Question 1 (QROC) Question 2 (QROC) Question 3 (QRU)

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Antoine Marcil
il y a 6 ans
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1 De garde dans le service de pneumologie vous recevez un appel du médecin de famille d une patiente, âgée de 60 ans, obèse, hypertendue, suivie par le service pour une BPCO, qui sollicite votre avis face à un tableau d insuffisance respiratoire aigüe. Le médecin, vous rapporte que la patiente est somnolente, mais ses réponses sont adaptées lorsqu on la stimule. Il rapporte des sibilants diffus à l auscultation et a un doute sur la présence d un foyer de râles crépitants en parasternal gauche. La fréquence respiratoire est à 25/min. La patiente est en sueurs et se plaint de céphalées. Sa pression artérielle est de 190 / 90 mmh. Sa température est à 38,9 C ; ses pulsations à 125 bpm, et sa SpO 2 en air est à 78%. Question 1 (QROC) Outre l hypoxémie quel désordre gazométrique êtes-vous en droit de suspecter sur la base des éléments cliniques? Réponse : Hypercapnie Réponse(s) alternative(s) : acidose respiratoire Question 2 (QROC) Quel examen paraclinique simple ferez-vous à l arrivée de la patiente à l hôpital pour le confirmer? Réponse : gazométrie artérielle Réponse(s) alternative(s) : gaz du sang Question 3 (QRU) Quel est l ordre de grandeur de la Pa0 2 de la patiente? A. entre 100 et 150 mmhg B. entre 90 et 100 mmhg C. entre 70 et 90 mmhg D. entre 60 et 70 mmhg E. < 60 mmhg Réponse : E

2 Question 4 (QRM) Le SMUR appelé par le médecin de famille arrive rapidement sur place et confirme les données cliniques précédemment rapportées. En dehors d un aérosol de salbutamol (5 mg sur 15 minutes) quel(s) est (sont) parmi les traitements suivants ceux qu il est justifié de débuter en préhospitalier? A. diurétiques IV B. oxygénothérapie à 2-3 L/min C. oxygénothérapie à 8-9 L/min D. antibiothérapie IV E. dérivés nitrés à la seringue électrique Réponse : B Question 5 (QRU) A l arrivée à l hôpital, la patiente est somnolente avec fluctuation de son état de conscience, restant cohérente, orientée et compliante. Sa fréquence respiratoire est à 32/min. Elle présente un tirage intercostal et sus claviculaire ainsi qu un balancement thoraco-abdominal manifeste. L auscultation retrouve des crépitants basi-thoraciques parasternaux gauches, associés à des sibilants dans les 2 champs pulmonaires. La pression artérielle est à 180 / 90 mmhg. La fréquence cardiaque est à 125 bpm. La SpO 2 est à 82% sous 6L d O 2 au masque. La température est à 40 C. Quel est le principal mécanisme de l hypoxémie de cette patiente? A. shunt B. effet shunt C. espace mort D. effet espace mort E. hypoventilation alvéolaire Réponse : A Question 6 (QRM) Parmi les traitements suivants, lesquels prescrivez-vous aux urgences à ce stade de la prise en charge? A. bronchodilatateurs B. oxygénothérapie à FiO2 élevée C. mise en place d un drain pleural D. ventilation assistée invasive E. ventilation non invasive Réponse : A,B,E Question 7 (QROC) Quel est le principal élément clinique présent à l admission hospitalière qui doit dans le cas de cette patiente vous conduire à mettre en route d une ventilation assistée? Réponse : balancement thoraco-abdominal Réponse(s) alternative(s) : respiration paradoxale Question 8 (QRM) Les gaz du sang artériels réalisés à l admission sous 6L/min d O 2 au masque sont les suivants : ph 7.22 ; PaCO 2 99 mmhg ; PaO 2 56 mmhg et HCO 3 -= 40 mmol/l. Quelles sont les réponses justes concernant les résultats de la gazométrie artérielle? A. hypoxémie

3 B. acidose respiratoire non compensée C. acidose métabolique non compensée D. alcalose respiratoire compensée E. élévation des bicarbonates Réponse : A,B, E Question 9 (QRM) La radiographie thoracique est la suivante : Quelles sont les propositions justes? A. épanchement pleural gauche B. épanchement pleural bilatéral C. syndrome interstitiel D. syndrome alvéolaire concernant exclusivement le lobe inférieur gauche E. syndrome alvéolaire concernant au moins pour partie le lobe supérieur gauche Réponse : E Commentaire : ATTENTION ce n est pas parce que l opacité est en bas qu il s agit du lobe inférieur. Vous constatez que la coupole est parfaitement visible, ce qui veut donc dire que le lobe inférieur n est pas concerné. En revanche le bord du cœur est effacé, ce qui veut dire que la lingula (partie du lobe sup gauche) est concernée Question 10 (QRM) Outre les gaz du sang, quels sont parmi les examens suivants ceux que vous jugez appropriés de réaliser à ce stade de la prise en charge? A. hémocultures B. lavage broncho-alvéolaire C. ponction pleurale D. antigénurie pneumocoque E. antigénurie légionelle

4 Réponse : A,D,E Réponse inacceptable : B,C Question 11 (QRM) Une ventilation non invasive (VNI) avec FiO2 à 60% et une PEEP à 5 cm H 2 O est mise en place. Quelle est votre prise en charge thérapeutique médicamenteuse? A. anticholinergique en nébulisation en association avec des B2 mimétiques B. attente des résultats bactériologiques avant la mise en place d une antibiothérapie C. antibiothérapie par céfotaxime + érythromycine D. antibiothérapie par amoxicilline en monothérapie E. remplissage vasculaire Réponse : A,C Réponse inacceptable : D,E Question 12 (QRM) La gazométrie artérielle réalisée après une heure de VNI montre les résultats suivants : ph 7.36 ; PaCO 2 69 mmhg ; PaO mmhg et HCO 3 -= 38 mmol/l. Quelle est(sont) la (les) propositions juste(s) concernant la pathologie respiratoire de cette patiente? A. simple exacerbation aigue de BPCO B. pneumonie communautaire grave C. SDRA léger D. SDRA modéré E. embolie pulmonaire grave Réponse : B Commentaire : vous aviez envie de répondre SDRA léger car PaO2/FiO2 = 221 mais je vous rappelle que dans la définition du SDRA il y a opacités BILATERALES, ce qui n est pas le cas ici Question 13 (QRM) A la 4 ème heure, le scope ayant alarmé plusieurs fois sur des épisodes de tachycardie répétées et spontanément résolutives, un tracé ECG est tiré qui montre un aspect de torsade de pointe. Quelle est alors votre attitude? A. vérification de la natrémie B. arrêt des bronchodilatateurs anticholinergiques C. arrêt immédiat de l érythromycine D. vérification de la kaliémie E. mise en route d un bétabloquant à la seringue électrique Réponse : C,D Réponse inacceptable : E Question 14 (QRM) Suite à l épisode de torsade de pointe vous avez corrigé une hypokaliémie que vous aviez négligée à l entrée et remplacé l érythromycine par de la spiramycine. Huit heures après l admission le laboratoire de bactériologie vous appelle pour vous signaler que l antigénurie légionnelle est positive. Ceci doit vous conduire à A. ne pas modifier l antibiothérapie B. rajouter une fluoroquinolone C. rajouter de l amoxicilline D. faire une déclaration obligatoire E. demander une identification de la souche sur l expectoration

5 Réponse : B,D,E Question 15 (QRM) L évolution clinique de cette pneumonie communautaire grave est favorable. La patiente est revue 6 semaines plus tard en consultation et des EFR sont réalisées. Parmi les affirmations suivantes lesquelles s appliquent-elles à l examen qui a été réalisé (une ou plusieurs réponses possibles)? A. L examen n a comporté qu une spirométrie B. L examen pratiqué comporte est test de marche de 6 minutes avec mesure de la SpO2 C. Une étude des volumes non mobilisables (pléthysmographie) a été pratiquée D. Un test pharmacologique aux bronchodilatateurs a été pratiqué E. Une étude du transfert du CO au repos a été pratiquée Réponse : C,D,E Question 16 (QRM) Parmi les affirmations suivantes lesquelles s appliquent-elles aux résultats observés? A. Trouble ventilatoire obstructif B. Trouble ventilatoire restrictif C. Trouble ventilatoire mixte D. Absence de réversibilité du trouble ventilatoire observé E. Réversibilité significative du trouble ventilatoire observé Réponse : A,D

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