COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL D AIRE-SUR-LA-LYS AIRE-SUR-LA-LYS CEDEX. Quai des Bateliers - BP 149.

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL D AIRE-SUR-LA-LYS Quai des Bateliers - BP AIRE-SUR-LA-LYS CEDEX Novembre 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»...p. 3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p. 8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION...p. 9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p. 10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi...p / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Hôpital local d Aire-sur-la-Lys Ville : Aire-sur-la-Lys Département : Pas-de-Calais Public Hôpital local 20 lits de médecine 160 lits USLD - unité de soins de longue durée Région : Nord-Pas-de-Calais 3 sites dont deux non concernés par l accréditation : EHPAD - établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes et foyer de vie Long séjour et médecine Des consultations d endocrinologie, de diabétologie et d addictologie sont en place Conventions en cours de formalisation avec le centre hospitalier de Saint-Omer et le laboratoire de biologie d Aire-sur-la-Lys Les patients proviennent en grande partie de l arrondissement de Béthune (60 %) et de l arrondissement de Saint-Omer (40 %) Le projet d établissement prévoit entre autres : - la refonte du service médecine de 20 lits en une unité de 15 lits de médecine et une unité SSR - soins de suite et réadaptation de 15 lits ; - la création de deux unités de 15 lits spécifiques d Alzheimer par transformation de 30 lits d USLD - unité de soins de longue durée. -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hôpital local d Aire-Sur-La-Lys sis quai des Bateliers, BP AIRE-SUR-LA-LYS CEDEX. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 12 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 juin 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient sont inscrits dans le projet de l établissement et s appuient sur les principes et les valeurs des chartes du patient hospitalisé, de la personne âgée et de la personne accueillie. Les aménagements pour personnes handicapées sont largement déployés. Les patients reçoivent une information orale ou écrite adaptée à leurs besoins. La recherche du consentement éclairé est organisée. La notion de la personne de confiance est effective. La dynamique est entretenue avec une sensibilisation régulière à l ensemble des professionnels autour de la confidentialité, du secret professionnel et du respect de l intimité et de la dignité du patient. L implication des professionnels se traduit concrètement par un travail quotidien pour donner aux patients les soins nécessaires en respectant autant que possible l intimité et la dignité des patients malgré les contraintes architecturales. Un travail est en cours pour formaliser la toilette des patients. L évaluation du respect des droits du patient qui reste à organiser confirmera l engagement de l établissement dans cette dynamique. I.2 Dossier du patient Le projet d établissement comprend une politique du dossier du patient basée sur l évolution du dossier existant sous forme papier vers un dossier informatisé. Le dossier actuel est un dossier papier commun avec quelques documents adaptés aux spécificités des différents secteurs de l établissement. L ensemble des professionnels est impliqué dans la mise en œuvre du dossier unique du patient au sein d une large concertation des acteurs de santé. Le dossier du patient regroupe toutes les informations nécessaires à la continuité des soins. Les prescriptions sont documentées, datées et signées par les praticiens. La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est en cours. Les dossiers sont accessibles dans les salles de soins sécurisées. L archivage est organisé. L accès du patient à son dossier est inscrit dans le livret d accueil, la procédure reste à formaliser. La confidentialité concernant le dossier du patient est prise en compte. Un guide d utilisation du dossier du patient incluant le circuit et l archivage est actuellement en cours de formalisation. L établissement a prévu de mettre en place un dispositif d évaluation du dossier du patient. -10 / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge des patients est celle d un hôpital local de proximité à orientation gérontologique. Elle est définie dans le projet d établissement et prévoit des activités nouvelles. La dynamique de communication sur ses activités est un point fort de l établissement. L accès à l établissement est organisé pour tous les patients y compris handicapés. La prise en charge des patients est pluridisciplinaire et implique largement les médecins traitants. Les besoins spécifiques des patients sont recherchés et pris en compte avec une approche très personnalisée. La continuité des soins repose sur le dossier unique du patient, le système de gardes et astreintes et les transmissions ciblées. Le circuit du médicament est sécurisé. Il fait l objet de protocoles établis en concertation entre la pharmacie et les secteurs d activité. Les examens de biologie, de radiologie et les explorations sont assurés par des prestataires externes. L organisation en place répond aux besoins des praticiens. La sortie du patient est coordonnée avec le médecin traitant et la famille. Le décès fait l objet d un accompagnement particulièrement attentionné. L établissement dispose de protocoles formalisés ou en cours de rédaction. L évaluation des pratiques reste à organiser. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement qui a largement impliqué toutes les catégories professionnelles dans son élaboration. Le rôle et la place du conseil d administration et des instances consultatives sont définis. La communication tant interne qu externe est organisée pour déployer l information à tous les niveaux hiérarchiques. L établissement a mis en place une stratégie financière pluriannuelle. Certains secteurs comme la pharmacie disposent d un budget, mais cette organisation n est pas généralisée. L encadrement exerce un management participatif basé sur l amélioration de la prise en charge du patient. Des objectifs qualité sont définis, facilitant l implication des professionnels. La communication du suivi de ces objectifs est faite aux instances, dans les groupes de travail, et au niveau des responsables qui assurent la remontée de l information aux agents. -11 / 14-

12 I.5 Gestion des ressources humaines Il existe un projet social inclus dans le projet d établissement 2005/2009. Le dialogue social est constructif et les sujets abordés au cours des instances en traduisent la qualité (prise en compte des besoins des patients et amélioration des conditions de travail du personnel). La commission médicale d établissement exerce ses fonctions et dispose d un plan de formation. Les outils mis en place pour la gestion prévisionnelle des ressources humaines permettent de prendre en compte les évolutions relatives aux projets d établissement et l évolution démographique du personnel. Le recrutement des professionnels est basé sur les fiches de poste. L accueil et l intégration des nouveaux professionnels sont structurés. Il en est de même pour les nombreux stagiaires pris en charge par l établissement. L évaluation du personnel est en cours de mise en œuvre. Elle complétera le plan de formation axé entre autres sur le maintien des capacités professionnelles. Les conditions de travail sont évaluées dans le cadre du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, le plan annuel d amélioration des conditions de travail reste à formaliser. L évaluation de la prestation ressources humaines est à organiser. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont organisées et répondent aux besoins des utilisateurs. La fonction restauration en cuisine centrale est en démarche qualité. Elle associe étroitement les compétences d une diététicienne pour satisfaire au mieux les besoins nutritionnels et les désirs des patients. La fonction blanchisserie est assurée par un prestataire externe pour le linge de l établissement. Une buanderie interne traite le linge des résidants selon des protocoles. La propreté des locaux et des équipements traduit l implication des professionnels dans l entretien quotidien basé sur des protocoles avec traçabilité. La maintenance des bâtiments et des équipements est assurée, le programme de maintenance reste à formaliser. La sécurité incendie prend en compte les avis de la commission de sécurité et la formation de tous les professionnels par les pompiers. L évaluation des fonctions logistiques est en place pour la restauration, elle est à compléter sur les autres fonctions. I.7 Gestion du système d information L évolution du système d information est prévue dans le projet d établissement. Les utilisateurs ont exprimé leurs besoins et les instances concernées sont impliquées dans le suivi de ce schéma directeur informatique. Les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité sont prises. L établissement n est pas concerné actuellement par le recueil de données du programme de médicalisation du système d information. Il reste à concrétiser le volet informatique défini dans le projet d établissement. -12 / 14-

13 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est initiée depuis 2000 par la direction et le conseil d administration. La commission médicale d établissement et le comité technique d établissement sont largement associés à la définition de cette politique. Le programme qualité est formalisé dans le projet d établissement. Une équipe qualité est en place comprenant entre autres les fonctions de direction des ressources humaines et de direction du service de soins infirmiers. Tous les cadres sont engagés dans la démarche qualité impliquant fortement leurs équipes. La démarche qualité devient ainsi un outil de management participatif exemplaire. De nombreuses démarches qualité sont en cours (restauration, pharmacie, hygiène, etc.). La plupart des secteurs disposent de protocoles organisés selon une gestion documentaire définie. La prévention des risques repose principalement sur les vigilances sanitaires. L organisation de l établissement permet à l encadrement de prendre connaissance quotidiennement des dysfonctionnements. Le système de signalement d événements indésirables doit se mettre en place prochainement. Il existe un plan d alerte opérationnel pour les risques d inondation, les grands froids et la canicule. Les besoins des patients sont largement identifiés dès leur arrivée et tout au long du séjour. Une équipe d animation dynamique met en œuvre un large éventail d activité ou d ateliers originaux. Des séjours «vacances» sont proposés au choix des résidants. Des équipements spécifiques sont installés (salle de bains ergonomique, thérapeutique et relaxante). La gestion des plaintes est organisée, mais peu sollicitée. L évaluation du programme de qualité et de prévention des risques est à ce jour partielle et informelle. I.1 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires s appuie sur la nomination de correspondants pour la matériovigilance, la pharmacovigilance, la pharmacodépendance et le signalement d un défaut de qualité sur un médicament. L activité transfusionnelle a été arrêtée en juillet Les procédures relatives aux vigilances sont formalisées et accessibles aux professionnels. La formation et l information des professionnels sont organisées. L évaluation des vigilances reste à organiser. I.2 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est à l initiative de la démarche qualité. Coordonnée par le comité de lutte contre les infections nosocomiales, elle implique un large réseau hygiène opérationnel avec des professionnels volontaires de tous les secteurs de soins, logistiques et techniques. Une équipe opérationnelle d hygiène veille à la déclinaison des actions définies dans le programme de lutte contre le risque infectieux. La formation sur les règles d hygiène est dispensée à l ensemble des professionnels. Le signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Le risque infectieux lié à l environnement, aux dispositifs médicaux et aux équipements est pris en compte. Des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne sont en place. L évaluation du programme de maîtrise du risque infectieux reste à structurer même s il existe quelques indicateurs (consommation des solutions hydroalcoolique et des antibiotiques). -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé, décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il ne fait l objet d aucune recommandation et l invite à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. -14 / 14-