Dissection sous-muqueuse : technique et résultats Endoscopic submucosal dissection: technique and results

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1 Dissection sous-muqueuse : technique et résultats Endoscopic submucosal dissection: technique and results Thierry Ponchon* * Hépato-gastroentérologie, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. puis le développement de la dissection sous-muqueuse (DSM) sont la L apparition conséquence en endoscopie digestive de l application de principes bien connus de la chirurgie concernant le traitement des lésions néoplasiques en général : Réséquer plutôt que détruire pour savoir précisément ce que l on traite et ce que l on a traité. Réséquer avec une marge de tissu sain en périphérie pour être certain que la résection a été complète. Disposer d une pièce tissulaire de bonne qualité pour l analyse histologique de façon à confirmer que la résection a été complète (résection R0) et à rechercher le degré d extension de la tumeur dans la paroi digestive. Traiter les complications soi-même. La DSM a été lancée par les endoscopistes japonais, au départ pour le traitement des cancers superficiels de l estomac, puisque l incidence de ce cancer était et reste élevée au Japon. Il était d autant plus facile pour les Japonais de développer cette technique qu ils sont souvent de formation chirurgicale. Cependant, il est intéressant de noter que la DSM n est réalisée, encore aujourd hui, que par une minorité d endoscopistes au Japon. La DSM a gagné en popularité en Europe (1) et est réalisée par de nombreux centres, mais pour l instant elle n est pas pratiquée aux États-Unis. Technique La mucosectomie a représenté une étape très importante pour le traitement des lésions néoplasiques superficielles du tube digestif, par rapport aux techniques précédentes de destruction, comme le laser Nd-YAG ou le plasma argon. Elle consiste à soulever la muqueuse par une injection de liquide dans la sous-muqueuse, et a ainsi rendu possible le traitement de lésions néoplasiques non polypoïdes. Mais, du fait de l emploi d anses qui sont de positionnement un peu aléatoire et qui glissent sur les tissus, elle est souvent imprécise et ne permet d obtenir une marge latérale de sécurité que pour des lésions de petit diamètre. La DSM est en quelque sorte une technique plus précise de mucosectomie. La technique de DSM consiste à séparer la muqueuse tumorale de la musculeuse sous-jacente en disséquant dans la sous-muqueuse à l aide d outils spécifiques et précis. Auparavant, pour pénétrer dans la sous-muqueuse, il faut réaliser une incision de la muqueuse, en zone saine, à distance de la tumeur. Cette incision sert aussi à fixer les limites de la résection. Au départ circonférentielle, lors des premières DSM, cette incision peut maintenant être limitée à une partie de la circonférence et prolongée en fonction de l avancement de la dissection. La phase décisive pour faciliter la dissection et pour prévenir une lésion de la couche musculaire est bien entendu le soulèvement de la muqueuse, qui doit être suffisant. Pour obtenir un soulèvement plus prolongé, la tendance est de recourir à des solutés macromoléculaires de différents types plutôt qu à du sérum salé. Certains opérateurs teintent le liquide de soulèvement de bleu pour mieux distinguer la sous-muqueuse ; d autres ne le font pas et prétendent au contraire que le bleu empêche de bien voir la musculeuse. Les outils permettant la dissection sont maintenant relativement nombreux, et le choix n est pas forcément facile. On doit privilégier les outils permettant une dissection précise avec un minimum d artéfacts de coagulation. La précision est nécessaire, d une 182 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre 2010

2 Points forts La dissection sous-muqueuse est indiquée pour les cancers superficiels ne dépassant pas la sousmuqueuse, idéalement son premier tiers (zone sm1). Son avantage essentiel réside dans la possibilité de faire une résection en bloc de la zone dysplasique ou cancéreuse, d une seule pièce, avec pour objectif, comme en chirurgie, une absence de tissu résiduel histologique (R0). Les outils pour ce faire sont différents des outils habituellement utilisés en endoscopie conventionnelle : il s agit de couteaux qui permettent une dissection de proche en proche entre le plan musculaire et la sous-muqueuse. Du fait de la nécessité de maîtriser ces outils, du contrôle de l hémostase de proche en proche et des risques de perforation, l apprentissage de cette technique doit être encadré, et les cinq premières dissections réalisées sur l animal. Mots-clés Endoscopie Résection Dissection sous-muqueuse Adénomes Cancers superficiels digestifs part pour passer au plus profond de la couche sousmuqueuse et, d autre part, pour éviter de léser la couche musculaire. Les premiers outils étaient relativement peu précis : IT-knife (couteau muni d une bille de céramique), flex-knife, triangle-knife. Ils sont moins utilisés aujourd hui, au profit d instruments plus précis du type crochet (hook-knife ) ou couteau rétractable un peu large (dual-knife ). L apport le plus récent sur le plan technologique est la possibilité d injecter du liquide sous forte pression par l intermédiaire du dispositif de coupe (flushknife, hybrid-knife ). Cette injection permet un soulèvement rapide et homogène de la muqueuse et peut être réalisée à la demande sans qu il soit nécessaire de changer d instrument. Elle est également utile pour nettoyer le champ de vision en cas d hémorragie et, enfin, si les pressions sont très fortes, elle peut elle-même disséquer la sousmuqueuse en ne laissant en place que les zones fibreuses ou les vaisseaux. Les systèmes actuellement disponibles ne sont pas tout à fait équivalents, la dissection nécessitant en particulier une très haute pression. Il a été montré que ces systèmes d injection d eau rendent le geste plus rapide. Il serait intéressant de démontrer qu ils réduisent le risque de perforation, mais cela semble d ores et déjà probable. Avec l expérience, les opérateurs japonais sont devenus très rapides dans la pratique de la DSM et, selon eux, la qualité du soulèvement est l élément déterminant. Les zones fibreuses post-ulcère ou post-traitement posent de réelles difficultés : il faut alors être très précis (hook-knife ), et sectionner les ponts muqueux progressivement. Tout au long de la procédure de dissection sousmuqueuse, il est nécessaire d assurer une hémostase, soit préventive, soit thérapeutique. Il est très rarement nécessaire de recourir à des clips, qui ont l inconvénient de gêner le champ de vision et d être relativement coûteux. La technique habituelle d hémostase est la coagulation à l aide d une pince chaude ou d une pince dédiée à l hémostase. Enfin, même si la phase de lecture histopathologique de la pièce ne fait pas partie de la technique, elle est néanmoins une étape décisive, car c est à partir de cette lecture que sera prise la décision de se contenter du traitement endoscopique ou de proposer un traitement complémentaire par radiochimiothérapie ou encore une résection chirurgicale. Il faut : 1. bien étaler et fixer la pièce sur un support ; 2. sectionner la totalité de la pièce en fines bandes et lire ces bandes une par une pour déterminer l envahissement latéral ; 3. faire une mesure micrométrique du niveau d envahissement de la sous-muqueuse par rapport à la musculaire muqueuse. Indications et résultats de la dissection sous-muqueuse Dans la liste des moyens de traitement des lésions néoplasiques superficielles du tractus digestif, la DSM se situe entre, d un côté, la mucosectomie, de réalisation plus simple, et, d un autre côté, la résection chirurgicale, qui est de réalisation plus lourde. En bref, par rapport à la mucosectomie, la DSM permet d obtenir une résection R0 et est donc nécessaire quand le but de la résection endo scopique est de viser R0 alors que, par rapport à la chirurgie, la DSM n est indiquée que lorsqu il n y a pas de risque d envahissement ganglionnaire sous-jacent, ou un risque limité. En cas de résection R0, le risque de métastases ganglionnaires est nul ou négligeable pour les lésions néoplasiques présentant un carcinome, si : le cancer est bien ou moyennement différencié ; il n existe pas d emboles lymphatiques ou vasculaires ; le front d invasion n est pas disloqué (budding) ; la marge de sécurité de tissu sain est d au moins 1 mm ; la lésion ne dépasse pas la muqueuse ou n envahit la sous-muqueuse que de façon superficielle, avec un seuil de tolérance qui dépend de l organe considéré (figure, p. 184). Les classifications sont souvent décriées en raison de leur caractère un peu pédant. Il n empêche que, pour la DSM, deux classifications doivent être connues afin d étayer le raisonnement quant à l indication, lors du geste et lors du compte-rendu : la classification de Paris et la classification de Kudo. La classification de Paris est fondée sur l aspect macroscopique des lésions, et la classification de Kudo sur la forme des cryptes des lésions coliques. Keywords Endoscopy Resection Submucosal dissection Adenomas Digestive superficial carcinomas La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre

3 Dissection sous-muqueuse : technique et résultats muqueuse musculaire muqueuse sous-muqueuse muscularis propria On pourrait y ajouter les recommandations de la Société japonaise d endoscopie digestive (JSGE) concernant la place de l endoscopie pour le traitement des lésions néoplasiques superficielles de l estomac (tableau). Œsophage - Carcinome épidermoïde Il s agit d un cancer, et la résection doit être, par principe, R0. La mucosectomie n est indiquée que pour les cancers de diamètre inférieur à 2 cm, quand il est alors possible d obtenir une marge de sécurité. Au-delà, il y a indication de DSM. La limite entre le traitement endoscopique, que ce soit par mucosectomie ou par DSM, et chirurgie dépend avant tout du risque d envahissement lymphatique, et donc du niveau d envahissement pariétal, car les deux sont liés. La frontière est la musculaire muqueuse. S il y a un envahissement de la sous-muqueuse, il faut s orienter vers un traitement chirurgical ou vers un traitement Tableau. Indications du traitement endoscopique de la Société japonaise d endoscopie digestive. Cancer muqueux (m1-m3) Cancer différencié Lésion non ulcérée : pas de limite taille et aspect Lésion ulcérée < 3 cm Cancer peu ou non differencié Lésion non ulcérée < 2cm Cancer sous-muqueux m1 Côlon Cancer différencié seulement et < 3 cm Envahissement sous-muqueuse limité à 500 µm Œsophage Estomac µm 500 µm Figure. Niveau d envahissement pariétal : limites entre traitement endoscopique et traitement chirurgical. Ganglions envahis 0/929 0/1230 0/145 complémentaire à la DSM par radiochimiothérapie. Le problème se pose en cas d envahissement limité à la musculaire muqueuse (m3). Il y a alors un risque faible d envahissement lymphatique qui doit être mis en balance avec le risque chirurgical. Un certain nombre d études plaident pour le traitement endoscopique exclusif, car la survie à 5 ans des patients avec envahissement m3 traités par mucosectomie ou DSM est égale ou supérieure à celle des patients traités par chirurgie. Tout le problème est évidemment de déterminer avant le geste le niveau d envahissement pariétal. C est l analyse de l aspect macroscopique de la lésion qui est l élément clé : les lésions polypoïdes (type 0-I) ou les lésions comportant des zones déprimées (type 0-IIc) ou des zones ulcérées (type 0-III) sont à risque d envahissement sous-muqueux. L échoendoscopie minisonde (20 MHz) peut aider à rechercher un franchissement de la musculaire muqueuse, mais elle expose fréquemment à une surestimation de l extension des lésions et pourrait conduire à proposer un geste chirurgical inutile sur le plan oncologique. En fait, l échoendoscopie minisonde est particulièrement utile pour confirmer un envahissement en profondeur de la sous-muqueuse, voire une atteinte de la musculeuse (T2), auxquels cas le traitement endoscopique ne doit pas être tenté (NB : l échoendoscopie standard, elle, est indispensable pour rechercher un envahissement ganglionnaire). Enfin, en cas de doute, l analyse du soulèvement de la lésion par le sérum salé ou autre soluté est un élément décisif pour confirmer que la résection endoscopique est faisable ou non. Outre le niveau d extension en profondeur, d autres éléments doivent être pris en compte pour choisir entre DSM et chirurgie : le caractère multifocal des lésions plaide pour la résection chirurgicale ; l extension de la lésion au-delà des deux tiers de la circonférence plaide aussi pour la chirurgie, car il y a un risque important de sténose secondaire après DSM circulaire (comme cela était le cas pour la mucosectomie circulaire par fragments). En fait, cette sténose secondaire répond le plus souvent à des séances de dilatation, qui peuvent être multiples, et il est rarement nécessaire de procéder à un calibrage par prothèse métallique couverte. Mais cette sténose pose un problème particulier dans le cas du cancer épidermoïde, qui est souvent infiltrant et dont il est difficile de bien voir les limites latérales d extension : cette sténose peut inclure la persistance de tissus cancéreux, ce qui implique qu après quelques dilatations, on ne sait plus de quel type 184 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre 2010

4 de sténose il s agit. À ce titre, la DSM, qui permet de disposer d une certitude sur le caractère R0 ou non de la résection, rend plus acceptable l apparition d une sténose que la mucosectomie, et la réalisation de larges DSM circulaires est possible dans l œsophage, alors que cela n est plus le cas pour la mucosectomie. Œsophage - Adénocarcinome sur œsophage de Barrett Les indications et la discussion quant à l analyse de la lésion avant résection sont les mêmes qu en cas de carcinome épidermoïde. La différence concerne le fait que l œsophage de Barrett lui-même nécessite un traitement complémentaire. Il y a globalement trois situations : L œsophage de Barrett est long et comporte des foyers multiples de dysplasie de haut grade. Après confirmation de l histologie, il peut être proposé au patient une destruction par radiofréquence. La mucosectomie ou la DSM qui permettent une analyse histologique, contrairement à la destruction exposent à un risque élevé de sténose œsophagienne, alors que la destruction par radiofréquence est précise, avec, à ce jour, de bons résultats dans la littérature. Si l œsophage de Barrett est long et comporte un cancer bien limité, celui-ci peut être traité par mucosectomie s il est de petite taille (< 20 mm) ou par dissection sous-muqueuse s il est large, et le reste de l œsophage de Barrett sera détruit par radiofréquence. Si l œsophage de Barrett est court et en dysplasie de haut grade ou avec une zone de cancer, il peut être enlevé en totalité par mucosectomie ou par dissection sous-muqueuse en fonction de ses dimensions. Estomac La majorité des traitements concerne des cancers (les adénomes sont rares), et la règle est donc de viser R0. C est la raison pour laquelle il est préférable d opter pour une dissection sousmuqueuse plutôt que pour une mucosectomie, sauf si la lésion est de petite taille, inférieure à 2 cm. La limite entre traitement endoscopique et traitement chirurgical se situe à -500 µm dans la sousmuqueuse. En deçà, le traitement endoscopique seul peut être proposé. Au-delà, il s agit d une indication de traitement chirurgical. Cependant, les règles sont en fait beaucoup plus complexes, tenant compte de l aspect morphologique de la lésion, du caractère différencié ou non du cancer, et des dimensions de la lésion. La Société japonaise d endoscopie digestive a dicté des règles très précises concernant les indications respectives de la mucosectomie, de la dissection sous-muqueuse et de la chirurgie en cas de cancer gastrique superficiel : nous invitons les lecteurs à en prendre connaissance et à suivre ces recommandations. Côlon La place de la DSM dans le traitement des lésions néoplasiques colorectales fait l objet d un débat : certains trouvent que cette technique est inutile et trop lourde pour ces lésions, d autres en font déjà une technique de référence. En fait, la majorité des lésions néoplasiques colorectales sont des adénomes au maximum de la dysplasie de haut grade ou un carcinome intramuqueux. Les lésions présentant un carcinome sous-muqueux sont plus rares et, à taille égale, les lésions non polypoïdes sont moins à risque de cancer sous-muqueux que les lésions polypoïdes. Dans la série italienne récemment publiée (2), un carcinome sous-muqueux est observé dans 3 % des lésions non polypoïdes de plus de 10 mm de diamètre. Dans la série de S. Kudo et al. (3), 23 % des lésions planes de plus de 20 mm de diamètre comportent un cancer sous-muqueux. Pour les adénomes dysplasiques ou avec dysplasie de haut grade ou carcinome intramuqueux, la place de la dissection sous-muqueuse, ou plus exactement de la résection R0, est tout à fait discutable. La DSM est longue, coûteuse, et présente un risque de perforation qu il faut mettre en balance avec le risque de persistance de tissu adénomateux (de l ordre de 30 %) si l on réalise une mucosectomie par fragments. Ce risque de persistance de tissu adénomateux impose uniquement une coloscopie de surveillance, et éventuellement un traitement complémentaire endoscopique, qui n est pas si difficile. De ce fait, il est probable que la mucosectomie par fragments, même si elle semble un peu rustique, est plus intéressante sur le plan coût/ efficacité que la DSM quand la lésion ne comporte pas de carcinome sous-muqueux. En revanche, en cas de carcinome sous-muqueux, il est nécessaire d obtenir une résection R0, et le choix doit se faire entre dissection sous-muqueuse et chirurgie, en fonction du niveau d envahissement pariétal et de l état général du patient. En tout cas, La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre

5 Dissection sous-muqueuse : technique et résultats d emblée, la tentative de traitement endoscopique doit se faire via une dissection sous-muqueuse. Le problème est de reconnaître auparavant la présence d un carcinome sous-muqueux au sein d un adénome. C est tout l intérêt des deux classifications, celle de Paris et celle de Kudo. Les lésions ulcérées 0-III doivent être traitées par méthode chirurgicale. Les lésions déprimées 0-IIc doivent attirer l attention et doivent conduire à une analyse soigneuse de la surface muqueuse. S il est retrouvé une zone dont la surface muqueuse est de type V de Kudo, il s agit très probablement d un carcinome sous-muqueux, auquel cas il faudra proposer une dissection sous-muqueuse ou une chirurgie. Ce cas est plus fréquemment rencontré dans les larges lésions muqueuses planes à type de lateral spreading tumor, non granulaires. Le choix entre DSM et chirurgie est fonction de l extension latérale de l adénome (une DSM trop large expose au risque de sténose) et surtout de l extension en profondeur du cancer. La limite entre endoscopie et chirurgie a été établie à µm dans la sousmuqueuse grâce à l analyse des pièces opératoires : si l envahissement sous-muqueux ne dépasse pas µm, la résection endoscopique seule est l option de choix. Mais il faut encore insister sur la nécessité de disposer d une analyse histologique de qualité. Déterminer avant le geste le niveau d envahissement de la sous-muqueuse est très difficile : l échoendoscopie est dans ce cas particulièrement recommandée pour rechercher un envahissement sous-muqueux profond ou de la musculeuse. La seule indication véritable de la dissection sousmuqueuse au niveau du côlon-rectum est la présence d un carcinome sous-muqueux limité à la partie superficielle de la sous-muqueuse. Les publications confirment que la DSM, quel que soit l organe, permet d obtenir un taux plus élevé de résection en bloc et de résection R0 que la mucosectomie (4, 5). Cependant, il faut noter que, si le taux de résection en bloc est excellent, approchant les 100 %, le taux de résection R0 reste situé entre 90 et 97 %. Autrement dit, le but n est pas atteint pour 3 à 10 % des lésions, alors que la morbidité n est pas négligeable et que la technique reste longue et coûteuse. En conséquence : 1. des progrès restent à faire, en particulier pour disposer d une marge latérale saine de sécurité et pour mieux déterminer encore le niveau d extension en profondeur avant le geste endoscopique ; 2. on ne peut donc pas imposer à tout prix cette technique, en particulier pour le côlon-rectum. Morbidité La morbidité n est pas négligeable mais, comme cela est indiqué dans l introduction, l opérateur endoscopiste, s il devient ambitieux en matière de résection, doit savoir parallèlement gérer, voire traiter, ses complications. Les hémorragies ne représentent pas un problème actuellement et, pendant une DSM, l opérateur a fréquemment à prévenir (lire plus haut) ou à arrêter des hémorragies. La coagulation, plus simple, moins coûteuse, plus rapide, a pris le pas sur l hémostase par clips, qui est réservée au rattrapage en cas d hémorragie massive. Les perforations sont le véritable problème, car leur traitement reste plus aléatoire que celui des hémorragies. Elles sont fréquentes, en particulier dans le côlon-rectum (estomac : 1 à 4 % versus côlon : 1 à 10 %). De plus en plus souvent, et même quasi systématiquement, l opérateur doit tenter de clore la perforation essentiellement par des clips. Ceux-ci sont à appliquer d abord à distance de la plaie, de façon à refermer celle-ci partiellement. Depuis peu, nous disposons de très larges clips, qui se posent comme des ligatures élastiques, et qui sont remarquablement efficaces, car ils prennent la musculeuse en bloc. Il faut associer à la fermeture endoscopique : 1. très souvent, une exsufflation en urgence du péritoine ; 2. une couverture antibiotique et une aspiration digestive ; 3. la réalisation d un scanner pour s assurer que du liquide n a pas diffusé dans le péritoine ; 4. une surveillance armée, après avoir pris l avis d un chirurgien sur l opportunité ou non d une chirurgie en urgence. En conséquence, il est actuellement possible d éviter une chirurgie dans la grande majorité des cas de perforation. Formation Plusieurs études, dont certaines européennes, ont montré un très net effet de courbe d apprentissage : le pourcentage de résection en bloc et de résection R0 augmente en fonction du nombre de DSM réalisées, alors que les chiffres de morbidité baissent. Un panel d experts européens (6) a proposé un certain nombre de règles et d étapes concernant l apprentissage de la technique : 1. cours théoriques, en particulier concernant les indications ; 2. formation pratique comportant au moins 30 résections sur modèle d estomac porcin (estomac de porc isolé : 25 ; porcs vivants : 5). Ces exercices doivent apprendre à réaliser une résection de 5 cm de diamètre en moins 186 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre 2010

6 Sous l égide de de 30 minutes ; 3. début des traitements chez le patient en commençant par les lésions gastriques, suivies des lésions rectales, en raison du moindre risque de perforation ou du caractère moins délétère d une perforation pour ces localisations ; 4. évaluation de ses résultats (résection en bloc, résection R0, morbidité) par la tenue d un registre personnel ou via une société savante nationale ou européenne janvier 2011 On-line San Francisco Références bibliographiques 1. Ribeiro-Mourao F, Piemental-Nunes P, Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastric lesions: results of an European enquiry. Endoscopy 2010;42: Bianco MA, Cipoletta L, Rotondano G, Buffoli F, Gizzi G, Tessari F, the Flat Lesions Italian Network. Prevalence of non-polypoid colorectal neoplasia: an Italian multicenter observational study. Endoscopy 2010;42: Kudo S, Tamegai Y, Yamano H, Imai Y, Kogure E, Kashida H. Endoscopic mucosal resection of the colon: the Japanese technique. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;1: Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Metaanalysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;4: Toyonaga T, Man-I M, Fujita T, East JE et al. Retrospective study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42: Deprez PH, Bergman JJ, Meisner S et al. Current practice with endoscopic submucosal dissection in Europe: position statement from a panel of experts. Endoscopy 2010;42: Recevez en direct les temps forts du congrès Version Web + IPhone Accédez aux comptes rendus des grands thèmes abordés présentés sous forme de billets d humeur, d interviews et de brèves en vous connectant sur : Coordonnateur : David Malka, Paris Prochain dossier thématique à paraître en février 2011 Gestion des traitements des hépatites virales B et C Coordination : Pr Philippe Sogni (Paris), Dr Arnaud Pauwels (Gonesse) Ce compte-rendu a été réalisé sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l objectivité de cette publication. Site réservé aux professionnels de la santé avec le soutien institutionnel de La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre

7 Auto-évaluation 1. La nécrosectomie endoscopique (une réponse vraie) A - est applicable dans tous les centres B - ne nécessite pas d insufflateur au CO 2 C - possède une nomenclature propre D - peut être réalisée en l absence d un chirurgien dans la salle E - requiert une suture de la paroi gastrique 2. La nécrosectomie endoscopique A - a une mortalité nulle B - nécessite souvent plusieurs séances C - nécessite un abord préalable de la nécrose, de préférence sous échoendoscopie D - est plus efficace que la kystostomie endoscopique E - peut se compliquer d hémorragie grave 3. Les indications de la nécrosectomie endoscopique concernent A - les pseudokystes bien collectés B - la nécrose stérile C - la nécrose infectée contrôlée par antibiotiques D - la nécrose infectée non contrôlée E - les surinfections fungiques 4. La radiofréquence, par comparaison à la thérapie photodynamique (une réponse fausse) A - crée une destruction plus homogène B - crée une ablation plus superficielle C - entraîne autant de sténoses D - est associée à un taux plus élevé de réponse complète de la DHG 5. La radiofréquence peut actuellement être proposée (trois réponses exactes) A - en cas de DHG multifocale sur Barrett B - après mucosectomie d un foyer de cancer C - même en cas de sténose de l œsophage D - quelle que soit la longueur du Barrett E - en cas de DBG, uniquement dans le cadre d un protocole prospectif 6. Dans la dissection sous-muqueuse d un cancer superficiel de l estomac A - la taille maximale de la lésion doit être inférieure à 2 cm B - la lésion ne doit pas s étendre au-delà de la musculaire muqueuse C - l anse diathermique est un outil souvent utilisé D - les différents outils de dissection utilisés permettent de disséquer la muqueuse de la sousmuqueuse de proche en proche E - il faut savoir faire son hémostase préventive tout au long de la dissection, et en fin de procédure 7. La dissection sous-muqueuse dans le côlon A - est réalisée beaucoup moins fréquemment que pour l estomac B - utilise les classifications de Kudo et de Paris pour décrire les lésions C - est souhaitable par rapport à la mucosectomie en cas de polype sessile de 2 cm en dysplasie de haut grade D - ne présente pas plus de risques que la mucosectomie endoscopique E - peut être utilisée pour traiter un polype carcinomateux dépassant la musculaire muqueuse sans atteindre la musculeuse en échoendoscopie Réponses : 1. D 2. B, C, D, E 3. D 4. C 5. A, B, E 6. B, D, E 7. A, B, E. 188 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 6 - novembre-décembre 2010

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