DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Le dossier d inscription et la photo sont à envoyer Sur l adresse mail : N DE LICENCE : TRANSFERT : OUI NON ANCIEN CLUB : NOM * : PRENOM * : SEXE * : M F DATE DE NAISSANCE * : / / LIEU DE NAISSANCE * : ADRESSE * : CODE POSTAL * : VILLE * : TEL. DOMICILE * :..., TEL.PORTABLE * :..., * OBLIGATOIRE : TOUT DOSSIER SANS ADRESSE MAIL VALIDEE SERA REFUSE Personne à prévenir en cas d urgence : NOM * : PRENOM * : TELEPHONE * : NOM : PRENOM : TELEPHONE : CERTIFICAT MEDICAL (A faire remplir par votre médecin traitant) Je soussigné, Dr. Certifie que (nom prénom): Ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller skating en compétition. Est apte à pratiquer en sur-classement (dans la catégorie immédiatement supérieure). Est apte à pratiquer en double-classement (uniquement pour la catégorie cadet, 2001 fille et 2000 garçon). (Rayer les mentions inutiles) Fait à, le Signature et cachet du médecin, JE SUIS JOUEUR, PARENT, ou SUPPORTER, JE RESPECTE L ENTRAINEUR LE COACH TOUS LES JOUEURS LES ARBITRES LE MATERIEL LES VESTIAIRES LES EQUIPEMENTS LES BENEVOLES. Tous débordements comportementaux durant les entrainements, les matchs ou en tant que supporter peuvent être sanctionnés par le bureau ou par la fédération de roller hockey. Je prends connaissance et m engage à respecter le règlement et la charte du club.

2 AUTORISATION PARENTALE DE PRATIQUE A LA COMPETITION Je soussigné(e) Mme, Mr Représentant légal de Autorise la pratique au roller hockey pour la saison en cours en compétition au sein du club des Frelons de Varces. Autorise le club des Frelons de Varces au sur-classement pour la saison en cours. Le certificat médical datant de moins de 3 mois, avec mention «Est apte à pratiquer en sur-classement» est obligatoire. Simple sur classement Double sur classement AUTORISATION PARENTALE DE SOINS Je soussigné(e) Mme, Mr Représentant légal de Autorise en cas d urgence, les responsables du club à faire appel à un secours d urgence ou à faire transporter mon enfant dans le centre hospitalier le plus proche / le plus adapté, autorisation d entrée et de sortie. Cette autorisation couvre expressément les interventions médicales qui pourraient s avérer nécessaire. DECHARGE RESPONSABILITE TRANSPORT pour les MINEURS Je soussigné(e) (Nom, Prénom) Représentant légal de Déclare décharger toute personne susceptible de transporter mon enfant avec son véhicule personnel dans le cadre des déplacements sportifs. AUTORISATION DE PUBLICATION PHOTOGRAPHIQUE Je soussigné(e) (Nom, Prénom) Autorise la commune de «Varces Allières et Risset» et le club de roller des «Frelons de Varces» à publier, sans contrepartie financière, ma photographie ou celle de mon enfant dans les supports d informations. Supports concernés : Presse, TV, Site internet : Support publicitaire.

3 MODES DE REGLEMENT CATEGORIES ANNEES COTISATIONS X Super Mini Poussins Mini-Poussins Poussins Benjamins Minimes Cadets Juniors Loisirs (Mixte) Séniors R et Avant 1996 et Avant 105 Séniors N4 Séniors N & Avant 1996 & Avant Mutation fait après le Tous +16 Prêts 85 NOM : Prénom : N Licence :.. Cochez votre mode de règlement Chèque Bancaire Chèque Sport Isère Chèque MRA Date naissance :. N MRA :.. Chèque ANCV Montant :. Demande de facture j envoie un formulaire CE à faire remplir Espèces Montant :. Règlement par chèque bancaire (à l'ordre de l «Association Roller Varces») - Nombre de chèques (Possibilité de régler en 1, 2, 3 ou 4 fois, 1 er chèque encaissé en Octobre) Documents à joindre Documents à envoyer par mail sur : (Nom et prénom de l adhérent en entête du mail) Dossier d inscription complet + Certificat Médical inclus dans le dossier (datant de moins de 3 mois). Règlement intérieur + charte du club datés et signés. Une photo d identité (datant de moins d 1 an) FORMAT.JPG A DEPOSER DANS LA BOITE AUX LETTRES : (parking du gymnase) Cotisation d inscription (voir modes de règlement). Un chèque de caution de 500 (prêt de matériel gardien) TOUT DOSSIER NON COMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

4 ASSURANCE FFRS Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d assurance «dommages corporels» de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles sur le site et dans l espace licencié sur Rol Skanet). Je déclare : 1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) Contrat n adhérer à l assurance «garantie de base dommages corporels» proposée par la FFRS (2,80 licence loisir/compétition ou 1,44 si licence dirigeant exclusivement) INCLUS dans l ADHESION d refuser d adhérer à l assurance «garantie de base dommages corporels» proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir été informé(e) des risques encourus par la pratique du roller ou d une autre activité assimilée 2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) Contrat n souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m engage à établir moi-même les formalités d adhésion auprès de l assureur (option 1 9 option 2 15 ) ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées Fait à, le Signature du licencié (ou s il est mineur de son représentant légal) :

5 PARTENAIRE MATERIEL ROLLER DIFFUSION Les offres ci-dessous ne sont valables qu au Magasin Roller Diffusion. Ce bon* ne sera valable qu après dépôt du dossier d inscription et enregistrement de la licence par le club, Roller Diffusion recevant la liste des inscrits au fur et à mesure. BON D ACHAT ROLLER DIFFUSION - Echirolles Validité jusqu à fin 2016 Valeur 10 euros (pour un achat minimum de 50 euros 1 bon par adhérent) Et 10 euros pour votre date anniversaire (présentation de la licence ou de la carte d identité, +/- 10 jours)

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