Katia PECQUERON DUZAC Septembre Expérience de coordination de l HAD de la clinique Pasteur

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1 Katia PECQUERON DUZAC Septembre 2016 Expérience de coordination de l HAD de la clinique Pasteur

2 L Hospitalisation A Domicile C est un établissement de santé, par nature polyvalent et généraliste, qui répond aux mêmes obligations que les établissement hospitaliers traditionnels. (Selon le code de la santé publique art. R ) L HAD assure, au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés : caractérisés par la complexité et la fréquence des actes, pour une période limitée mais révisable en fonction de l état de santé du patient, pouvant impliquer une prise en charge psychosociale.

3 Les ressources humaines au sein de l HAD PASTEUR EQUIPE DE COORDINATION Médecins coordonnateurs Cadre de santé Infirmières coordinatrices EQUIPE SUPPORT Assistante sociale Diététiciennes Psychologues Logisticiens Pharmaciens Secrétaires EQUIPE PARAMEDICALE Aides - soignantes Infirmières

4 Les collaborateurs de l HAD ETABLISSEMENTS DE SANTE INTERVENANTS LIBERAUX Médecins généralistes (référents médicaux) Infirmières libérales Kinésithérapeutes Orthophonistes Pédicures Pharmacies de ville H A D ETABLISSEMENTS SOCIAUX ET MEDICO SOCIAUX RESEAU DE SANTE LES SERVICES D AIDE A DOMICILE MAIA

5 La coordination en HAD COMPLEXITE DES SOINS EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE libérale et salariée COORDINATION L HAD : Entre la ville et l hôpital

6 Coordonner en HAD, c est - Garantir la qualité et sécurité des soins - Optimiser le parcours du patient - Assurer la continuité des soins (astreintes médicales et infirmières) - Organiser et favoriser la circulation de l information - Elaborer le projet thérapeutique personnalisé, en assurer la coordination et le suivi jusqu à la sortie - Apporter sérénité aux patients et aux intervenants - Favoriser et simplifier la réactivité

7 Les missions du médecin coordonnateur HAD - Evaluer la pertinence d admission en HAD - Etablir le protocole de soins en concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant - Elaborer avec l équipe soignante la définition du projet de soins - Evaluer régulièrement la situation du patient lors des réunions pluridisciplinaires bi hebdomadaires - Garantir le respect du projet de soins - Effectuer un rôle de coordination auprès des médecins libéraux, hospitaliers, services sociaux

8 Les missions de l IDEC en HAD - Evaluer les demandes de prise en charge - Analyser les besoins du patient dans sa prise en charge globale - Elaborer le projet thérapeutique personnalisé en collaboration avec le patient / ou ses aidants, le médecin CO HAD, son médecin traitant, ses partenaires libéraux - S assurer de la faisabilité et de la mise en œuvre du projet - Réévaluer le projet en cours - Assurer la coordination et le suivi du projet jusqu à la sortie du patient - S enquérir du devenir du patient et de son évolution lors d un transfert en structure - Coordonner la prise en charge du patient selon le projet de soins défini - Collaborer avec l ensemble des partenaires internes et externes - Préparer et organiser la sortie de HAD : relais paramédical, réseaux, autres établissements

9 Les moyens pour coordonner Echanges téléphoniques Astreintes médicales et infirmières 24h/24h Réunions pluridisciplinaires bi hebdomadaires à l HAD Réunions pluridisciplinaires au domicile des patients Les visites à domicile (IDEC, médecin CO) Courrier médical Feuille de liaison IDE

10 Les outils facilitant la coordination - Smartphone - - PC portable pour les médecins et infirmières d astreinte - Le dossier patient informatisé

11 Le dossier informatisé - Dossier patient entièrement informatisé - Tablette possède une connexion 3 G, relié à un serveur directement accessible depuis son ordinateur - Tablette mise à disposition au domicile de chaque patient et à l ensemble des professionnels qui interviennent (accès sécurisé par mot de passe individuel) - Permet de connaitre en temps réel et à distance l ensemble des données renseignées par les professionnels au chevet du patient - Dossier accessible par les personnes identifiées depuis n importe quel ordinateur, tablette et Smartphone - Cahier de liaison, CR des réunions bi hebdomadaires accessibles,

12 Points à améliorer - Promouvoir l'had auprès des médecins généralistes pour intégrer l'had comme mode d'hospitalisation à part entière - Faire connaître l'had dans le secteur médico-social pour mieux prendre en charge les personnes âgées et handicapées - Faire connaître le programme ETP chimiothérapie per os dispensé en HAD en équipe interdisciplinaire - Faire connaître les prises en charge post chirurgie courte en HAD - Développer les prises en charge chimiothérapie à domicile

13 Points forts - Convention oncopédiatrie CHU / HAD comme site associé (prise en charge des enfants : soins palliatifs, chimiothérapie) - Partenariat CHU pour ETP des enfants en situation d obésité - Médecins coordonnateurs à temps plein spécialisés (soins palliatifs, douleur, ETP, chirurgie) - Equipe de coordination experte formée(du soins palliatifs, ETP,,Master CPS, puéricultrice) - Dossier entièrement informatisé - Lien ville hôpital - Equipe IDE mixte (salariée et libérale) - Délai de prise en charge - La logistique

14 Merci de votre attention

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