Internet Haut Débit 1. Mon abonnement Découverte

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1 L ensemble de ces offres et services est valable en France métropolitaine sous réserve d éligibilités et de compatibilités techniques et géographiques et sous réserve de disposer d un abonnement téléphonique (Tarifs Orange : 17,96 /mois). Les débits annoncés sont des débits IP. Cadre réservé au conseiller de vente : Code point de vente : Orange Internet Haut Débit 1. Mon abonnement Découverte Mon offre Découverte sans engagement de durée ni frais de résiliation Sans Engagement de durée sur l offre Internet Haut Débit Je souscris à l offre découverte (sans engagement de durée ni frais de résiliation) Offre soumise à conditions (1) Découverte - Internet haut débit (2) Forfait Internet Tarif TTC/mois 21 TTC/mois Forfait Internet Tarif promotionnel Mon modem et mon matériel Tarif TTC Tarif TTC promotionnel Frais de mise en service inclus Modems Multimédia Livebox (3) 3 /mois (en location) Livebox pro 5,98 /mois (en location) Livebox vendue (en grande distribution 59 uniquement) Modems Internet Modem ADSL 19 Je dispose déjà d un modem Haut Débit compatible Je dispose déjà d une Livebox ou d un modem Haut Débit compatible Autre Je souhaite également souscrire au service suivant (sans coût d abonnement supplémentaire) : Paiement à la carte (4) Oui Non (Service activé par défaut) 1/5

2 1.4 - Je suis un PROFESSIONNEL DE SANTÉ, je peux bénéficier de : OPTIONS SANTÉ Ce service vous permet de télétransmettre en toute sécurité vos feuilles de soin électroniques. Messagerie Santé, comportant jusqu à 20 boîtes aux lettres sécurisées. Indiquer le nombre de boîtes à activer (1 par Professionnel de Santé) : 4,18 HT/mois Boîtes aux lettres sécurisées supplémentaires (pour ceux qui sont déjà titulaires d une offre Santé (sauf Boîte Aux Lettres Santé) dans la limite de 5 ou 20 BAL). Indiquer le nombre de boîtes (1 par Professionnel de Santé) : 2. Mes options L ensemble des options est réservé aux clients ayant souscrit à une offre Internet Haut Débit. Les prix indiqués sont TTC. Les différentes options présentées ci-dessous font l objet de conditions Générales d Utilisation, consultables sur le site (rubrique Internet). Les options groupées ne sont pas compatibles avec les options à l unité qui les composent et réciproquement. anti-virus firewall (5) 5,00 / mois Jeux (8) 06,00 / mois assurance achats en ligne (6) 1,00 / mois Jeux Vidéos (9) 09,90 / mois Jeux Vidéos Premium (10) Orange Deezer premium+ (11) 19,90 / mois 10,00 / mois giga mail illimité (7) IP fixe (engagement de 12 mois minimum) (L IP fixe est une adresse unique et permanente attribuée à un accès Internet - à chaque connexion, la même adresse est réaffectée). Pages perso premium (Pages Perso Premium est une option payante pour les abonnés Internet Orange désirant réaliser des pages perso dynamiques. Cette offre inclut des outils avancés pour réaliser des sites Web dynamiques). 2,00 / mois 17,94 / mois 9,00 / mois 2/5

3 M N de SIRET : Tél : Mme Mlle Numéro de la ligne téléphonique sur laquelle sera construit l accès ADSL. Fax : Mon numéro d abonné Internet : 3. Mes coordonnées Adresse de facturation (si différente) : M Mme Mlle N de SIRET : Tél. professionnel : Fax : La ligne est de type analogique, le titulaire doit avoir souscrit un abonnement au service téléphonique d Orange et déclare que son installation est conforme aux spécifications d Orange. Incompatible avec les lignes Numéris Itoo/Duo, analogique groupée et mobile. 4. Ma première adresse électronique ( ) Je souhaite qu Orange crée ma première boîte aux lettres avec l adresse suivante * : nous vous conseillons de choisir votre prénom suivi de votre nom (ex : cecile.bertau@orange.fr)...@orange.fr Je pourrai créer directement en ligne mes 9 autres boîtes aux lettres. * sous réserve de doublon, de contraintes techniques ou déontologiques. 6. Mon règlement Par carte bancaire N : Expiration :.../... Par prélèvement automatique. Remplissez votre autorisation ci-dessous. Coordonnées bancaires : Code banque Code guichet N de compte Clé RIB 5. Mon équipement informatique PC Windows ME 2000 XP Vista 7 Macintosh TM OS 8.6 OS 9 OS X 7. Mon forfait débute Dès que possible À compter du :... Fait à : le : / / Signature de l abonné obligatoire (14+15) (14) Par la signature du présent formulaire, je déclare accepter les Conditions Générales d Abonnement applicables à l offre souscrite ainsi que les Conditions Générales d Utilisation des éventuelles options souscrites. Ces Conditions Générales d Abonnement sont consultables sur le site (rubrique Internet) et applicables dès réception des codes d'identification. Je déclare être apte et capable à m engager aux présentes. Je garantis la sincérité des éléments personnels inscrits sur ce formulaire d'abonnement. (15) Par la signature des présentes, le client autorise Orange à utiliser les données relatives à son trafic afin de pouvoir lui proposer les produits ou services d Orange pouvant répondre à ses besoins, et ce pour une durée de douze (12) mois à compter de leur émission. Le client peut s opposer à cette utilisation à tout moment en contactant le Service Clients à l adresse : Orange - Service Clients Internet Bordeaux Cedex 9. Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre demande d'adhésion et d abonnement au service Internet Orange. Sauf opposition de votre part, Orange se réserve la possibilité de communiquer vos coordonnées postales à des tiers. Conformément à la loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d'accès, de modification et d opposition des données qui vous concernent auprès du Service Clients à l adresse suivante : Orange - Service Clients Bordeaux Cedex 9. 3/5

4 8. Mandat de prélèvement SEPA ICS : FR18ZZZ Type de paiement récurrent En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Orange à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d Orange. Vous acceptez qu Orange vous prélève à 10 jours à compter de la date d émission de la facture. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE Adresse du débiteur : Coordonnées IBAN du compte à débiter : (Le compte doit obligatoirement être domicilié en France) RUM : _ Code BIC : _ Fait à : Le : Signature de l abonné obligatoire (15) Nom et adresse du créancier : Orange 78 rue Olivier de Serres PARIS - France Établissement teneur du compte à débiter : Banque : Les informations contenues dans le présent mandat qui doit être complété sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformément à la «Loi Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée vous disposez d un droit d accès de rectification et d opposition aux données vous concernant en écrivant à Orange Service Clients Gestion des données personnelles Bordeaux Cedex 9 (Indiquer vos noms, prénoms, adresse, N de téléphone et joindre un justificatif d identité) ATTENTION : n oubliez pas de cocher votre formule Découverte internet et de signer les encadrés 7 et 8. Toute demande incomplète ne pourra être prise en compte. 4/5

5 1. Se référer aux Conditions Générales d Abonnement «découverte» consultables sur le site (rubrique Internet) ou en boutique Orange. 2. Avec Livebox compatible. Pour une connexion ADSL : accès à Internet ADSL avec un débit descendant atteignable en général de 1 à 15 Mb/s et un débit montant atteignable en général inférieur à 1 Mbit/s. Débit variable en fonction de la longueur de la ligne. Pour une connexion VDSL2 : accès à Internet VDSL2 avec un débit descendant atteignable en général de 1 à 15 Mb/s, pouvant être compris entre 15 et 50 Mb/s uniquement sur les lignes les plus courtes (moins de 1 km) et un débit montant atteignable en général inférieur à 1 Mbit/s pouvant atteindre 8 Mb/s uniquement pour les lignes les plus courtes (moins de 1 km). Débit variable en fonction de la longueur de la ligne. Débit descendant minimum garanti de 512 kb/s pour l ADSL et le VDSL2 sous réserve d éligibilité technique. 3. En cas de restitution de la Livebox incomplète et /ou endommagée ou en cas de non-restitution, facturation par Orange d'une somme forfaitaire maximum de 100. À compter du 1 er février 2011, les détenteurs d'une Livebox 1.1 ou 1.2 louée pourront sur simple demande et sans engagement, procéder à un échange commercial de leur Livebox contre une Livebox 2, moyennant la somme de 19 dans la limite des stocks disponibles. 4. Le paiement à la carte permet sur certains sites Internet ayant passé un accord avec Orange d'acheter des informations à valeur ajoutée non disponibles gratuitement. Avant chaque achat, le montant précis de la transaction et une confirmation explicite vous seront indiqués. Le montant maximum cumulé autorisé est de 50 TTC par mois et par abonné. 5. Option compatible avec les systèmes d exploitation Microsoft Windows XP, Windows Vista (versions 32 et 64 bits), Windows 7 (versions 32 et 64 bits), et Mac (équipé d un processeur Intel uniquement) : Leopard 10.5, Snow Leopard Protection contre les virus, les spams, les intrusions et les spywares dans les limites des meilleures technologies disponibles pour lutter contre les derniers virus connus. 6. Garantie sur les biens d une valeur supérieure à 16 commandés sur internet. Indemnisation maximum de 1000 /sinistre, par an et par compte client. Selon les conditions détaillées dans les conditions générales d utilisation. 7. Capacité de stockage en illimité et la création de filtres supplémentaires sont disponibles lorsque vous utilisez votre messagerie sur Voir conditions détaillées sur le site (rubrique internet). 8. Incompatible avec les options Jeux Vidéo et Jeux Vidéo Premium et d autres promotions en cours. 9. Premier mois offert. Incompatible avec l option Jeux vidéo Premium et avec d autres promotions en cours. 10. Incompatible avec l option Jeux Vidéo et avec d autres promotions en cours. 11. Accès personnalisé au service premium du partenaire Deezer (décrit dans les Conditions Générales d Utilisation (CGU) et disponibles sur le site Service accessible sur réseaux et terminaux compatibles avec l application Deezer sous réserve de téléchargement de l application. Coûts de connexion pour le téléchargement et l usage sur terminal mobile non compris, variables selon l offre mobile du client. Accès à Deezer sur la TV réservé aux abonnés ayant activé le service TV d Orange dans leur offre internet et sous réserve d éligibilité technique du décodeur. 5/5