Types de productions hospitalières

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1 Production à l hôpital Types de productions hospitalières

2 Du non stérile au stérile Fabrication galénique produits non stériles Fabrication aseptique produits fabriqués sous flux laminaire ou isolateurs à partir de produits stériles, sans stérilisation finale (mais souvent filtration) Fabrication stérile produits fabriqués dans des locaux aseptiques, avec stérilisation finale

3 En série / personnalisé En série fabrication de lots constitués d un certain nombre d unités composition fixe rôle d «industrie interne» stockage et distribution Personnalisé «à la carte», selon besoins de la clinique pour un ou plusieurs patients donnés composition variable

4 En série / personnalisé En série doses unitaires de solution de morphine sirops antibiotiques Polymyxine-Néomycine seringue d isoprénaline Personnalisé capsules à dosages pédiatriques alimentation parentérale pédiatrique cytostatique reconstitué Cymevene seringue dosage pédiatrique

5 Doses unitaires de morphine Elimination des calculs et des conversions Elimination des imprécisions de prélèvement Décomptes facilités

6 HOPIRUB (désinfectant pour les mains) Charge de travail élevée Aucune plus-value apportée Impossibilité de vendre le produit à l extérieur Début de la campagne Recherche d un partenaire industriel bottles

7 HOPIRUB (désinfectant pour les mains) Avril 2002: Fabrication par Braun pour les HUG 2003: enregistrement en Suisse 2005: enregistrement en Europe?

8 Alimentation parentérale totale (APT) Adultes utilisation de solutions standardisées fabrication par l industrie poches à 3 compartiments Enfants plus difficile de standardiser (500g 30 kg) prescription «à la carte» et fabrication quotidienne préparation de mélanges sans lipides

9 APT: composition Liquide Eau Synthèse cellulaire Acides aminés Energie Glucides Lipides Electrolytes Na, K, Ca, Mg, Cl, PO4 Oligo-éléments Oligo-éléments Vitamines Polyvitamines Environ 50 constituants Formules variées à l infini

10 APT: avant Prescription à l aide d un programme Envoi des ordonnances et des fiches de fabrication par fax Resaisie à la pharmacie, impression des étiquettes Fabrication manuelle du mélange Stérilisation par filtration aseptique

11 APT: après re-engineering Prescription guidée Fichier déposé sur le serveur Validation par la pharmacie Impression directe des étiquettes Fabrication directe des poches (pompe BAXA) Traçabilité Aucune retranscription Gain de temps

12 Cytostatiques Impératifs de centralisation Sécurité Assurer la qualité prescription fabrication dispensation Maîtriser les coûts

13 Cytostatiques Sécurité (fabrication) Personnel spécialement instruit peut manipuler les cytostatiques Réduire au minimum le nombre de personnes manipulant Eviter le contact avec la peau et les muqueuses; éviter l inhalation Précautions spéciales doivent être prises; flux laminaire vertical si >3/jour Elimination des déchets CNA, 1992

14 Cytostatique Sécurité (dispensation) Marge thérapeutique étroite!!! Toxiques même aux concentrations thérapeutiques Risques d erreurs prescription (dose prescrite, conversion) préparation administration (débit, voie d administration) Conséquences: dramatiques!

15 Cytostatiques Diminution des erreurs Préparation centralisée erreurs techniques Standardisation des traitements erreurs de prescription Informatisation erreurs techniques erreurs de prescription

16 Cytostatiques Assurance-qualité Standardisation des protocoles Prescription et transmission à la pharmacie informatisées Edition automatique des fiches de fabrication et d administration Contrôle des doses et des calculs Préparation centralisée Check-liste d administration Historique informatisé des patients Traçabilité Assistance pharmaceutique à l administration

17 Cytostatiques La situation aux HUG Avant 2000 fabrication des cytostatiques dans les lieux de traitement manipulation par plus de 80 infirmières centralisation à la pharmacie manipulation par 5-6 personnes système global d assurance-qualité Plus de cytostatiques par an

18 Autres médicaments injectables prêts à l emploi: les CIVAS Centralized IntraVenous Additive Service Champ d application Des médicaments courants A marge thérapeutique étroite ou coûteux Présentant une certaine stabilité dans leur forme finale La préparation peut se faire de manière extemporanée ou en série en fonction de la stabilité

19 Les CIVAS: une réponse à des problèmes... de sécurité pour le patient risque d erreur: sous- ou surdosage, mauvais médicament (calcul, étiquetage) risque infectieux (administration prolongée) voie d administration à haut risque (intrathécal) pour le soignant toxicité aiguë ou chronique de coût de mission des infirmiers: soins aux patients

20 CIVAS et gain de sécurité Pharmacie = importante structure d assurance-qualité (bonnes pratiques de fabrication) locaux (salles blanches avec flux laminaires/isolateurs) formation du personnel (entraînement spécifique) méthodes de travail (validées) documentation (protocoles de fabrication standardisés) traçabilité (étiquette finale avec n de lot) contrôle de qualité (locaux, méthodes de travail, )

21 Exemples de CIVAS (SI) DCI Concentration Volume final Diluant finale adrénaline 0.1 mg/ml 50 ml glucose 5% amiodarone 3-18 mg/ml 50 ml glucose 5% dobutamine 5 mg/ml 50 ml glucose 5% dopamine 4 mg/ml 50 ml glucose 5% insuline 1 UI/ml 50 ml NaCl 0.9% isoprénaline 20 µg/ml 50 ml glucose 5% midazolam 1 mg/ml 50 ml NaCl 0.9% nitroglycérine 1 mg/ml 50 ml glucose 5% vasopressine 1 UI/ml 50 ml glucose 5% Cadman B, Hosp pharm 1999;6:213-8

22 Exemples de CIVAS (pédiatrie) DCI Dose originale Dose finale Stabilité aciclovir 500 mg/20ml 25 mg/1ml 3 jours amphotéricine B 50 mg/10ml 0.1 mg/1ml 24 h cefuroxime 1.5 g/15ml 100 mg/1ml 7 jours dobutamine 250 mg/20ml 40 mg/45ml 7 jours filgrastim 300 mcg/ml 15 mcg/1ml 24 h ondansétron 8 mg/4ml 2 mg/1ml 7 jours vancomycine 500 mg/10ml 50 mg/1ml 7 jours Liste fournie par le Royal Liverpool Childrens hospital, 2000

23 Exemples de CIVAS (HUG) Isoprénaline 0,1 mg/ml, ser 50ml pas disponible en CH Dormicum flex 1,25g/250ml risque infectieux charge de travail Apomorphine 100 mg cass. durée d administration Cymevene seringue 6,5 à 400 mg sécurité soignant économie (env. Frs /an!) Vancomycine neonat ser 50 mg/10ml (à l étude) recherche d une préparation standard stable

24 Le 3 ème étage de la pyramide CIVAS «sens large» CIVAS «sens restreint» Cytostatiques APT

25 Partenariat avec l industrie Les produits les plus courants et les plus stables peuvent être transmis à l industrie Ex: flex de bupivacaïne pour l anesthésie péridurale flex de morphine pour la PCA (patient controlled analgesia)

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