Dossier d inscription

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1 Dossier d inscription Les semaines de stages se déroulent du dimanche au samedi SEMAINE DE STAGE Semaine 1 (9 au 15 juillet 2017) M 10/12 Semaine 2 (16 au 22 juillet 2017) M 12/14 Semaine 3 (23 au 29 juillet 2017) M 12/14 Semaine 4 ( 30 juillet au 05 août 2017) Fille M /2002 (cochez la semaine concernée)

2 Pièces à fournir Le chèque de règlement du stage à l ordre du «Club Olympique Saint lary» Le dossier d inscription dûment rempli Une attestation de responsabilité civile pour l enfant le couvrant pour le stage La fiche sanitaire et test natation jointes au dossier La fiche d autorisation pour une tierce personne (facultatif) La fiche autorisation de soin La fiche de réduction tarifaire (Seulement pour les tarifs familles et clubs) La photocopie de la licence FFR ou licence UNSS Une photocopie de la pièce d identité du stagiaire (recto/verso) Une enveloppe (229x324 mm) timbrée (50g) à l adresse du stagiaire

3 Fiche Stagiaire PHOTO Le stagiaire Nom : Prénom : Né(e) le :.à. Age : ans Sexe : Garçon Fille Adresse :... Ville :. CP :.. Le responsable légal Qualité :.. (Mère, Père, Tuteur,.) Nom : Prénom : Adresse :... Ville :. CP :.. Téléphone :.. Professionnel :.. Portable : Mail :. La personne à prévenir en cas d urgences Nom : Prénom : Ville :. CP :.. Téléphone :.. Professionnel :.. Portable : SEMAINE DE STAGE : (cochez la semaine concernée) Semaine 1 M10/ /2008 Semaine 2 M12/ /2004 Semaine 3 M12/ /2002 Semaine 4 Fille M /2003 Les dates de stage pourront changer d une semaine à l autre en fonction des inscriptions

4 Fiche inscription Réduction : Tarif club (- 12%) Club : Tarif famille (précisez ci-dessous le binôme -10%) Nom : Prénom : Né(e) le : à Age :. Comment avez-vous connu les? Par un Ami Par le biais du site internet Par le biais de facebook Par mon club Autre (précisez) : Règlement : (cochez les options souhaitées) Totalité du prix pour la semaine de stage : Pension complète : PC Tarif Club PC Tarif Famille Demi-pension Total à payer :.. Règlement de la totalité du stage à l envoi du dossier d inscription par chèque bancaire à l ordre du «Club Olympique Saint Lary» NB : L inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement joint au dossier d inscription complet Je déclare avoir pris connaissance des conditions de réservation J autorise que les images et vidéos de mon enfant réalisées pendant ce stage soient diffusées sur notre site internet, et/ou tout les supports de communication du club. Fait à.. Le.. Signature du responsable légal précédée de la mention «Lu et approuvé» Signature : DOSSIER COMPLET A RETOURNER A L ADRESSE SUIVANTE : CO SAINT LARY Stade municipal Sainte-Marie 3 route de Vielle-Aure SAINT LARY SOULAN

5 AUTORISATION DE SOIN EN CAS D ACCIDENT Je soussigné(e), Madame, Monsieur en cas d accident de (NOM et Prénom du Stagiaire).. autorise par la présente : - Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire - Le responsable de l association, du Comité ou de la FFR A prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soin. A reprendre l enfant à sa sortie, uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur. Fait à : Signature : Le : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Coordonnées de la personne à joindre en cas d accident : NOM : Prénom : Qualité :. Téléphone :. Coordonnées du médecin traitant : NOM et Prénom :.... Adresse :.... Téléphone :..

6 FICHE TROUSSEAU (à mettre dans la valise) INDICATIONS X EQUIPEMENT RUGBY : Maillots/tee-shirt 7 Shorts 3 Chaussettes 7 Crampons Moulés 1 Autres (protège dents, casque, épaulette, ) VETEMENTS : Slips/caleçons 10 Chaussettes 7 Vêtement pluie 2 Veste/blouson 1 Pull/sweat 4 Tee-shirt 9 Pantalon 2 Survêtement 2 Shorts 1 Pyjama 1 CHAUSSURES : Claquettes 1 Baskets 1 Détente 1 TETE : Casquette, bob, chapeaux 1 AFFAIRES DE TOILETTE : Brosse à dents dentifrice 1 Savon/Gel douche/shampoing 1 Gant Toilette 1 Crème solaire 1 Serviettes de toilette 3 ACTIVITES : Maillot de bain (Slip/Boxer) 1 Vieilles Chaussures RAFTING 1 AUTRES : Argent de poche Enveloppes + timbres

7 AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE NB : ce document n est à joindre que dans le cas où les parents ou le représentant légal (comme indiqué sur la fiche d inscription) n est pas la personne récupérant l enfant à la fin du stage. Je soussigné(e), Madame, Monsieur Autorise Madame, Monsieur. En qualité de. à prendre en charge le transport de mon fils/ma fille... pour son départ du site d accueil des stages de Rugby Saint Lary. Une pièce d identité sera demandée à la personne dite. Fait à. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé».

8 REDUCTION : TARIFS CLUB NB : ce document n est à joindre que dans le cas où plusieurs enfants inscrit aux stages feraient parti du même club ou de la même section sportive (sur justificatif) Je soussigné(e), Madame, Monsieur actuellement domicilié(e) à : -Adresse :.. -Ville :.. CP :.. Liste des Joueurs bénéficiant de la réduction «Tarifs Club» avec 12% en moins par stagiaire NOM : Prénom : Age : 10 Si plus de 10 stagiaires intéressés sur la même semaine, Merci de nous contacter. Fait à. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé».

9 REDUCTION : TARIFS FAMILLE NB : ce document n est à joindre que dans le cas où plusieurs enfants inscrit aux stages feraient parti d une même famille (frére/sœur) Je soussigné(e), Madame, Monsieur actuellement domicilié(e) à : -Adresse :.. -Ville :.. CP :.. certifie que la liste de joueurs citée ci-dessous ont bien un lien de parenté. Liste des Joueurs bénéficiant de la réduction «tarif famille» avec 10% en moins par enfant NOM : Prénom : Age : Fait à. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé».