Romain Barthélémy DESC de Réanimation Médicale Toulouse, Mars 2008

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Blanche Lépine
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1 Romain Barthélémy DESC de Réanimation Médicale Toulouse, Mars 2008

2 Cortisol R NFκB A D N TNFα IL 1 IL 6 + Signaux oxydatifs LPS Rhen, et al. Antiinflammatory action of glucocorticoids new mechanisms for old drugs. N Engl J Med 2005

3 X TNFα IL 1 IL 6 CRH PNN (élastatse) Cortisol ACTH CBG Cortisol

4 Cortisolémie Reflet de la sévérité ISRA absolue rare Réserve Réponse insuffisante Annane, et al. A 3 level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA 2000

5 Cortisolémie Reflet de la sévérité ISRA absolue rare Réserve Réponse insuffisante Surrénales Hypophyse Dimopoulou, et al. Pituitary adrenal responses to human corticotropin releasing hormone in critically ill patients. Intensive Care Med 2007

6 Aldostérone Malgré activité rénine plasmatique Incidence 50 % Sans lien avec ISRA + de Remplissage Pertes sodées urinaires Dialyse Jours en réanimation Du Cheyron, et al. Hyperreninemic hypoaldosteronism: a possible etiological factor of septic shock induced acute renal failure. Intensive Care Med 2003

7 Ø 11β hydroxylase ISRA aboslue Hypoaldostéronisme Transitoire? Multivariée ÀH24 OR : 12,21 IC95 : 2,99 49,74 Mortalité Univariée OR : 1,53 IC95 : 1,06 2,26 Multivariée OR : 1,82 IC95 : 0,52 6,36 1. Malerba, et al. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med Lipiner Friedman, et al. Adrenal function in sepsis: the retrospective Corticus cohort study. Crit Care Med 2007

8 Interleukine 6 Cytokines proinflammatoires Kaufmann, et al. Stress doses of hydrocortisone in septic shock: beneficial effects on opsonization dependent neutrophil functions. Intensive Care Med 2008

9 Activité des PNN Cytokines proinflammatoires Activité immunitaire conservée Kaufmann, et al. Stress doses of hydrocortisone in septic shock: beneficial effects on opsonization dependent neutrophil functions. Intensive Care Med 2008

10 Sprung, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008

11 Sevrage plus précoce Briegel, et al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double blind, single center study. Crit Care Med 1999

hydrocortisone in septic shock: a double blind,

12 Sevrage plus précoce production de NO Keh, et al. Immunologic and hemodynamic effects of "low dose" hydrocortisone in septic shock: a double blind, randomized, placebo controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med 2003

13 H1 après 50 mg HC Annane, et al. Impaired pressor sensitivity to noradrenaline in septic shock patients with and without impaired adrenal function reserve. Br J Clin Pharmacol 1998

14 Sevrage plus précoce production de NO Sensibilité restaurée doses Bollaert, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998

15 Sevrage plus précoce production de NO Sensibilité restaurée doses Mêmes effets hémodynamique Bollaert, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998

16 Morel, et al. Adrenal axis function does not appear to be associated with hemodynamic improvement in septic shock patients systematically receiving glucocorticoid therapy. Intensive Care Med 2006

17 Sevrage plus précoce p = 0.06 production de NO Sensibilité restaurée doses Mêmes effets hémodynamique p < Mauvais critère de jugement Sprung, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008

18 JAMA 2002 NEJM Annane, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA Sprung, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008

19 Existence d une ISRA relative Délétère en terme d immunomodulation Responsable d une surmortalité Substitution Hémodynamique : non liée àl ISRA Mortalité : discuté Identification des malades Choix du protocole thérapeutique

20 JAMA 2002 NEJM 2008 Risque α = 5 % Mortalité à J28 = 63 % IC95 = 54% 72% HC + Fludrocortisone < 8 heures Effets SDRA? Puissance = 35 % Mortalité à J28 = 36 % IC95 = 27% 46% HC seule < 72 heures E2 groupe HC 1. Annane, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA Sprung, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008

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