Fiche d information adhésion individuelle équilibres Collectivités territoriales

Transcription

1 Fiche d information adhésion individuelle équilibres Collectivités territoriales Vous souhaitez choisir l une de nos garanties santé. Cette fiche d information répond aux principales questions que vous vous posez sur votre future adhésion à la mutuelle. Qu est-ce qu une mutuelle? La mutuelle que vous avez choisie est un organisme à but non lucratif relevant du code de la Mutualité, agréé par l Etat pour effectuer des opérations d assurance. Elle présente à ce titre toutes les sécurités financières pour garantir à ses adhérents la pérennité de ses engagements. Les décisions essentielles concernant la vie de la mutuelle sont prises par l assemblée générale composée des délégués élus par les adhérents, tous les ans. Ces décisions s imposent à l ensemble des adhérents. Ainsi, la garantie que vous avez choisie peut être modifiée par décision de l assemblée générale. Ces modifications sont applicables à tous. Vous serez alors informé des changements votés. De même les cotisations sont fixées par l assemblée générale qui peut donner délégation au conseil d administration à cet effet. En signant votre bulletin d adhésion vous devenez membre participant de la mutuelle et disposez d un droit de vote. Vous élisez vos délégués à l assemblée générale. Les mutuelles sont des groupements de personnes. La participation de chacun est importante. Votre adhésion vous permet de bénéficier du Fonds d Action sociale de la mutuelle. Conditions d accès à la garantie équilibres Collectivités territoriales L adhésion aux garanties équilibres Collectivités territoriales est accessible aux fonctionnaires, aux agents non titulaires de droit public et de droit privé, et/ ou retraités des collectivités territoriales et de leurs établissements publics. L adhésion à ces garanties labellisées permet de bénéficier d une participation desdites collectivités au financement des garanties souscrites dans les conditions prévues par le décret n du 8 novembre 011 relatif à la participation des collectivités territoriales et leurs établissements au financement de la protection sociale de leurs agents. Documents nécessaires à l adhésion L adhésion à la mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion pour vous et les membres de votre famille que vous souhaitez également inscrire. En outre, à l adhésion, vous devrez fournir : pour les agents actifs de plus de 0 ans : le justificatif d adhésion indiquant le montant du coefficient de majoration, ou l attestation de non-majoration de votre précédent organisme assureur. pour le retraité : le justificatif d adhésion indiquant le montant du coefficient de majoration, ou l attestation de non-majoration, l attestation de départ en retraite. Bénéficiaires de votre garantie Il s agit de vos ayant droits ou bénéficiaires suivants : Ceux habituellement admis par votre régime de Sécurité sociale. Les membres de votre famille ou vivant dans votre foyer bénéficiant d une couverture sociale personnelle tels que vos enfants non mariés de moins de 8 ans, votre conjoint, concubin, ou partenaire lié par un PACS. Comment choisir votre garantie Vous choisissez les niveaux de garanties qui vous conviennent. La garantie choisie s appliquera à l ensemble de vos ayants droit désignés au bulletin d adhésion. L adhésion à ces garanties Santé vous permet de bénéficier d une option Assistance (assurée par IMA) et d actes de prévention. Vous pouvez compléter votre garantie Santé par un Renfort Hospitalisation. Vous pouvez choisir un niveau de garantie différent pour vous et votre famille. L âge limite d adhésion est fixé à 9 ans. ADRéA Mutuelle, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON Version 01 1

2 Quand commence votre garantie Votre garantie prend effet à partir de la date fixée au bulletin d adhésion sous réserve de l expiration d un délai éventuel de stage. Les stages : Aucun stage n est appliqué pour les garanties Santé. Les options prennent effet après un stage de trois mois. Si vous étiez adhérent d une autre mutuelle, vous pourrez bénéficier d une exonération des stages si votre garantie était identique à celle choisie. Si vous adhérez au Renfort Hospitalisation, en cas d accident, vous êtes également exonéré de stage. Vente à distance : Vous avez la possibilité de demander la renonciation à votre adhésion dans un délai de 1 jours calendaires à compter de la réception de l ensemble des documents contractuels. Changement de votre garantie Vous pouvez changer de garantie à la baisse ou à la hausse. Ce changement s apprécie au regard du montant de la cotisation mensuelle facturée pour chaque bénéficiaire de la garantie. Le changement à la baisse peut intervenir à la date d échéance du contrat, sous réserve d avoir 1 mois de couverture dans la garantie. Le changement à la hausse peut être acté le 1er du mois suivant la date de signature du bulletin d adhésion, la prise d effet n étant effective qu au terme d un stage de trois mois. Le changement de garantie dans le Renfort Hospitalisation peut intervenir le 1 er du mois suivant la date de signature du bulletin d adhésion, en l absence de versement de prestation dans les douze mois précédant la demande de changement. Le changement à la hausse dans le Renfort Hospitalisation n est plus possible au-delà de 9 ans. Calcul de vos cotisations Elles sont fonction de la garantie choisie et peuvent évoluer par la suite chaque année en fonction de l âge, de la zone d habitation et des décisions de l Assemblée Générale. Elles intègrent la taxe concernant la couverture maladie universelle et la taxe sur les conventions d assurance. La cotisation peut être majorée d un coefficient lorsque votre adhésion est postérieure de ans à votre entrée dans la fonction publique, ainsi que lorsque elle intervient plus de ans après la publication du décret pour les agents déjà en fonction. Lorsque la prise d effet de l adhésion est comprise entre le 1 er jour et le 1 e jour du mois de signature, le 1 er mois de cotisation est entièrement dû. Lorsque la prise d effet de l adhésion est comprise entre le 1 e jour et le 1 e jour du mois de signature, le 1 er mois de cotisation est dû à partir du 1er jour du mois suivant. Réductions et exonérations de cotisations : Pour l enfant nouveau-né ou adopté mineur inscrit dans les trois mois de sa naissance ou de son adoption, la cotisation est réduite de 0% durant 1 mois à compter du 1 er jour du mois de sa naissance ou de son adoption. Gratuité de la cotisation à partir du e enfant de moins de 1 ans. Paiement de vos cotisations Vous pouvez choisir le mode et la fréquence de vos paiements sur votre bulletin d adhésion. La mutuelle accepte le versement direct de la participation de la collectivité territoriale uniquement si le montant de cette participation est communiqué à la mutuelle lors de la signature du bulletin d adhésion. A défaut, la collectivité devra verser sa participation directement auprès du membre participant. En cas de rejet du paiement, la mutuelle vous imputera des frais dont elle fixe le montant. Le défaut de paiement dans les délais impartis entraînera la suspension des garanties (vos prestations ne vous seront pas remboursées) puis la résiliation du contrat, indépendamment du droit de la mutuelle de poursuivre en justice le recouvrement de la cotisation. En cas de versement direct de la participation par la collectivité territoriale à la mutuelle, le nonpaiement de celle-ci entraine l application de ces mêmes sanctions. Cessation de vos garanties Quel que soit votre état de santé, votre mutuelle continuera à vous faire bénéficier de la garantie que vous aurez choisie. Votre adhésion est viagère sauf demande de résiliation de votre part ou résiliation pour nonpaiement de vos cotisations ou encore en cas de perte de votre qualification professionnelle ne vous permettant plus de répondre aux conditions d accès à la garantie. Toute résiliation de la garantie Santé entraîne la cessation de vos options. Résiliation de votre adhésion Pour résilier votre adhésion, vous devrez le faire par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l année civile (avant le 1 octobre). Cette résiliation prendra effet au 1 er janvier de l année suivante. ADRéA Mutuelle, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON Version 01

3 Vos prestations Les garanties ont pour objet, en cas d accident, de maladie ou de maternité, de vous assurer le remboursement de tout ou partie des frais médicaux que vous aurez engagés, en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale. Votre garantie peut également prévoir des prestations supplémentaires non prises en charge par la Sécurité sociale. Seuls les frais correspondant à des actes réalisés pendant la période de garantie seront indemnisés. Le montant des prestations peut être modifié à tout moment par l Assemblée Générale. Ces modifications s appliquent dès qu elles vous ont été notifiées. Pour pouvoir bénéficier des prestations vous devez être à jour de vos cotisations et vos droits doivent être ouverts. Le règlement des prestations s effectue sur présentation des pièces justificatives originales (décomptes établis par votre caisse de Sécurité sociale sur support papier ou télé transmis si vous en avez fait le choix, factures ou notes d honoraires acquittées). Si vous adhérez au Renfort Hospitalisation, vous pouvez être indemnisé dans la limite de jours d hospitalisation calculée sur la période des mois précédant votre nouvelle hospitalisation. Votre indemnisation débutera dès le 1 er jour en cas d accident, et à compter du e jour d hospitalisation en cas de maladie. Dispense d avances de frais A votre adhésion, une carte de Tiers Payant vous sera remise. Elle vous permettra, dans certains cas, de ne pas faire l avance des frais auprès des professionnels de santé. Prestations exclues des remboursements La Mutuelle respecte les dispositions des contrats responsables contenues dans les articles R et R du code de la Sécurité sociale. De plus, les garanties individuelles ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l article L- du code de la Sécurité sociale. en établissement gériatrique ou de long séjour, les séjours en ateliers thérapeutiques, en centre de rééducation professionnelle et dans les instituts et centres médicaux à caractère éducatif, psycho pédagogique et professionnels. Ne donnent droit à aucun remboursement, les actes non pris en charge par les régimes d assurance maladie obligatoire, à l exception de ceux expressément prévus dans les fiches "garantie" et dans la limite des montants exprimés. Fausse déclaration Vos adhésions sont nulles en cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle de votre part, ou si elles changent l objet du risque. Contrôle médical Le médecin conseil de la mutuelle peut être amené à vous demander de produire tous justificatifs concernant le paiement de prestations et exercer un contrôle sur celles-ci. En cas de refus de ce contrôle, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge de la part de la Mutuelle. Prescription Toute action se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Ce délai est porté à 10 ans dès lors que la prestation est versée à une autre personne que vous-même. Les causes de suspension de la prescription et d interruption de la prescription sont celles prévues par les articles L1-11 et 1 du code de la mutualité. Informatique fichiers et libertés Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Il est possible de demander communication ou rectification d information qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle en s adressant au siège social. Vous pouvez également demander à votre mutuelle de ne pas recevoir de propositions commerciales par courriel, sms ou courrier. Contrôle de la mutuelle Conformément au code de la mutualité, la mutuelle est soumise au contrôle de l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) située 1 rue Taitbout, 7 PARIS Cedex 9. Sous réserve des obligations de prise en charge prévues par l article L du code de la Sécurité sociale (contrat responsable) qui priment sur les dispositions suivantes, la Mutuelle ne prend pas en charge les traitements esthétiques ou de cosmétologie et les frais d hébergement ADRéA Mutuelle, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON Version 01

4 CONVENTION d ASSISTANCE à DOMICILE Valant notice d information OPTION 7 ADRéA MUTUELLE ADRéA Assistance à votre service 7j/7, h/. Pour nous contacter : ou + (0) depuis l étranger. SOMMAIRE DéFINITIONS VIE DU CONTRAT Durée des garanties Résiliation Subrogation Prescription Protection des données personnelles Réclamation et médiation.... CONDITIONS D APPLICATION DES GARANTIES....1 Faits générateurs.... Modalités de déplacement des bénéficiaires et des proches.... Intervention.... Pièces justificatives.... LIMITATIONS, EXCLUSIONS ET DéCHéANCES à L APPLICATION DES GARANTIES....1 Délai de demande d assistance.... Infraction.... Force majeure.... Déclaration mensongère.... Exclusions.... Assistance à domicile....1 Aide-ménagère.... Prise en charge des enfants ou petits-enfants (moins de 1 ans), enfants handicapés (sans limite d âge) - en cas d indisponibilité des parents.... école à domicile.... Prise en charge des ascendants en cas d indisponibilité de l adhérent ou de son conjoint.... Transfert et garde d animaux domestiques familiers.... Garde des enfants ou petits-enfants (moins de 1 ans), enfants handicapés (sans limite d âge) restant au domicile en cas d hospitalisation d un frère ou d une soeur (moins de 1 ans)....7 En cas de radiothérapie ou de chimiothérapie....8 Livraison de médicaments....9 Garanties médicales.... assistance naissance....1 Aide à la naissance.... Aide à domicile au retour de la maternité ou en cas d accouchement à domicile.... services "vie quotidienne" sans prise en charge informations - Conseils Informations "Naissance" Informations médicales Informations liées à la dépendance Informations administratives, sociales, juridiques et vie pratique frais médicaux à l étranger information voyage accompagnement social et bilan de vie Accompagnement social étude et évaluation de situation Aide et assistance aux démarches Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09 1

5 définitions Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la convention, entendus avec les acceptions suivantes : ADHéRENT Souscripteur du contrat d assurance auprès d ADRéA Mutuelle. BéNéFICIAIRES des GARANTIES D ASSISTANCE L adhérent à ADRéA Mutuelle, ainsi que son conjoint de droit ou de fait, les enfants fiscalement à charge, les petits enfants placés définitivement ou temporairement sous leur responsabilité, les enfants handicapés sans limite d âge et les ascendants directs fiscalement à leur charge. DOMICILE Lieu habituel de résidence principale ou secondaire de l adhérent en France. FRANCE France métropolitaine (et par assimilation, les principautés de Monaco et d Andorre) et les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane). ACCIDENT CORPOREL Evénement soudain, imprévisible, provenant d une cause extérieure au bénéficiaire et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques. MALADIE Altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente. HOSPITALISATION Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé incluant au moins une nuit. HOSPITALISATION NON PROGRAMMée Hospitalisation dont le bénéficiaire n a connaissance que dans les jours qui la précédent. CENTRE DE CONVALESCENCE Les centres de convalescence sont des structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations. ANIMAUX DOMESTIQUES Les chiens et les chats. 1. vie du contrat 1.1 DURéE des GARANTIES La période de validité du contrat souscrit par l adhérent auprès d ADRéA Mutuelle. 1. RéSILIATION Les garanties d assistance cessent de plein droit en cas de résiliation par l adhérent de son contrat souscrit auprès d ADRéA Mutuelle pour tout événement survenu ultérieurement. Toutefois, dès lors que l intervention d assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA ASSURANCES. 1. SUBROGATION IMA ASSURANCES est subrogée à concurrence du coût de l assistance accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par IMA ASSURANCES ; c est-à-dire qu IMA ASSURANCES effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l estime opportun. 1. PRESCRIPTION Toutes les actions dérivant de la convention d assistance ne sont plus recevables au-delà d une période de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Le délai de prescription s interrompt notamment par l envoi d une lettre recommandée du bénéficiaire à IMA ASSURANCES ou par la désignation d un expert à la suite d un sinistre. 1. PROTECTION DES DONNéES PERSONNELLES L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier d assistance est destiné à IMA ASSURANCES afin de mettre en oeuvre les garanties d assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. Ces informations seront uniquement transmises aux prestataires d IMA ASSURANCES, sollicités dans l organisation de l opération d assistance, ainsi qu à ADRéA Mutuelle. Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09

6 Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose d un droit d accès et de rectification des données le concernant. L exercice de ce droit peut se faire auprès d IMA ASSURANCES, 118 avenue de Paris, Niort. 1. RéCLAMATION ET MéDIATION En cas de désaccord sur l application de la convention, les bénéficiaires peuvent contacter le Service Consommateur d IMA ASSURANCES par courrier au 118 avenue de Paris NIORT ou par courriel depuis le site Espace Particuliers. Si, après examen de la réclamation, le désaccord persiste, les bénéficiaires peuvent saisir le médiateur du GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d Assurances) 9 rue de Saint-Pétersbourg PARIS. Son avis s impose à IMA ASSURANCES mais pas aux bénéficiaires qui conservent la possibilité de saisir le tribunal compétent.. conditions d application des garanties.1 FAITS GéNéRATEURS Les garanties décrites à l article (hors.7) s appliquent en cas d accident corporel ou de maladie nécessitant une hospitalisation ou une immobilisation au domicile selon les garanties. Les garanties décrites aux articles.7,,, 7, 9 peuvent s appliquer hors urgence médicale. Les garanties décrites à l article 8 s appliquent en cas d accident corporel ou de maladie soudaine survenant à l étranger au cours d un déplacement touristique ou professionnel effectué par le bénéficiaire, d une durée inférieure à mois. Les prestations proposées aux articles 10.1, 10. et 10. peuvent être mises en œuvre, sans limite d âge, en cas de perte d autonomie temporaire ou permanente : Suite à l aggravation d une pathologie existante, entraînant une hospitalisation de plus de jours consécutifs, Suite à une maladie ou un accident, entraînant une hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs.. MODALITéS DE DéPLACEMENT DES BéNéFICIAIRES ET DES PROCHES Les modalités de prise en charge des déplacements de personnes sont les suivantes : Bénéficiaire résidant en métropole : prise en charge limitée au sein du territoire métropolitain, au train 1 re classe ou avion de ligne classe économique. Bénéficiaire résidant dans un département d outre-mer : prise en charge limitée au sein de ce seul département, en taxi, bateau ou avion de ligne classe économique.. INTERVENTION IMA ASSURANCES intervient h/ à la suite d appels émanant des bénéficiaires au numéro suivant : ou + (0) depuis l étranger. IMA ASSURANCES apporte une aide immédiate et effective afin de participer au retour à la normale de la vie familiale. Ces garanties n ont pas vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale ni l intervention habituelle de personnes telles que les assistantes maternelles et les employés de maison. Elle ne doit pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. L application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle du bénéficiaire. Le nombre d heures attribuées pourrait donc être inférieur au plafond indiqué. Les garanties d assistance sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES ou en accord préalable avec elle. IMA ASSURANCES ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d initiative raisonnable, IMA ASSURANCES pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs.. PIèCES JUSTIFICATIVES IMA ASSURANCES se réserve le droit de demander la justification médicale de l événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d hospitalisation, certificat de décès...). De la même façon, IMA ASSURANCES pourra demander, à l adhérent ou à son conjoint, l envoi d une attestation de son employeur mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d enfants malades au domicile, ou qu il n est pas bénéficiaire de tels accords.. LIMITATIONS, EXCLUSIONS ET DéCHéANCES à L APPLICATION DES GARANTIES.1 DéLAI DE DEMANDE D ASSISTANCE Sauf cas fortuit ou cas de force majeure toute demande d assistance, pour être recevable, doit être exercée au plus tard dans les jours qui suivent : Une immobilisation au domicile La sortie d une hospitalisation Un décès. Passé ce délai un décompte sera effectué sur les plafonds accordés et les garanties seront mises en place au prorata des jours restants. Ce décompte s effectue à partir du premier jour de l évènement (sortie d hospitalisation, immobilisation ou décès). Ces dispositions s appliquent à l article et. Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09

7 . INFRACTION IMA ASSURANCES ne sera pas tenu d intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.. FORCE MAJEURE IMA ASSURANCES ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d événements tels que pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.. DéCLARATION MENSONGèRE En cas de déclaration mensongère (de l adhérent ou de l un des bénéficiaires) ou de non remboursement d une avance de frais, IMA ASSURANCES réclamera s il y a lieu à l adhérent le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement.. EXCLUSIONS Ne donnent pas lieu à l application des garanties, les hospitalisations : dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques, programmées lorsqu elles sont liées à des maladies chroniques préexistantes, liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies, liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi qu à leurs conséquences, Ni les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique, c est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d être hospitalisé, ni les retours pour greffe d organe, ne peuvent être considérés comme des événements donnant droit à une assistance au titre de la maladie si celle-ci n est pas justifiée par une altération soudaine et imprévisible de l état de santé au cours du voyage. De même sont exclus les hospitalisations et immobilisations consécutives à l usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement et de la consommation d alcools ou résultant de l action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire).. assistance à domicile.1 AIDE-MéNAGèRE En cas d hospitalisation non programmée ou programmée de plus de jours, soit au moins nuits passées en milieu hospitalier, d immobilisation au domicile de plus de jours, ou d hospitalisation supérieure à 8 jours en cas de maternité de l adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES met à leur disposition une aide-ménagère, au retour au domicile. Le nombre d heures attribuées est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder heures à raison de heures minimum par intervention réparti sur une période maximale de 10 jours suivant le retour au domicile. Cette prestation est portée à h par jour pendant jours pour les bénéficiaires vivant seul ou ayant à leur charge un conjoint handicapé ou un enfant à charge âgé de moins de 1 ans.. PRISE en CHARGE des ENFANTS ou PETITS-ENFANTS (moins de 1 ans), ENFANTS HANDICAPéS (sans limite d âge) EN CAS D INDISPONIBILITé DES PARENTS Lorsque l hospitalisation non programmée ou programmée de l adhérent ou de son conjoint, ne leur permet pas de s occuper de leurs enfants, IMA ASSURANCES organise et prend en charge dès le premier jour de l événement l une des garanties suivantes : Le déplacement d un proche Déplacement aller et retour en France d un proche désigné par l adhérent ou son conjoint pour garder les enfants au domicile (billet de train 1 re classe ou d avion, classe économique). Le transfert des enfants Le voyage aller et retour en France des enfants, ainsi que celui d un proche désigné par l adhérent les accompagnant, en train 1 re classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d indisponibilité d un accompagnateur, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l accompagnement des enfants par l un de ses prestataires conventionnés. La garde des enfants Dans l hypothèse où l une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde des enfants au domicile par une travailleuse familiale agréée. Le nombre d heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 10 heures réparties sur une période maximale de jours. La conduite à l école et le retour au domicile des enfants Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la conduite à l école et le retour des enfants au domicile par l un de ses prestataires, dans la limite d un aller-retour par jour et par enfant, jusqu à jours répartis sur une période de 1 jours maximum. Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09

8 Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s effectue selon les mêmes dispositions.. école à DOMICILE Si, à la suite d un accident corporel ou d une maladie, l enfant de l adhérent est immobilisé au domicile ou à l hôpital, pour une durée de plus de 1 jours, IMA ASSURANCES organise et prend en charge, à partir du 1 e jour, son soutien pédagogique à raison de 10h par semaine, sur une durée maximale de semaines, hors vacances scolaires. Cette garantie s applique pendant l année scolaire en cours, pour les enfants, du primaire au secondaire, inscrits dans un établissement scolaire et présents lors de la rentrée scolaire (sauf accident ou maladie pendant les précédentes vacances). Il s agit de cours particuliers dans les matières principales (mathématique, français, SVT, physique/chimie, langues, histoire/géo, philosophie, économie), donnés au domicile de l enfant, jusqu à 10 heures par semaine, hors vacances scolaires et jours fériés. Lorsque l enfant est hospitalisé, les cours sont effectués de même, dans la mesure du possible, à l hôpital sous réserve de l accord de l établissement et du personnel hospitalier. Au-delà de la prise en charge d IMA ASSURANCES, le bénéficiaire qui le souhaite pourra demander la prolongation de la prestation pour une durée de son choix. Le montant des cours reste dès lors à la charge du bénéficiaire.. PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS en cas d indisponibilité de l adhérent ou de son conjoint En cas d hospitalisation non programmée ou programmée de l adhérent ou de son conjoint et lorsque ses ascendants ou les personnes dépendantes vivant au domicile, ne peuvent se prendre en charge, IMA ASSURANCES organise et assume les coûts : du déplacement aller et retour des ascendants au domicile d un proche résidant en France et désigné par l adhérent, en train 1 re classe ou avion de ligne, classe économique ; de leur garde à domicile. Le nombre d heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 10 heures réparties sur une période maximale de jours.. TRANSFERT et GARDE d ANIMAUX DOMESTIQUES FAMILIERS En cas d hospitalisation non programmée ou programmée de l adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport et/ou l hébergement des animaux vivant au domicile de l adhérent dans un centre agréé (pension animalière ), dans la limite d un mois à compter du 1 er jour de l événement.. GARDE des ENFANTS OU PETITS- ENFANTS (moins de 1 ans), ENFANTS HANDICAPéS (sans limite d âge) restant au domicile en cas d hospitalisation d un frère ou d une sœur (moins de 1 ans) En cas d hospitalisation non programmée ou programmée d un enfant, afin de permettre la présence d un parent à son chevet, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde des autres enfants, restant au domicile, lorsque aucun proche ne peut l assumer par : Le déplacement d un proche Déplacement aller et retour en France d un proche désigné par l adhérent ou son conjoint pour garder les enfants au domicile (billet de train 1 re classe ou d avion, classe économique). Le transfert des enfants Le voyage aller et retour en France des enfants, ainsi que celui d un proche désigné par l adhérent les accompagnant, en train 1 re classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d indisponibilité d un accompagnateur, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l accompagnement des enfants par l un de ses prestataires conventionnés. La garde des enfants Dans l hypothèse où l une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde des enfants au domicile par une travailleuse familiale agréée. Le nombre d heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 10 heures réparties sur une période maximale de jours..7 EN CAS de RADIOTHéRAPIE ou de CHIMIOTHéRAPIE En cas de nécessité de traitement médical entraînant des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie en établissement hospitalier ou à domicile, IMA ASSURANCES met une aide-ménagère à la disposition de l adhérent ou de son conjoint. Cette garantie est prise en charge, à concurrence de 0h pendant la durée du traitement. Le nombre d heures attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation..8 livraison des médicaments Lorsque l adhérent, immobilisé à son domicile suite à un accident corporel ou une maladie soudaine, imprévisible et aiguë, ne peut se déplacer et qu aucun proche n est en mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin traitant, IMA ASSURANCES se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche de son domicile et de les lui livrer. Le prix des médicaments demeure à la charge de l adhérent..9 garanties médicales.9.1 Recherche d un médecin En cas d urgence, IMA ASSURANCES peut, en l absence de médecin traitant, aider l adhérent ou son conjoint, à rechercher un médecin de garde. Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09

9 .9. Transport en ambulance IMA ASSURANCES peut également, organiser le transport d un bénéficiaire en ambulance entre le domicile et un établissement de soin. Si son état de santé le nécessite, IMA ASSURANCES organise son retour au domicile par ce même moyen. Les frais de transport demeurent à la charge de l adhérent.. assistance naissance.1 aide à la naissance à la suite de la naissance de l enfant de l adhérent, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la venue d une travailleuse familiale au domicile de l adhérent, à concurrence de heures, dans les 1 jours qui suivent le retour au domicile, ou la naissance, en cas d accouchement à domicile. Cette intervention consiste à aider les parents dans l acquisition des gestes courants liés à l arrivée d un enfant.. aide à domicile au retour de la maternité ou en cas d accouchement à domicile à la suite de la naissance de l enfant de l adhérent, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l envoi d une aide-ménagère au domicile de l adhérent. Le nombre d heures attribuées est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder heures à raison de heures minimum par intervention réparti sur une période maximale de 1 jours suivant le retour au domicile. Cette garantie est accordée dans les mêmes conditions, à concurrence de 8 heures, en cas de naissance gémellaire.. services "vie quotidienne" sans prise en charge Sur simple appel téléphonique du bénéficiaire ou de son entourage, IMA ASSURANCES peut communiquer les coordonnées de prestataires en mesure d intervenir au domicile dans les domaines suivants : entretien de la maison et travaux ménagers ; petits travaux de jardinage (tondre la pelouse, couper une haie, ) ; petits travaux de bricolage (changer les fusibles, ampoules électriques, ) ; garde d enfants à domicile ; soutien scolaire au domicile ; assistance aux personnes âgées ou autres personnes ayant besoin d une aide personnelle à leur domicile à l exception des soins relevant d actes médicaux ; assistance aux personnes handicapées (interprètes LSF, professeur de locomotion ) ; garde malade à l exclusion des soins ; assistance informatique à domicile ; soins d esthétiques à domicile pour les personnes dépendantes (coiffeur) ; gardiennage et surveillance du domicile ; assistance administrative à domicile (aide pour remplir ou classer des documents ) ; préparation des repas au domicile ; livraison de repas à domicile ; service de linge ; aide à la mobilité et au transport de personnes ayant des difficultés de déplacement ; prestation de conduite de véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour effectuer les démarches administratives ; accompagnement des personnes âgées ou handicapées (transports, actes de la vie courante) ; livraison de courses. La réalisation des courses, les travaux effectués et les frais engagés (pièces s il y a lieu, main d œuvre et déplacement) seront réglés directement par le bénéficiaire au prestataire concerné. 7. information - conseil 7.1 information "naissance" Des informations peuvent être prodiguées par les médecins d IMA ASSURANCES, hors urgence médicale, sur les thèmes suivants : Alimentation Sommeil Hygiène Environnement Notions médicales simples et de prévention Ces conseils ne pourront cependant pas être considérés comme des consultations médicales. 7. informations médicales Une équipe médicale, communique h/ sur simple appel, des informations et conseils médicaux sur les domaines suivants : Les nouveaux traitements Les effets secondaires Les interactions entre médicaments Les régimes spécifiques Les vaccinations La mise en forme La diététique Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l automédication et ils ne remplacent pas le médecin traitant. En cas d urgence médicale, le premier réflexe doit être d appeler les services médicaux d urgence. 7. informations liées à la dépendance Lorsque l adhérent ou son conjoint, est confronté à un problème de dépendance d un proche, IMA ASSURANCES s efforce, du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés, d orienter les appelants vers les services appropriés, ou de rechercher et communiquer par téléphone les informations Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09

10 relatives au maintien à domicile, aux organismes d aide au financement des aménagements intérieurs, aux structures d accueil régionales compétentes. 7. informations administratives, sociales, juridiques et vie pratique à tout moment, afin d aider les bénéficiaires souhaitant obtenir des informations à caractère général, IMA ASSURANCES met à leur disposition, du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés, un service d information juridique et vie pratique pour apporter des réponses en matière de droit français. à titre d exemple : famille, santé, droit du travail, retraite, dépendance, succession, fiscalité, administration, justice, vie pratique, vacances à l étranger 8. frais médicaux à l étranger à la suite d une maladie ou d un accident corporel, IMA ASSURANCES en complément des prestations dues par les organismes sociaux prend en charge les frais médicaux (honoraires médicaux, coûts des médicaments prescrits, coût des soins dentaires à concurrence de 00 ) et d hospitalisation (frais d hospitalisation et chirurgicaux) engagés à l étranger, sous réserve que le bénéficiaire ait la qualité d assuré auprès d un organisme d assurance maladie, selon les conditions suivantes : à concurrence de 000 par bénéficiaire, moyennant une franchise de 0 TTC par dossier. Les soins faisant l objet de cette prise en charge devront avoir été prescrits en accord avec les médecins d IMA ASSURANCES et seront limités à la période pendant laquelle ils jugeront le patient intransportable. Dans l attente des remboursements par les organismes sociaux, ces frais médicaux et d hospitalisation font l objet d une avance. L adhérent ou ses ayants droits s engage à effectuer, dès son retour, toute démarche nécessaire au recouvrement de ces frais auprès des organismes sociaux, et à reverser à IMA ASSURANCES les sommes ainsi remboursées, accompagnées des décomptes originaux justifiant de ces remboursements. Ne donnent pas lieu au remboursement : les frais médicaux inférieurs à 0, les frais de soins dentaires supérieurs à 00, les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d hospitalisation concernant les convalescences et les affections en cours de traitement et non encore consolidées, les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, ayant fait l objet d une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d assistance, Les frais de prothèses internes, optiques, dentaires, acoustiques, fonctionnelles, esthétiques ou autres, Les frais engagés en France, qu ils soient consécutifs ou non à un accident ou une maladie survenus à l étranger ou dans le pays de résidence, Les frais consécutifs aux traitements ordonnés en France avant le départ ou après le retour, Les séjours effectués à l étranger suite à un voyage entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement, Les frais occasionnés par un état de grossesse sauf complication imprévisible, Les frais de transport primaires d urgence. 9. informations voyage Sur simple appel, IMA ASSURANCES peut fournir des renseignements sur les formalités administratives concernant les pays étrangers dans lesquels le bénéficiaire doit se rendre. IMA ASSURANCES peut également lui indiquer les obligations en matière de vaccins et les précautions d usage avant, pendant et après les voyages, selon les pays visités. IMA ASSURANCES est également à sa disposition pour lui venir en aide s il se trouve confronté à l étranger à des difficultés pour consulter sur place (structure médicale adaptée ). 10. accompagnement social et bilan de vie Le service «accompagnement social et bilan de vie» peut être mis en oeuvre en complément des prestations d assistance santé à domicile proposées à l adhérent par IMA ASSURANCES dans le cadre de la présente convention. Les prestations proposées aux articles 10.1, 10. et 10. peuvent être mises en œuvre, sans limite d âge, en cas de perte d autonomie temporaire ou permanente : Suite à l aggravation d une pathologie existante, entraînant une hospitalisation de plus de jours consécutifs, Suite à une maladie ou un accident, entraînant une hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs. Les demandes relatives à la prestation «étude et évaluation de situation» (article 10.), seront étudiées par les médecins d IMA ASSURANCES, et nécessiteront l envoi préalable, sous pli confidentiel, d un justificatif médical à l attention du Médecin Chef. Les prestations doivent être exécutées dans un délai de mois à compter de la date de survenance de l événement accompagnement social Afin d aider les adhérents souhaitant obtenir des informations à caractère général sur les démarches à effectuer, IMA ASSURANCES les renseigne par téléphone, Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09 7

11 du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés, sur les adresses des organismes à contacter, les procédures à suivre, la hiérarchisation des actions à mener auprès : des administrations sociales : ANPE, APEC, Sécurité Sociale, organismes de prévoyance, caisses de retraite des administrations financières : Trésor Public, assurances, organismes de financement, banques 10. étude et évaluation de situation Afin d aider l adhérent à organiser sa vie et son environnement quotidien, réaliser certaines tâches, impossibles ou difficiles à exécuter en raison de sa nouvelle situation, IMA GIE propose à l adhérent qui le souhaite des prestations adaptées. IMA ASSURANCES organise et prend en charge la venue d un ergothérapeute au domicile de l adhérent afin de réaliser un bilan de vie destiné à mieux connaître l adhérent et à évaluer sa situation pour lui proposer des solutions en adéquation avec ses besoins. Le bilan de vie mesure le contexte dans lequel l adhérent évolue. Il est scindé en trois volets : 1. Bilan de la personne, permettant d analyser : la situation générale de l adhérent, ses capacités physiques actuelles, ses habitudes de vie, ses incapacités dans ses activités habituelles.. Bilan matériel de l environnement de vie, comprenant l analyse : des aides humaines en place, des aides techniques existantes, des matériels spécifiques existants, de l environnement de vie.. Intervention technique pour les compensations de la dépendance par l aménagement du domicile : évaluer si le logement de l adhérent est adapté ou non à son état et d identifier les aménagements qui pourraient être nécessaires. Le coût des éventuels aménagements à apporter au domicile demeure à la charge de l adhérent. Sur demande, IMA ASSURANCES pourra également, suite au bilan de vie, organiser des visites complémentaires de l ergothérapeute au domicile de l adhérent, dont les coûts resteront à sa charge. 10. aide et assistance aux démarches Informations sur les démarches à effectuer Selon les besoins détectés grâce au bilan de vie, IMA ASSURANCES indique à l adhérent et à sa famille, les démarches administratives ou médicales à effectuer, les documents nécessaires, les structures locales existantes (hébergement ) ou les principaux organismes susceptibles d apporter une aide financière pour faciliter l organisation du maintien à domicile de l adhérent (mairie, département, caisses de retraite, ) ou son admission dans une maison d accueil Assistance dans la constitution des dossiers à la demande de l adhérent, IMA ASSURANCES peut organiser et prendre en charge la venue d une aide qualifiée au domicile de l adhérent à concurrence de h sur une durée maximale de 0 jours, afin de l aider dans ses démarches administratives et dans la constitution de ses dossiers. Si la situation de l adhérent ne lui permet pas de prendre lui-même de rendez-vous, l intervenant qualifié pourra l effectuer pour son compte. Les différentes étapes du bilan réalisées, avec l adhérent ou ses proches au domicile, par l ergothérapeute qui rédige à l issue de sa visite, un rapport comprenant : les informations générales, la synthèse des incapacités de la personne dans son lieu de vie, la définition des besoins permettant l analyse des aménagements de l environnement de vie (rapport avec croquis des aménagements et côtes d accessibilité). Immatriculée sous le N Siège social : 10 avenue de Saxe 900 LYON dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 1, rue Taitbout 7 Paris Cedex 09 8