Définitions et épidémiologie

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1 01. Définitions et épidémiologie O. Parant

2 Pré-éclampsie La pathologie Pathologie maternelle spécifique de la grossesse (2 e et 3 e trimestre). Fréquente et potentiellement sévère : Cause majeure de morbidité mortalité maternelle et périnatale. Non retrouvée chez l animal. D origine placentaire : - existe en l absence de fœtus (grossesse môlaire), - existe en cas de grossesse abdominale, - disparait après ablation du placenta. Sibai, Lancet 2005 Steegers, Lancet 2010

3 Définitions Les pathologies hypertensives de la grossesse regroupent plusieurs entités distinctes HTA* préexistante HTA gravidique (HTAG) Pré-éclampsie (PE) : - PE pure ou surajoutée, - PE précoce ou tardive, - PE sévère ou modérée. *HTA : Hyper Tension Artérielle

4 Définitions Différents types d'hypertensions artérielles AVANT 20 SA APRÈS 20 SA SANS PROTÉINURIE HTA chronique HTA gravidique AVEC PROTÉINURIE HTA chronique avec néphropathie Pré-éclampsie (pure ou surajoutée)

5 Définitions HTA préexistante (HTA chronique) HTA gravidique (HTA gestationnelle) HTA préexistante à la grossesse ou découverte avant 20 SA et persistant plus de 12 semaines après l accouchement. Elle peut être essentielle ou secondaire. HTA (définie par une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg, mesurée à 2 reprises, à 4 heures d intervalle). Survenant après 20 SA, et disparaissant avant la fin de la 6 e semaine du postpartum.

6 Définitions Pré-éclampsie (PE) Pathologie maternelle associant HTA et protéinurie définie par : - une protéinurie 300 mg/24h - un rapport protéinurie/créatininurie sur miction > 30 mg/mmol. Les œdèmes ne sont pas indispensables au diagnostic. Les dernières recommandations (ACOG 2013, SOGC 2014), reconnaissent également le diagnostic de PE en cas d HTA associée à des signes d insuffisances organiques maternelles, même sans protéinurie significative : - thrombopénie et/ou - atteinte rénale ou hépatique et/ou - OAP (Œdème Aigu du Poumon) et/ou - atteinte neurologique. Sibai, Lancet 2005 / CNGOF, SFAR 2009 / Steegers, Lancet 2010 Guidelines : ACOG 2013, SOGC 2014, NICE 2010

7 Définitions Pré-éclampsie surajoutée Protéinurie > 300 mg/24h survenant chez une patiente hypertendue chronique équilibrée ou non. Hypertension artérielle gravidique survenant chez une patiente présentant une néphropathie pré-éxistante Le diagnostic de PE surajoutée est parfois difficile chez des patientes déjà hypertendues et/ou protéinuriques. Pré-éclampsie précoce PE survenant avant 32 SA (avant 34 SA dans les publications internationales) Sibai, Lancet 2005 / CNGOF, SFAR 2009 Steegers, Lancet 2010

8 Définition de la pré-éclampsie sévère Critères maternels Critères fœtaux PE avec au moins l un des critères suivants : HTA sévère (PAS 160 mm Hg et/ou PAD 110 mm Hg), Atteinte rénale avec : - oligurie (< 500 ml/24h), - ou créatinine > 135 μmol/l, - ou protéinurie > 5 g/24h. Oligo amnios Doppler ombilical pathologique Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) sévère Anomalie du RCF (Rythme Cardiaque Fœtal) Œdème aigu du poumon, Douleur en barre épigastrique persistante ou syndrome HELLP*, Éclampsie ou troubles neurologiques persistants (troubles visuels, ROT** polycinétiques, céphalées), Thrombopénie < 100 G/L, Hématome Rétro Placentaire (HRP). *HELLP : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets / **ROT : Réflexes Ostéo-Tendineux CNGOF, SFAR 2009 / CONF CONSENSUS 2015 Critères de sévérité détaillés dans le chapitre 3.

9 Prévalence La prévalence estimée de la PE en France est d environ 1 % en population générale. Entre 1 et 3 % pour les nullipares (1,5 % en moyenne). Entre 0,5 et 1,5 % pour les multipares (0,8 % en moyenne) (2,1 % selon l'enquête Nationale Périnatale de 2010). Goffinet, Ann Fr Anesth reanim 2010 Blondel La prévalence de la PE est comprise entre 2 et 5 % dans les pays industrialisés (Etats unis, Canada et Europe de l ouest) : - 3 à 5 % aux USA, - 3,3 % en Nouvelle-Zélande, - 3 % en Suède, - 4,5 % au Danemark (Registres nationaux). Villar J, et al. Eclampsia and pre-eclampsia: a health problem for 2000 years. London, RCOG Press, 2003, pp Ronsmans C, The Lancet, Maternal Survival, September 2006.

10 Prévalence Prévalence majorée dans les pays émergents. PE sévère et éclampsie : entre 4 % et 18 % de l ensemble des accouchements dans le monde (les taux les plus élevés sont observés dans certaines zones d'afrique). Villar et al, RCOG Press, 2003 / Ronsmans et al, The Lancet, Maternal Survival, 2006 Cas relevés de pré-éclampsie et d'éclampsie par pays de 2002 à millions de femmes développent une PE chaque année dans le monde. Environ femmes enceintes meurent chaque année dans le monde de pathologies hypertensives (PE et autres troubles HTA). Le nombre d enfants qui meurent de ces pathologies est estimé autour de par an. Kuklina EV, Obstet Gynecol 2009 Données de la preeclampsia foundation :

11 Prévalence Prévalence de la PE selon l'âge gestationnel (Grossesse monofœtale, Etat de Washington, USA, ) TAUX POUR GROSSESSES EN COURS (<) ÂGE GESTATIONNEL TAUX DE PRÉ-ÉCLAMPSIES POUR 100 NAISSANCES UNIQUES 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 > 34 SA < 34 SA grossesses Taux global de PE = 3,1 % Taux de PE < 34 SA = 0,38 % Taux de PE > 34 SA = 2,72 % PE précoces PE tardives Toutes les PE La prévalence de la PE tardive est supérieure (3 %) à celle de la PE précoce (0,5 %) : incidence relativement stable. Lisonkova. Early-vs late-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013

12 PE et mortalité maternelle (France) Les complications hypertensives de la grossesse représentent : La 4 e cause de mortalité maternelle globale en France (après les hémorragies, la MTEV (= thromboses) et les maladies cardiaques) et la 3 e cause de mortalité maternelle directe 10 % des morts maternelles en France soit un taux de 0,9 / naissances vivantes Évitabilité du décès estimée à 62,5 % Goffinet 2001, Subtil 2003, Duley 2009 Enquête nationale sur les morts maternelles, rapport du CNEMM 2013 (MM )

13 Evolution de la mortalité maternelle en fonction des causes (France) CAUSES DE DÉCÈS HÉMORRAGIES EMBOLIES AMNIOTIQUES N % TAUX 42 19,1 1,6 19 8,6 0,8 Évolution de la mortalité maternelle pour causes, effectifs, % et taux pour NV, France entière de 2007 à 2009 THROMBO-EMBOLIES VEINEUSES 28 12,7 1,1 HYPERTENSION ARTÉRIELLE ,9 INFECTIONS 6 2,7 0,2 COMPLICATIONS D'ANESTHÉSIE 2 0,9 0,1 AUTRES CAUSES DIRECTES 14 6,4 0,6 MALADIES CARDIAQUES 29 13,2 1,2 ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL 19 8,6 0,8 AUTRES CAUSES INDIRECTES 30 13,6 1,3 CAUSES INCONNUES 9 4,1 0,4 TOUTES ,9 Enquête nationale sur les morts maternelles, rapport du CNEMM 2013

14 PE et Morbi-mortalité maternelle (monde) Dans le monde, les complications hypertensives de la grossesse constituent une cause majeure de morbi-mortalité materno-fœtale. Elles représentent : 10 à 18 % des décès maternels, soit décès/an (parfois beaucoup plus ; 26 % en Amérique latine et Caraïbes où la PE constitue la cause n 1 de décès maternels). La 3 e cause de décès maternels dans le monde (environ /an) après les avortements et les hémorragies obstétricales. Le décès maternel est le plus souvent lié aux complications neurologiques, notamment l éclampsie : - l éclampsie complique 2 à 3 grossesses sur en Europe, - 16 à 69 pour dans les pays en voie de développement. Preeclampsia Foundation, «Preeclampsia : A Decade of Perspective, Building a Global Call to Action»., Melbourne, Florida, Nov 2010 Duley Semin, Perinatol 2009 / Kassebaum, Lancet 2014 / Données de la preeclampsia foundation :

15 PE et Morbi-mortalité maternelle La probabilité d avoir une complication de la PE est plus importante pour les PE précoces. MORBIDITÉ MATERNELLE SÉVÈRE % parmi les patientes PE Cependant la fréquence de la PE tardive explique la plus forte prévalence des complications au delà de 34 SA. WASHINGTON ( GROSSESSES) N DÉCÉS IRA ANOMALIES SNC PE < 34 SA (0,04 %) 12 (0,51 %) PE > 34 SA (0,01 %) 28 (0,16 %) 12 (0,51 %) 20 (0,11 %) MORBIDITÉ MATERNELLE GRAVE* < 34 SA > 34 SA DÉCÉS OU MORBIDITÉ SÉVÈRE 334 (14 %) (12 %) Pré-éclampsies précoces Pré-éclampsies tardives Pas de pré-éclamspie Lisonkova, Preeclampsia and Maternal Morbidity. Obstet Gynecol *À l'exclusion des traumatismes pour 100 accouchements

16 Risque périnatal La PE est à l'origine, en France, de : - 12 % des enfants Petits pour l'âge Gestationnel (PAG) - 20 à 30 % de la prématurité induite, - 25 % des morts périnatales Aux USA, la PE est responsable de 15 % des naissances prématurées et de décès néonataux chaque année Preeclampsia Foundation, La Morbi-mortalité est majorée dans les pays en développement : - 6 % des enfants nés suite à une éclampsie décèdent au Royaume-Uni, - vs 27 % dans les pays sous-développés Kramer, Paediatr Perinat Epidemiol 2000 / Duley Semin Perinatol 2009 / Ngoc, Bull WHO 2006 Knight BJOG 2005 / Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

17 Risque périnatal La morbidité périnatale : - augmente avec le faible âge gestationnel et en cas de RCIU associé, - est majorée en cas de PE précoce. Odds Ratio bruts et ajustés pour le pronostic périnatal selon la précocité de la PE. Grossesse monofœtale, Etat de Washington, USA, PRÉ-ÉCLAMPSIE PRÉCOCE PRÉ-ÉCLAMPSIE TARDIVE À LA NAISSANCE OR 95 % CI AOR 95 % CI OR 95 % CI AOR 95 % CI PAG (PETIT POUR L ÂGE GESTATIONNEL) (< 10 E PERCENTILE) 7,19 6,49-7,96 6,08 5,43-6,80 2,94 2,80-3,09 2,68 2,54-2,82 MACROSOMIE FŒTALE (> 90 PERCENTILE) 0,11 0,07-0,16 0,1 0,07-0,16 0,78 0,73-0,83 0,81 0,76-0,86 MORT FŒTALE 9,42 7,22-12,3 5,79 4,03-8,33 1,55 1,06-2,27 1,26 0,81-1,96 MORT NÉONATALE 12,84 9,63-17,1 11,44 8,07-16,4 1,31 0,78-2,19 1,09 0,61-1,96 MORT PÉRINATALE 10,93 8,97-13,3 8,38 6,48-10,8 1,46 1,07-1,98 1,19 0,83-1,69 MORT PÉRINATALE/MORBIDITÉ 19,07 17,08-21,29 16,41 11,48-18,60 2,37 2,11-2,67 2,02 1,78-2,28 Pour les comparaisons entre les pré-éclampsies précoces, sont inclus dans le calcul toutes les grossesses à partir de 20 SA, pour les pré-éclampsies tardives, sont inclus toutes les grossesses à partir de 34 SA. Lisonkova. Early-vs late-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013

18 Risque de récidive Le risque de récidive global de PE est d environ de 15 à 20 % (augmenté en cas de PE sévère et précoce). Il est majoré : - lorsque la PE initiale est précoce, - en cas de HELLP syndrome lors de la PE initiale, - en cas de RCIU associé à la PE initiale. 1 RE GROSSESSE PE 2 E GROSSESSE PE 3 E GROSSESSE PE 4 E GROSSESSE PE NB DE FEMMES NB (%) DE CAS NB (%) DE CAS POUR UNE 1 RE GROSSESSE NB (%) DE CAS NB (%) DE CAS POUR UNE 2 E GROSSESSE NB (%) DE CAS NB (%) DE CAS POUR UNE 3 E GROSSESSE NB (%) DE CAS Oui (4,11) Non (62,20) (66,26) Oui (14,69) Non Oui (1,14) Non (21,11) (25,40) (21,45) (26,39) Oui 193 (31,85) Non 413 Oui 369 (8,72) Non Oui 189 (15,91) Non 999 Oui (1,08) Non (13,99) 68 (16,46) 52 (14,09) 695 (17,98) 38 (20,11) 141 (14,11) 191 (13,92) (17,77) Oui 9 (33,33) Oui 9 (13,24) Oui 10 (19,23) Oui 50 (7,19) Oui 11 (28,95) Oui 18 (12,77) Oui 28 (14,66) Oui 213 (0,96) Hernandez-Diaz SJ BMJ 2009 / Van Oostwaard MF et al. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis.am J Obstet Gynecol 2015.

19 Taux de récidive de PE Récidive des troubles hypertensifs de la grossesse (taux global de récidive de l ordre de 20 %) , ,3 RÉCURRENCE % ,2 5,9 6,6 Taux de récidives des troubles hypertensifs de la grossesse (PE, HELLP, PAG) selon les manifestations cliniques observées lors de la première grossesse compliquée. 4 3, ,2 0,6 PE HELLP PAG PE HELLP PAG PE : Pré-Eclampsie / HELLP : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count / PAG : Petit pour l âge Gestationnel Adapté de Van Oostwaard MF et al. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015.

20 Récidive de PE sévère ODDS RATIO 95 % IC Risque de récidive d une PE sévère après une PE sévère = 6,8 % Registre canadien (Ontario) femmes avec au moins 2 accouchements 0 Pré-éclampsie sévère Maladies rénales Tissu conjonctif Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmnaire Thrombo-embolie veineuse Diabètes Intervalle intergestationnelle > 5 ans Antécédent de mort fœtale Antécédent de retard de croissance fœtale Âge > 35 ans (référence entre 20 et 25 ans) Âge entre 30 et 35 ans Âge entre 25 et 30 ans Âge < 20 ans VARIABLES PRÉDICTIVES ÉVALUÉES AU COURS DE LA GROSSESSE Enfant unique Après 20 SA PE sévères de novo 133 récurrences de PE sévères Mc Donald S., Best C., Lam K. The recurrence risk of severe de novo pre-eclampsia in singleton pregnancies: a population-based cohort. BJOG2009;116: