Il est établi que l obésité est un facteur de risque de morbidité et de

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1 Mini-revue Sang Thrombose Vaisseaux 2003 ; 15, n 9-10 : Obésités : quelles mesures pour les «phénotypes» à risque cardiovasculaire? Jean-Michel Oppert Service de nutrition, Hôtel-Dieu, Université Pierre-et-Marie Curie (Paris VI), 1, place du Parvis Notre-Dame, Paris cedex 04 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 22/08/2017. Correspondance et tirés à part : J.-M. Oppert jean-michel.oppert@hpd.ap-hopparis.fr Mots clés : obésité, composition corporelle, répartition du tissu adipeux, rapport taille sur hanches, tour de taille Il est établi que l obésité est un facteur de risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. L obésité, de façon générale, est en effet associée à une augmentation du risque d hypertension artérielle (HTA), d hypertrophie ventriculaire gauche, d insuffisance cardiaque, de maladie coronaire, ainsi qu à une augmentation du risque de mortalité en particulier d origine coronaire [1, 2]. L obésité chez l adulte est définie par l OMS comme «une augmentation excessive de la masse grasse de l organisme dans une proportion telle qu elle peut avoir une influence sur l état de santé de l individu» [1, 3]. En fait, le terme «obésité» recouvre une grande variété de situations différentes : il y a donc des obésités et non une obésité [4]. Cette hétérogénéité tient, en grande partie, à des différences dans l importance de l excès de poids ou de masse grasse, à des différences de répartition de la graisse corporelle ou, encore, à des différences de taille de certains dépôts adipeux spécifiques. Les associations positives entre, d une part, le degré de surpoids, l accumulation abdominale préférentielle de la graisse corporelle et la taille du compartiment graisseux abdominal interne (graisse viscérale) et, d autre part, la morbi-mortalité de cause cardiovasculaire sont documentées [1-5]. Ces relations sont expliquées, en partie, par les associations avec de nombreux facteurs de risque entrant dans le cadre de l insulinorésistance (anomalies de la tolérance au glucose, dyslipidémies, HTA, altérations de la fibrinolyse, etc.). Les associations retrouvées avec les mesures régionales de graisse abdominale sont en général de niveau plus élevé que celles concernant le degré de corpulence global. Les mécanismes en cause sont multiples et intriqués, avec en particulier intervention de facteurs hémodynamiques et métaboliques (figure 1) [2, 5]. Les adaptations hémodynamiques sont déterminées principalement par les modifications de la composition corporelle avec une hypervolémie pouvant entraîner une hypertrophie ventriculaire gauche (excentrique). Parmi les anomalies métaboliques, celles liées au phénomène d insulinorésistance sont au premier plan, souvent associées à l adiposité abdominale, cet ensemble étant habituellement regroupé sous le terme de «syndrome métabolique» [6]. Il ne faut pas oublier que, chez les patients obèses massifs, le retentissement respiratoire (syndrome d apnée du sommeil, hypoventilation alvéolaire) [7] et la pathologie thromboembolique peuvent encore aggraver la situation cardiovasculaire (figure 1). Les méthodes de référence pour la mesure de la composition corporelle (par exemple, l absorptiométrie bi-photonique permettant l évaluation de la masse grasse définissant l obésité au sens strict) ou pour la mesure de certains dépôts 551

2 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 22/08/2017. Hypoxémie chronique Syndrome d'apnée du sommeil à Hypoventilation alvéolaire Maladie thrombo-embolique Obésité Poids (masse grasse) Volume circulant Débit cardiaque Cœur - Hypertrophie ventriculaire - Insuffisance cardiaque gauche et droite - Insuffisance coronarienne - Cœur pulmonaire HTA Diabète Dyslipidémie Tabagisme Figure 1. Principaux facteurs associés au développement des complications cardiovasculaires de l obésité. adipeux spécifiques (par exemple, le scanner ou l IRM pour l évaluation de la graisse abdominale interne) n ont pas encore de rôle défini en pratique courante et restent du ressort de centres de référence ; de plus, elles sont difficiles à mettre en œuvre sur de grands groupes de sujets. En épidémiologie et en clinique, les différents sous-types d obésité à risque sont donc le plus souvent estimés à partir de mesures anthropométriques. Ces indicateurs de risque, a priori simples mais de grand intérêt tant dans les études de population qu au niveau individuel, apportent chacun une information spécifique. L objectif de cet article est de présenter différents «phénotypes» d obésité de l adulte associés au risque cardiovasculaire, en particulier ceux décrivant l accumulation abdominale de graisse, et de discuter leur signification en termes de compartiments corporels (tableau 1). Concernant les mécanismes physiopathologiques, deux revues récentes parues dans STV ont fait le point de façon détaillée sur le syndrome métabolique [8] et sur la graisse abdominale viscérale [9]. Indice de masse corporelle La mesure de référence internationale actuelle pour définir l obésité est l indice de masse corporelle (IMC) [Body Mass Index (BMI)], égal au rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en mètres) (IMC = P/T 2 en kg/m 2 ) [1] (tableaux 1 et 2). L obésité est définie par un IMC > 30 kg/m 2 dans les deux sexes. Le choix de l IMC est fondé principalement sur les relations entre, d une part, IMC et pourcentage de graisse corporelle et, d autre part, IMC et taux de mortalité. Dans de nombreuses études, il existe en effet une relation en «J» entre IMC et mortalité, l augmentation du risque de mortalité pour les valeurs élevées d IMC étant principalement due aux causes cardiovasculaires. Les limitations de l utilisation de l IMC doivent être soulignées [2]. Sur de larges échantillons, il existe en général une corrélation de l ordre de 0,70 à 0,80 entre IMC et pourcentage de graisse corporelle. Cependant, au niveau individuel, l IMC ne renseigne qu imparfaitement sur la composition corporelle (masse grasse, masse maigre) et ne donne pas d indication sur l accumulation abdominale de graisse. L IMC est une mesure de la corpulence globale. Il faut souligner que le risque spécifiquement associé à la masse grasse et à la masse maigre est en fait peu connu [10]. On fait souvent, et implicitement, l hypothèse que le risque Tableau 1. Principaux phénotypes anthropométriques d obésité à risque cardiovasculaire Indicateur Mesure Interprétation Limitations Indice de masse corporelle (IMC, kg/m 2 ) Rapport taille/hanches (RTH) Tour de taille (cm) Autres : Diamètre sagittal (cm) Poids (kg)/[taille (m) 2 ] Poids et taille mesurés Sujet debout Tour de taille : mi-distance entre le rebord costal inférieur et l épine iliaque antérosupérieure sur la ligne médio-axillaire Tour de hanches : circonférence la plus large au niveau trochantérien Tour de taille : id. précédemment Indicateur de corpulence, permet de définir le statut pondéral Obésité si 30 kg/m 2 Indicateur de répartition du tissu adipeux entre les parties supérieure et inférieure du corps Indicateur d adiposité abdominale Augmentée si 88 cm chez la femme et 102 cm chez l homme Pas d indication sur la composition corporelle au niveau individuel, ni sur la répartition du tissu adipeux L augmentation du RTH peut résulter d une augmentation de l adiposité abdominale ou d une diminution de la circonférence des hanches (incluant des éléments osseux et musculaires) Corrélation faible à moyenne avec la graisse abdominale viscérale Pas de valeur seuil établie Corrélation forte avec la graisse abdominale viscérale mais dépend aussi de la graisse sous-cutanée Corrélation forte avec l IMC «Hauteur» abdominale Indicateur de graisse viscérale Conditions de mesure non encore standardisées ; mesure moins simple que le tour de taille ; pas de seuil reconnu 552

3 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 22/08/2017. Tableau 2. Classification internationale du statut pondéral en fonction de l indice de masse corporelle (IMC) (d après [1]) Classification IMC (kg/m 2 ) Maigreur < 18,5 Souhaitable 18,5-24,9 Surpoids 25,0-29,9 Obésité 30 Obésité massive 40 de morbi-mortalité associée aux IMC les plus faibles est expliqué par une diminution de la masse maigre, alors que l augmentation de ce risque en relation avec un IMC élevé est liée à une augmentation de masse grasse. Les résultats récents d une étude prospective suédoise (étude de Göteborg) suggèrent effectivement que la relation entre mortalité totale et composition corporelle peut être modélisée sous la forme de fonctions croissante de la masse grasse et décroissante de la masse maigre [11]. Les travaux de ce type sont cependant encore peu nombreux [12]. Les implications cliniques dans ce domaine ne doivent pas être sous-estimées, par exemple vis-à-vis de l évaluation du risque de sujets d IMC élevé avec masse maigre diminuée ou conservée [10]. L IMC reste cependant la mesure de base essentielle pour évaluer le statut pondéral. Répartition du tissu adipeux et accumulation abdominale de graisse Répartition du tissu adipeux Le concept de répartition du tissu adipeux fait référence à la distribution relative de la graisse entre la partie supérieure et la partie inférieure du corps. Indépendamment de la corpulence globale telle qu évaluée par l IMC, le rôle de la répartition du tissu adipeux dans le développement des complications de l athérosclérose et des anomalies métaboliques associées à l obésité a été mis en avant dès les années 1950 par Jean Vague (Marseille) [13]. Cette notion a été depuis largement documentée [9]. À la suite des travaux suédois du début des années 1980 sur des cohortes d hommes et de femmes de la ville de Göteborg [14, 15], l indicateur le plus utilisé en épidémiologie pour évaluer la répartition du tissu adipeux est le rapport de la circonférence de la taille sur la circonférence des hanches (rapport taille/hanches, RTH) (tableau 1). Le tour de taille est mesuré à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l épine iliaque antérosupérieure sur la ligne médioaxillaire ; le tour de hanches correspond à la circonférence la plus large au niveau trochantérien [1]. L augmentation du RTH est habituellement interprétée comme reflétant une accumulation de graisse préférentiellement dans la région tronco-abdominale. D autres mesures ont été utilisées, telles que le rapport de la circonférence iliaque sur celle de la cuisse [16] ou le rapport de plis cutanés du tronc sur ceux des extrêmités. Les nombreuses études prospectives publiées dans ce domaine indiquent de façon indiscutable qu une augmentation du RTH est un facteur de risque, en particulier de la survenue d événements coronariens. La signification du RTH en termes de compartiments corporels est l objet de discussions. En effet, le rapport peut être augmenté du fait d une augmentation du tour de taille et/ou d une diminution du tour de hanches. Si on peut effectivement considérer que le tour de taille reflète la graisse abdominale (sans pouvoir distinguer, à ce niveau, les compartiments interne et sous-cutané), les éléments osseux et musculaires du bassin interviennent dans les dimensions du tour de hanche. Des articles récents soulignent qu une augmentation du tour de hanches est associée à une diminution du risque de diabète de type 2, indépendamment de l âge, de l IMC et du tour de taille [17]. Sur le plan pratique, le RTH reste peu utilisé en clinique. Deux raisons peuvent l expliquer. D une part, les deux mesures de circonférence nécessaires pour effectuer le ratio définissant le RTH, si simples soient-elles, sont considérées comme trop contraignantes à réaliser lors d un examen clinique de durée limitée. D autre part, il n existe pas de consensus établi pour définir un seuil de RTH au-delà duquel le risque serait augmenté. Il existe ainsi plusieurs seuils dans la littérature, sans qu il soit toujours possible de savoir précisément comment ils ont été définis (tableau 3) [1, 14, 15, 18-20]. Graisse abdominale viscérale Le développement des techniques d imagerie médicale (scanner, IRM) appliquées à la mesure de la graisse corporelle a conduit depuis une quinzaine d années à mettre l accent sur l importance de la graisse intra-abdominale (graisse abdominale viscérale) par opposition à la graisse abdominale sous-cutanée [9]. De nombreuses études transversales indiquent que l augmentation spécifique de la quantité de graisse abdominale viscérale est plus fortement associée que la graisse abdominale sous-cutanée aux différentes anomalies du «syndrome métabolique». Une étude prospective chez des japonais-américains a montré une association positive entre la graisse abdominale viscérale mesurée par imagerie et la survenue d événements coronariens [21]. Ceci contraste avec les nombreuses études publiées avec le RTH mais peut s expliquer par les difficultés de mise en œuvre des techniques d imagerie sur de grands 553

4 Tableau 3. Seuils proposés pour définir l augmentation du rapport taille/hanches Seuils Auteurs/étude Référence Hommes Femmes Étude de Göteborg (1984) [14, 15] 1,0 0,80 Bray (1987) [18] 1,0 0,90 US Dietary Guidelines (1990) [19] 0,95 0,85 Lemieux et al. (1996) [20] 0,94 0,88 WHO Consultation on obesity (1997) [1] 1,0 0,85 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 22/08/2017. groupes de sujets. Ces méthodes ne font pas actuellement partie des mesures diffusées en pratique clinique. Un point à souligner est que la mesure de la quantité de graisse abdominale viscérale, par exemple par scanner au niveau L4-L5, correspond à l évaluation d un dépôt adipeux particulier. Elle n est pas directement superposable à la notion de répartition du tissu adipeux évaluée par anthropométrie, par exemple par le RTH. De fait, l examen de la relation entre RTH et graisse abdominale viscérale mesurée par scanner montre une importante dispersion des valeurs autour de la droite de régression, indiquant qu à une valeur donnée de RTH peuvent correspondre des valeurs très différentes de graisse abdominale viscérale [9]. Retour à l anthropométrie : le tour de taille Différents auteurs ont cherché à définir un indicateur anthropométrique associé au compartiment graisseux viscéral et qui serait utilisable de façon plus simple en pratique que le RTH, pour identifier les sujets à risque cardiovasculaire ou métabolique. Il a été ainsi mis en évidence que la seule circonférence de la taille était mieux corrélée à la graisse abdominale viscérale que le RTH, chez les hommes comme chez les femmmes [9]. Différents seuils ont été proposés pour identifier les sujets à risque cardiovasculaire à partir de la mesure du tour de taille (tableau 4) [3, 20, 22, 23]. Les seuils de tour de taille qui sont le plus souvent cités sont ceux définis par Lean et al. [22, 23]. Ces seuils ont en effet été repris dans différents documents de synthèse ou de consensus sur l obésité [1] et le syndrome métabolique [6]. Il sont actuellement très largement diffusés. Initialement, Lean et al. [22] ont cherché à définir les seuils de tour de taille qui identifiaient le mieux les sujets dont l IMC était élevé ( 25 kg/m 2, seuil 1 ; ou 30 kg/m 2, seuil 2) et/ou le RTH était élevé (RTH 0,95 chez les hommes et 0,85 chez les femmes). Deux seuils de tour de taille (seuils 1 et 2) ont ainsi été identifiés, différents pour les hommes et pour les femmes (tableau 4), dont la sensibilité et la spécificité étaient supérieures à 96 % [22]. Les mêmes auteurs ont ensuite montré, dans un échantillon de la population générale néerlandaise, que la probabilité (odds ratio) d avoir au moins un facteur de risque cardiovasculaire (augmentation du cholestérol total, diminution du cholestérol-hdl ou augmentation de la pression artérielle) était de 4,6 pour les hommes et 2,6 pour les femmes avec un tour de taille supérieur au seuil 2 par comparaison avec les sujets de tour de taille inférieur [23]. Ces seuils sont cependant très probablement dépendants de la population dans laquelle ils ont été définis [24]. En se fondant sur les relations entre tour de taille et graisse abdominale viscérale mesurée par scanner, Lemieux et al. [20] ont proposé d autres seuils, différents cette fois en fonction de l âge mais non du sexe (tableau 4). Enfin, de façon pragmatique, les recommandations françaises pour le diagnostic et le traitement des obésités indiquent des valeurs seuils de 100 cm chez l homme et 90 cm chez la femme [3]. Il faut insister sur le fait que, si le tour de taille paraît mieux corrélé à la quantité de graisse abdominale viscérale que le Tableau 4. Seuils proposés pour définir l augmentation du tour de taille Seuils Auteurs/étude Référence Hommes Femmes Lean et al. (1995) [22, 23] Seuil 1 : 94 cm Seuil 1 : 80 cm Seuil 2 : 102 cm Seuil 2 : 88 cm Lemieux et al. (1996) [20] Avant 40 ans : 100 cm id. Hommes Après 40 ans : 90 cm id. Hommes Recommandations françaises (1998) [3] 100 cm 90 cm 554

5 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 22/08/2017. RTH, le tour de taille est également bien corrélé à la quantité de graisse abdominale sous-cutanée. Le tour de taille est donc un élément clinique simple et certainement utile mais il reste un indicateur de l accumulation globale de graisse abdominale (tableau 1). En clinique, la mesure du tour de taille apparaît particulièrement utile chez les sujets dont l IMC est compris entre 25 et 30 kg/m 2. Chez les sujets dont l IMC est supérieur à 35 kg/m 2, le tour de taille est supérieur aux seuils définis précédemment dans la plupart des cas et perd donc en partie son intérêt. D autres mesures anthropométriques que le tour de taille seraient mieux corrélées au compartiment graisseux abdominal viscéral que le tour de taille seul, comme par exemple le diamètre sagittal [25]. Le diamètre sagittal correspond à la «hauteur» abdominale mesurée latéralement avec un pied à coulisse ou une toise pédiatrique. Des résultats récents ont montré des associations positives entre le diamètre sagittal et la mortalité d origine cardiaque après 15 ans de suivi chez plus de hommes d âge moyen inclus dans l étude prospective parisienne [12]. Les conditions de la mesure du diamètre sagittal ne sont cependant pas standardisées actuellement et il n existe pas de seuil reconnu permettant de définir une augmentation de ce paramètre. Conclusion Du fait de ses conséquences en termes de santé publique, l augmentation actuelle de la prévalence de l obésité dans de très nombreux pays est inquiétante [1]. Définir des phénotypes d obésité plus particulièrement à risque cardiovasculaire dans ce contexte reste un sujet de recherche d actualité et une préoccupation clinique importante. Le calcul de l IMC, à partir d un poids et d une taille mesurés, est fondamental pour situer le statut pondéral comme premier élément de l évaluation du statut nutritionnel. La mesure complémentaire la plus utile actuellement est celle du tour de taille, un élément majeur de la définition actuelle du «syndrome métabolique» [6]. Le tour de taille permet cependant surtout d évaluer le degré d adiposité abdominale totale. Enfin, d autres facteurs participent au risque cardiovasculaire tels que la prise de poids à l âge adulte, indépendamment de l IMC [26]. En clinique, réunir ces éléments demande du temps mais est indispensable pour élaborer une prise en charge cohérente Remerciements. À Marie-Aline Charles (Inserm U. 258) et Sébastien Czernichow (Inserm U. 557) pour les travaux en commun et les discussions sur ce sujet. Références 1. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva : WHO Technical Report Series No 894, Oppert JM, Basdevant A, Guy-Grand B. Cœur et obésité. In : Cohen A, Belmatoug S, eds. Cœur et médecine interne. 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