Classification actuelle des troubles moteurs de l œsophage

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1 Classification actuelle des troubles moteurs de l œsophage S Bruley des Varannes Alger 28 avril 2009 Alger 30 avril 2009

2 Classification des TMO Maladies motrices de l œsophage troubles moteurs de l œsophage Manométrie de l œsophage sphincter inférieur de l œsophage corps de l œsophage classification manométrique des TMO Développements technologiques de la manométrie Actualisation des classifications

3 Manométrie oesophagienne Pharynx (Déglutition) SSO Déglutition SIO Gastrique (Référence) Manchon SIO Relaxation Référence gastrique

4 Evénements moteurs œsophagiens Pharynx SIO-13 cm Spechler et Castell. Gut 2001;49: Vitesse de progression 2-8 cm/s >7 contractions péristaltiques avec onde de progression complète SIO-8 cm Amplitude mm Hg (moyenne de 10 déglutitions 3 et 8 cm > SIO) SIO-3 cm SIO PIG 0 mmhg Pression basale mm Hg Relaxation normale < 8 mmhg au dessus de la pression gastrique

5 Classification des anomalies de la motricité œsophagienne Spechler et Castell. Gut 2001;49: Apéristaltisme Péristaltisme absent ou contractions simultanées Dysfonction du SIO hypertonie / relaxation incomplète > 45 mmhg / 8 mmhg - hypotonie < 7-8 mmhg Motricité œsophagienne inefficace péristaltisme anormal dans plus de 30% des déglutitions et/ou contractions < 30 mmhg Achalasie Relaxation incomplète du SIO / Apéristaltisme Maladie des spasmes diffus Propagation > 8 cm/s à 3 et 8 cm au dessus du SIO sur plus de 20% déglutitions Œsophage casse noisette Contractions > 180 mmhg à 3 et 8 cm

6 Manométrie oesophagienne conventionnelle Apports Mesure directe de la morphologie contractile Disponible et peu coûteuse Limites Résolution spatiale limitée Analyse du SIO difficile, peu précise Anomalies segmentaires mal identifiées Interprétation subjective et signification clinique?

7 Manométrie oesophagienne Haute Résolution Un échantillonnage spatial accru

8 Manométrie oesophagienne Haute Résolution Une restitution spatio-temporelle continue

9 Caractérisation de la motricité oesophagienne en manométrie HR une démarche en 3 temps Démarche progressive centrée sur 3 paramètres clefs : Quantification de la relaxation de la JOG Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme Caractérisation de la contractilité globale Distinction entre spasme (contraction oblitérante rapidement propagée) et pressurisation compartimentée

10 1 Normal ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG Peristalsis and Sphincter Relaxation

11 Pressure (mmhg) 1 ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG Pression moyenne la plus basse sur 3 s Pression résiduelle du SIO Seconds mesure étendue sur 6 cm et centrée sur le SIO

12 2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

13 2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

14 Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante spasme sans compartimentation

15 Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante compartimentation pan-oesophagienne : cavité commune

16 2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme Normale Contour isobarique 30 mmhg intègre Vitesse propagation < 8 cm/s Absente Absence de contraction sans domaine de pression au dessus de 30 mm Hg Hypotonique Activité hypocontractile (isobare 30 mmhg) > 2 cm Accélérée Vitesse propagation 8 cm/s

17 3 ème étape : Caractérisation de la contractilité globale DCI : Distal contractile integral Caractérise la longueur la force et la durée de la pression postdéglutition dans l œsophage distal.

18 Les 3 étapes de la caractérisation en manométrie HR 1 ère étape relaxation de la JOG 2 ème étape propagation du péristaltisme 3 ème étape contractilité globale

19 Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification) Ce qui ne change (presque) pas Normal DCI moyenne < 5000 mmhg.s.cm Dysfonction péristaltique modérée : 3 et <7 déglutitions sans péristaltisme ou défect > 2cm dans isobare distal 30 mm Hg sévère : 7 déglutitions Apéristaltisme Tonus du SIO anormal Hypotonie < 10 mm Hg Achalasie - hypertonie > 35 mm Hg vigoureuse avec spasme distal

20 Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification) Ce qui est nouveau Hypercontractilité péristaltique Pressurisation à propagation rapide Obstruction fonctionnelle

21 Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm) Casse-noisette Casse-noisette segmenté Casse-noisette spastique

22 Pressurisation à propagation rapide Spasme vs pseudo-spasme

23 Obstruction fonctionnelle après fundoplication compartimentation pan-oesophagienne : cavité commune

24 Obstruction fonctionnelle

25 Nouvelle Classification des TMO des critères précis d appropriation difficile. Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm) PFV < 8 cm/s dans plus de 90 % des déglutitions Casse noisette 5000 < DCI < 8000 mmhg.s.cm Casse noisette segmenté DCI > 5000 mmhg.s.cm et un seul site d hypercontractilité > 180 mm Hg Casse noisette spastique DCI > 8000 mmhg.s.cm SIO casse noisette DCI > 5000 mmhg.s.cm avec hypercontractilité (> 180 mmhg) limitée au SIO Pressurisation à propagation rapide PFV > 8 cm/s dans plus de 20% des déglutitions spasme (augmentation de la PFV liée à l onde contractile rapide) pressurisation compartimentée Obstruction fonctionnelle Altération de la relaxation du SIO Modérée :PFV < 8 cm/s dans 90% des déglutitions et élévation modérée < 30 mm Hg de la pression oesophagienne SévèrePFV > 8 cm/s dans 20% des déglutitions avec compartimentation des pressions

26 Conclusion La manométrie HR est une évolution importante de la manométrie oesophagienne (tolérance, réalisation, interprétation, fiabilité) La manométrie HR permet une caractérisation fine de la jonction oeso-gastrique (et pharyngo-oesophagienne), et des paramètres contractiles oesophagiens. La pertinence des nouvelles classifications doit être validée dans plusieurs centres et sur de larges populations. La manométrie HR (bientôt HD) devrait désormais être utilisée dans les essais thérapeutiques.

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