution des épisodes impliquant une EPC en France de 2004 à épisodes déclarés entre 2004 et le 31/12/2015

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23 Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Situations cliniques Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui

24 Situations cliniques

25 Cystite simple Melle C. Anaïs 18 ans Consulte pour brulures urinaires depuis la veille, isolées sans fièvre Mme G. Paulette 74 ans Diabète de type II Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes Pas d anomalie habituelle de miction

26 Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours Cystite simple Melle C. Anaïs 18 ans Consulte pour brulures urinaires depuis la veille, isolées sans fièvre Mme G. Paulette 74 ans Diabète de type II Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes Pas d anomalie habituelle de miction BU positive Pas d ECBU Pas de bilan complémentaire Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

27 Cystite à risque de complication Mme P. Elisabeth 81 ans insuffisance cardiaque, sédentaire Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes

28 Cystite à risque de complication Mme P. Elisabeth 81 ans insuffisance cardiaque, sédentaire Consulte pour brulures mictionnelles depuis 48h, avec urines malodorantes BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours 50% des cystites guérissent sans ATB Pas de continum cystite => PNA

29 Cystites récidivantes Critères ECBU Bilan complémentaire Cystite récidivante Clinique 1 er épisodes puis seulement si échec de traitement Non chez femme non ménopausée, avec ex clinique normal (TV) Antibiothérapie 1ere ligne 1. Fosfomycine-trométamol 2. pivmecillinam Traitement préventif Si au moins 1 épisode par mois Pas de furadantine Bactrim ou Monuril 6 mois? Diagnostic différentiel++, surtout chez femmes âgées (mycoses, vulvovaginite, cystites interstitielles chroniques)

30 Cystites récidivantes: mesures prophylactiques scientifiquement prouvées? Canneberge: essais contradictoires manque de données sujets âgés et porteurs de SAD au moins 36 mg de proanthocyanidine => GynDelta Œstrogènes par voie locale (intravaginal) chez la femme ménopausée = Diminution significative des récidives dans 2 études randomisées contre placebo Arrêt des spermicides Vaccins (immunothérapie): peut être l avenir? Non disponibles en France Limiter l émergence de la résistance bactérienne: fosfomycine++

31 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Mme B. Caroline 32 ans Pas d antécédent en dehors de quelques IU Se présente avec depuis 24 h Fièvre frissons Douleur lombaire droite augmentée à la palpation TA 90/50 FC 140/mn, marbrures discrètes des genoux

32 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Mme B. Caroline 32 ans Pas d antécédent en dehors de quelques IU Se présente avec depuis 24 h Fièvre frissons Douleur lombaire droite augmentée à la palpation TA 90/50 FC 140/mn, marbrures discrètes des genoux NON FDR de complication OUI Nécessite parfois adaptation molécule, dose, durée Exam complem. Gravité? OUI NON Hospitalisation C3g+ aminoside ou pénème selon risque BLSE Probabiliste: C3G inject ou FQ (si pas de FQ dans 6 mois) Réévaluation à 48-72: désescalade avec molécule à spectre étroit Durée: 7 jours si FQ ou C3G injectable 10 jours sinon

33 PNA grave Mme B. Caroline 32 ans Pas d antécédent en dehors de quelques IU Se présente avec depuis 24 h Fièvre frissons Douleur lombaire droite augmentée à la palpation TA 90/50 FC 140/mn, marbrures discrètes des genoux Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine Si risque BLSE: carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 jours

34 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Pas d écho systématique pour 1er épisode de PNA simple sans signe de gravité Femme: bonne pénétration rénale de tous les ATB donc lors de la réévaluation, privilégier, si sensible (hors BLSE): Amoxicilline, Amox-ac clavulanique, Trimethorpime/sulfaméthoxazole Après antibiogramme: FQ et C3G orales à épargner tant que possible Pyélonéphrite: pas de furadantine, ni pivmecillinam Fosfomycine non recommandée (efficacité?) International Journal of Antimicrobial Agents 48 (2016) Michael P. Veve et al

35 PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ (si toutes les quinolones S) FQ-R & Cotrimoxazole- S FQ-R & Cotrimoxazole- R 1 er choix : 2 ème choix : Cotrimoxazole ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d ou Temocilline céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S

36 IU masculine Mr B. Jean-Paul 67 ans Apparition d une dysurie franche avec brulures mictionnelles Apyrexie mais quelques sueurs Pas d anomalie habituelle de miction Examen clinique négatif dont TR

37 Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE FQ-R & Cotrimoxazole- S FQ-R & Cotrimoxazole- R 1 er choix : Cotrimoxazole ou ou ou ou pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : ou Temocilline céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S

38 Faut-il contrôler un ECBU pendant/après traitement? Plus de recommandation de contrôle d ECBU, y compris chez l homme sauf: 1. Femme enceinte Contrôle 8 à 10 jours après fin du traitement ATB Dans toutes les situations (colonisation, cystite, pyélonéphrite) 2. Évolution clinique défavorable 3. Pyélonéphrite sur lithiase (pyélonéphrite chronique)

39 Colonisation urinaire Pas de symptômes = pas de traitement, sauf: - Femme enceinte (seuil 10 5 ) - Préopératoire d une chirurgie en contact avec les urines Pas de recommandation d ECBU systématique avant chirurgies autres qu urologique Les urines malodorantes ou purulentes ne sont pas des indications d antibiothérapie (hydratation, surveillance)

40 = non traitée = traitée Escherichia coli isolés du groupe B (comparé au groupe A) - Plus de résistance amoxicilline acide clavulanique (P=.03), - Plus de résistance trimethoprimesulfamethoxazole (P=.01 - Plus de résistance ciprofloxacine (P=.03)

41 Inclusion/6 mois de toutes les analyses d urines en maison de retraites: - Indication ATB/justification - Respect molécule/dose/durée - Incidence clostridium difficile Résultats: ECBU => 172 avec bactériurie => 146 = pas d IU => 70 ATB non justifiée - risque de Clostridium dans les trois mois après le traitement était multiplié par 8,5 chez ceux qui avaient reçu un antibiotique de façon injustifiée.

42 Antibiothérapie et colonisation urinaire Pas de bénéfice du traitement de colonisations urinaires, y compris chez sujet âgé en terme de: Nombre d épisode symptomatiques Prévalence de bactériuries Symptômes urinaires chroniques Survie à long terme Mais augmentation de: Effets secondaires CD Résistance bactérienne Récurrence d infection couts

43 Femme enceinte

44 Un traitement ambulatoire est envisageab - bonne tolérance clinique - PNA non-hyper-algique - absence de vomissement - examen obstétrical normal - contexte se prêtant à une surveillance à d par des proches - absence d immunodépression, de context récidivante, de malformation urologique co

45 Femme enceinte: performance de la bandelette urinaire

46 Un traitement ambulatoire est envisageab - bonne tolérance clinique - PNA non-hyper-algique - absence de vomissement - examen obstétrical normal - contexte se prêtant à une surveillance à d par des proches - absence d immunodépression, de context récidivante, de malformation urologique co

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48 Un traitement ambulatoire est envisageab - bonne tolérance clinique - PNA non-hyper-algique - absence de vomissement - examen obstétrical normal - contexte se prêtant à une surveillance à d par des proches - absence d immunodépression, de context récidivante, de malformation urologique co

49 Cystite gravidique Faire bandelette +ECBU Indication d antibiothérapie avant résultats de l ECBU Antibiothérapie probabiliste 1 ère intention: fosfomycine-trométamol 2 ème intention : pivmécillinam 3 ème intention : nitrofurantoïne céfixime ciprofloxacine Réévaluation selon l antibiogramme 1 er : amoxicilline 2 ème : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) amoxicilline-acide clavulanique céfixime ou ciprofloxacine Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour)

50 Un traitement ambulatoire est envisageab - bonne tolérance clinique - PNA non-hyper-algique - absence de vomissement - examen obstétrical normal - contexte se prêtant à une surveillance à d par des proches - absence d immunodépression, de context récidivante, de malformation urologique co

51 Pyélonéphrite aiguë gravidique sans signe de gravité Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) Si allergie aux C3G Aztréonam (en hospitalisation) ou ciprofloxacine (en l absence de traitement par quinolones dans les 6 derniers mois) Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau ad hoc) : par ordre alphabétique amoxicilline amoxicilline-acide clavulanique céfixime ciprofloxacine SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois)) Durée totale de traitement : 10 à 14 jours ECBU 8 10 j après fin du traitement, puis mensuelle

52 Pyélonéphrite aiguë gravidique grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine Si antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine Si choc septique ET facteurs de risque d EBLSE carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours ECBU 8 10 j après fin du traitement, puis mensuelle

53 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte SPILF 2014 actualisation décembre 2015 Recommandations 2015 de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte SPILF 2015

54 Méthodologie Méthodologie GRADE adaptée Majorité des recommandations selon : Force de la recommandation A Il est fortement recommandé de faire.. B Il est recommandé de faire... C Il est possible de faire ou de ne pas faire D Il est recommandé de ne pas faire E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveau de preuve I. Au moins un essai randomisé de bonne qualité II. Au moins un essai non randomisé, ou une étude de cohorte, ou une étude cas/témoins, ou étude multicentrique, ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées III. Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels. Beaucoup d avis d experts

55 4 Questions clés Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Qui faut-il traiter par antibiotiques? Comment traiter les IUAS? Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire?

56 Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Question 1

57 Signes cliniques En présence d un dispositif endo-urinaire une IUAS peut être évoquée (A-III), en l absence d autre cause identifiée, devant: fièvre, hypothermie (<36 ), hypotension, altération de l état mental, malaise général ou léthargie Après ablation du dispositif, il est fortement recommandé d évoquer une IUAS en cas de persistance de signes locaux (A-III) (miction douloureuse, pollakiurie ou douleur sus-pubienne) En l absence de dispositif endo-urinaire et de manœuvre récente sur les voies urinaires, les signes et symptômes des IUAS sont identiques à ceux des infections urinaires communautaires.

58 Sujets âgés Diagnostic souvent par excès Grande fréquence des colonisations bactériennes Contamination fréquente des prélèvements. Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III) Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS devant: aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d une incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II)

59 Vessie neurologique Il est recommandé d évoquer une IUAS chez le patient ayant une vessie neurologique en l absence d autre cause identifiée (B-III) devant: une fièvre et/ou une augmentation de la spasticité et/ou une modification de l aspect des urines

60 Diagnostic microbiologique Il n est pas recommandé d utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic des IUAS (D-III) Il est fortement recommandé de prélever l urine en milieu de jet chez le malade non sondé (A-II) Il est fortement recommandé de prélever l urine par ponction directe de l opercule des sondes chez le malade sondé (A-II) Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser un ECBU (D-III)

61 Diagnostic microbiologique En l absence de dispositif endo-urinaire il est fortement recommandé d utiliser les mêmes seuils que pour les infections communautaires (A-III): Leucocyturie > 10 4 UFC/ml Bactériurie Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

62 Diagnostic microbiologique En présence d un dispositif endo-urinaire: la leucocyturie n est pas prédictive de la présence ou non d une infection urinaire et n entre pas dans les critères définissant l infection urinaire sur sonde. Il est fortement recommandé d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie (A-III)

63 Qui faut-il traiter par antibiotiques? Question 2

64 Patients symptomatiques Il est fortement recommandé de traiter les IUAS symptomatiques après réalisation d un ECBU (A-III) sauf: Les urgenturies (impériosité mictionnelle) post résection trans-uréthrale de la prostate ou de la vessie ou dans les suites de la mise en place d une sonde endo-urétérale (D- III) Un SIRS* post-opératoire immédiat en l absence de signes de sepsis grave (D-III) *Le SIRS comprend au moins deux des critères suivants: température < 36 C ou > 38 C fréquence cardiaque > 90/min fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg leucocytes < 4 G/L ou > 12 G/L.

65 Patients asymptomatiques Faut il dépister une colonisation urinaire et la traiter dans les situations suivantes : Une chirurgie de pose de prothèse totale de hanche? Une cystoscopie diagnostic? Une intervention de pose de prothèse valvulaire cardiaque? Une résection endo-uréthrale de prostate? Un changement de sonde urétérale? Un paraplégique faisant des auto sondages? Un immunodéprimé?

66 Patients asymptomatiques Il est fortement recommandé de ne pas traiter les patients colonisés (E-I) en dehors de: La grossesse La chirurgie urologique

67 Patients asymptomatiques. Chirurgie urologique Il est fortement recommandé de dépister les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l urine (A-I). Il est fortement recommandé de traiter les colonisations avant une intervention au contact de l urine de 48 heures avant l intervention jusqu à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (A-III)

68 Patients asymptomatiques. Chirurgie urologique Il est recommandé de dépister et traiter les colonisations urinaires avant changement de sonde endo-urétérale chez un patient asymptomatique (B-III) Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique (C-II). En ce qui concerne la BCG thérapie instillée dans les tumeurs de la vessie n infiltrant pas la musculeuse, le BCG permet une éradication de la bactériurie malgré l absence de traitement antibiotique, l ECBU et l antibiothérapie n apparaissent donc pas justifiés.

69 Patients asymptomatiques. Transplantation rénale Les colonisations précoces sont fréquentes et associées à un surrisque de sepsis Les données de la littérature ne permettent pas de faire une recommandation en faveur ou non du traitement d une colonisation

70 Patients asymptomatiques. Autres situations Autres patients immunodéprimés, il n est pas recommandé de dépister ni traiter les colonisations urinaires (D-III) Avant arthroplastie réglée de hanche, de genou (D-II) ou avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III), il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires Avant ablation ou changement de sonde vésicale, il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires (D-II) Chez un patient en auto ou hétérosondage, il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une colonisation (E-II) Chez un malade porteur d une sonde vésicale hospitalisé en réanimation, il est recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire

71 Patients asymptomatiques

72 Comment traiter les infections urinaires associés aux soins? Question 3

73 Répartition des microorganismes dans les IUAS Bouza et al, Merle et al, Hidron et al, InVS/Raisin, Nombre de patients Microorganisme (%) SU SU = 0 SU E. coli 25,1 40, ,4 49,8 39,5 Enterococcus spp 13,2 15, ,9 7,5 9,7 P. aeruginosa 10,5 4, ,9 10,2 Proteus spp 7,3 7,4 NP NP 5,3 5,1 Klebsiella spp 10,0 9,9 NP 7,7 7,7 7,7 S. aureus 3,7 3,3 11 2,2 3,5 5,5 Enterobacter spp 5,0 2,5 NP 4,1 NP 4 SCN 1,8 3,4 8 2,5 NP NP Candida 16,4 6, NP 2,6 Autres 4,1 5, ,2 15,3 15,7

74 Microorganisme antibiotique Résistances (%) ONERBA 2009/2010 (infections invasives) E.coli C3G FQ Carbapénèmes ENP ,6 (dont BLSE 11) NR 1,4 K. pneumoniae C3G Carbapénèmes 17,8 <1 37,7(dont BLSE 31,6) 2,3 P. aeruginosa Ceftazidime Imipénème Totorésistant 1 12,7 17,8 14, ,6 NR E. faecalis Glycopeptides Ampicilline Aminoglycosides < 1 18 < 1 0,6 7,5 NR Enterococcus faecium Glycopeptides Ampicilline Aminoglycosides 1, NR S. aureus Méthicilline 21,6 38,1

75 IUAS Modalités de l antibiothérapie Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l heure qui suit le diagnostic de sepsis grave (A-I) Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le diagnostic d infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A-III) Dans les autres situations, en l absence de comorbidité favorisant les infections graves ou de situation à risque, il est fortement recommandé de différer l antibiothérapie afin de l adapter aux résultats de l ECBU (A-III) Il est fortement recommandé de réserver l usage des aminosides en association aux cas où existent des signes initiaux de gravité ou en cas de risque de BMR (A- III) Il est fortement recommandé de ne pas prescrire les aminosides plus de 72 heures lorsqu ils sont prescrits en association (A-II)

76 IUAS Antibiothérapie probabiliste Cystite postopératoire (par ordre de préférence) Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine trométamol (une dose en attendant l antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone Pyélonéphrite (par ordre de préférence) pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides Si l examen direct de l ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline acide clavulanique (ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide. EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l amikacine. Prostatite (par ordre de préférence) Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines : cotrimoxazole ou fluoroquinolone. Si facteurs de risque d EBLSE: ajout de l amikacine. En cas de sepsis grave ajouter l amikacine.

77 IUAS Antibiothérapie documentée Il faut appliquer les recommandations «infections urinaires communautaires».

78 IUAS Durée de traitement - Suivi Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III) Un traitement de 3 jours peut être proposé chez la femme de moins de 75 ans en cas d amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III) Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchi-épididymites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de ne pas réaliser un ECBU de contrôle heures après le début d un traitement sauf en cas de non réponse clinique au traitement ou en cas d aggravation clinique (D-III)

79 Gestion des dispositifs endo-urinaires En cas d IUAS sur sonde urinaire, il est fortement recommandé de retirer la sonde urinaire, ou de la changer lorsque le drainage est indispensable (A-III) Il est recommandé d effectuer ce changement de la sonde urinaire 24h après le début de l antibiothérapie (B-III) Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé: de changer la sonde après 24 heures d antibiothérapie à visée curative d opérer après au moins 48 heures d antibiothérapie de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu à l ablation de la sonde vésicale ou 7 jours maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (B-III)

80 Candiduries Il est fortement recommandé de ne pas traiter les colonisations à Candida spp. en dehors des périodes préopératoires d urologie (A-II) Il est fortement recommandé d utiliser le fluconazole per os 48h avant et après chirurgie urologique d un malade colonisé à C. albicans (A-II) Prise en charge des candiduries symptomatiques: Il est fortement recommandé de traiter les cystites associées aux soins dues à Candida spp. par 7 jours de fluconazole per os (A-II) Il est recommandé de traiter les pyélonéphrites associées aux soins dues à Candida spp. par 14 jours de fluconazole (B-III)

81 Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire? Question 4

82 Indications du drainage vésical Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical chez le patient ayant une miction spontanée et n ayant pas de résidu post mictionnel (E-III) Il est recommandé de ne pas mettre en place un drainage systématique en dehors des situations suivantes (E-II): Chirurgie pelvienne et urétro-vésico-prostatique. Anesthésie générale supérieure à 3 heures. Chirurgie à risque hémorragique pour une surveillance de la diurèse sauf avis contraire motivé du chirurgien et/ou de l'anesthésiste responsables Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical permanent chez un patient avec une atteinte de la moelle épinière ou un autre trouble de la vidange vésicale pouvant bénéficier d un sondage intermittent (A-III)

83 Modalités du drainage vésical Il est fortement recommandé d utiliser le système clos et d effectuer la pose stérile du cathéter (en dehors du sondage intermittent) (A-III) Il est recommandé d utiliser les cathéters dits «hydrophiles» dans le sondage intermittent (B-I) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des cathéters imprégnés d antibiotiques ou de particules d argent (E-II) Il est recommandé de pas faire d'instillation vésicale d'antiseptiques ou d anti-infectieux (D-II) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser d antibiotiques ou de probiotiques à visée prophylactique de l infection urinaire chez le malade sondé asymptomatique (E- II) Il est fortement recommandé l ablation du drainage dès que possible grâce à une réévaluation quotidienne de sa nécessité (A-II)

84 Modalités du drainage vésical Il est fortement recommandé de ne pas effectuer de changement systématique/planifié de la sonde (E-III) Il est fortement recommandé de changer la sonde dans les cas suivants : obstruction, infection symptomatique ou en préopératoire d une chirurgie urologique en cas de bactériurie (A-III) Il est recommandé de pratiquer le désondage nocturne (entre 22h et minuit après chirurgie urologique, en fin de nuit dans les autres cas) (B-II)

85 Take Home message 1. Mesusage antibiotique => résistance bactérienne 2. Plus de contrôle systématique ECBU après ttt (sauf femme enceinte) 3. Epargner les FQ 4. Raccourcissement des durées de traitement 5. Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques sauf femme enceinte et geste urologique 6. Pas de changement «programmé» de sonde urinaire 7. Changement de sonde urinaire 24h après le début de l antibiothérapie en cas d infection urinaire