DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT D INVESTISSEMENT

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1 Caf de la Guadeloupe, Parc d Activités La Providence ZAC de Dothémare ABYMES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT ET D INVESTISSEMENT

2 1.1 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Identification de l Association... Nom de votre association.... Sigle : Objet : Adresse de son siège social Code postal :.Commune : Téléphone : Télécopie :. Courriel Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture* Adresse de correspondance, si différente :. Code postal :.Commune : Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom :.. Fonction :.. Téléphone : Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom :.. Fonction :.. Téléphone : Adresse site internet :.. Union, fédération ou réseau auquel est affilié votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle).... * NB: Le N SIRET est indispensable pour recevoir l a subvention; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention. 2

3 1.2 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION I) Renseignements administratifs et juridiques Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : OUI..NON Type d agrément : attribué par : en date du : II) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d adhérents de l association :.. (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée). Moyens humains de l association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Bénévoles : Nombre de salariés (en équivalent temps plein) III)Territoire d Intervention But poursuivi par l association : Nature des activités proposées : 3

4 2. DESCRIPTION DE L ACTION Présentation de l action Nouvelle action Renouvellement d une action Quels sont les objectifs de l action? Quel en est le contenu? Quels en sont les public(s) cible(s)? Combien de personnes en ont été bénéficiaires?

5 Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l action? Quelle est la date de mise en œuvre prévue? Quelle est la durée prévue de l action (précisez le nombre de mois ou d années)? Quels sont les indicateurs et les méthodes d évaluations prévues pour l action? Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : 5

6 3. BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT Veuillez remplir le budget N 1 pour une demande de subvention de fonctionnement et le N 2 s il s agi t d une demande d Investissement ou d Aménagement. 1 - BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 20. CHARGES Euros PRODUITS Euros 60 Achats 70 Rémunérations des Services Alimentation... Participations des usagers 0-4 ans Fournitures d'activités... Participations des usagers 4-6 ans Eau, Gaz, Elect, Chauf... Prestations de Service CAF... Carburant... Prestations de Service Autres... Petit équipement (< 900 ) Produits des Services Rendus... Fournitures de bureau... Produits des manifestations... Produits pharmaceutiques... Autres Produits... Produits d'entretien... Sous-total Subventions de Fonctionnement 61 Services Extérieurs État : Locations : Ministères, DDASS, DJSCS, Immobilières... DDTE, ASP... de matériel... Collectivités territoriales Sorties extérieures... Conseil Régional... Entretien, Réparations... Conseil Général... Assurances... Collectivités locales (1) :... Documentation Sous-total Autres Services Extérieurs Rémunérations des stagiaires... Autre (précisez) :... Formation des bénévoles Honoraires... Publicité... CAF Cotisations... Subv. globale(s) de fonctionnement... Transports et Déplacement Personnel Subvention(s) sur projets... Transports et Déplacement Activités Autres (organismes privés, etc.) Frais Postaux et Téléphone Sous-total Impôts et Taxes Impôts et Taxes sur Salaires Autres Produits de Gestion Courante Autres impôts... Cotisations... Sous-total Charges de Personnel Rémunérations Permanents... Rémunérations Occasionnels... Rémunérations Emplois Aidés... Charges Sociales... Sous-total 64 (1) 65 Autres Charges de Gestion Courante A préciser : Communes X, Y, COM,, CDC, SIVU, Sous-total 65 SIVOM, Sous-Total Charges d Exploitation (A) Sous-Total Produits d Exploitation (C) 66 Charges Financières Produits Financiers Charges Exceptionnelles Produits Exceptionnels... Dons et Libéralités reçues Dotations 78 Reprise sur Provisions... Amortissements... Provisions (non pris en compte par la CAF) Sous-Total 66 ; 67 ; 68 (B) Sous-Total Charges (A+B) 69 Charges Supplétives identifiables : (ex : eau, edf, gdf, personnel ) Charges Supplétives estimées : (ex : valeur locative, )... TOTAL CHARGES Sous-Total 76 ; 77 ; 78 (D) Sous-Total Produits (C+D) 79 Contrepartie Charges Supplétives :... TOTAL PRODUITS MONTANT DE LA DEMANDE A LA CAF

7 BUDGET - COUT PREVISIONNEL : 2- BUDGET PREVISIONNEL D INVESTISSEMENT - ANNEE 20. CHARGES PRODUITS Matériel/Mobilier de bureau... Autofinancement : Matériel informatique......promoteur... Matériel/Mobilier d'activités......autres... Matériel audiovisuel... Etat- Région... Matériel électroménager... Département... Aménagement/rénovation... Communes... Collectivités d Outre Mer pour Saint Barthélemy et...intérieur...extérieur Saint Martin C.A.F... Autres... TOTAL DES CHARGES... TOTAL DES PRODUITS... JOINDRE LES DEVIS ESTIMATIFS ainsi qu un RIB si vous n êtes pas connu de la CAF MONTANT DE L AIDE SOLLICITEE : 7

8 4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joidre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom représentant(e) légal(e) de l association) -certifie que l association est régulièrement déclarée -certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; -certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires; -demande une subvention de: -précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1): au compte bancaire ou postal de l association: Nom du titulaire du compte: Banque ou centre: Domiciliation: Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le.. Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informati que, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 8

9 5. Pièces à joindre à votre dossier Vous devez joindre : Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. La liste des personnes chargées de l administration de l association (composition du bureau, ). conseil, du Un relevé d identité bancaire ou postal. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. Les derniers comptes approuvés. Le dernier rapport d activité approuvé. Dans tous les cas, dans les six mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été attribuée : Le dernier rapport annuel d activité et les derniers comptes approuvés de votre association. Le compte rendu financier de l action financée. 9

10 6. Compte rendu financier de l Action Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. Elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises si le budget prévisionnel de l action projetée àa été présenté sous cette forme. CHARGES Prévision Réalisation % PRODUITS Prévision Réalisation % 1 Personnel salarié 1 Autofinancement Permanents Occasionnels... Familles Emplois aidés Administration et divers 3 Locaux... Autres.. 2 Etat- Région 3 Département 4 Animation et activités... 4 Commune(s) 4.1 Subventions (y compris contrat enfance jeunesse). 4.2 Contrepartie Charges 5 Alimentation... 5 C.A.F. 5.1 Prestations de service. 5.2 Subvention(s) sur projets 6 Charges supplétives Personnel.. Locaux... 6 Autres. 7 Autres Charges financières... Charges exceptionnelles Dotations... TOTAL TOTAL 10

11 6-1. Annexe au Compte rendu financier de l Action Bilan qualitatif de l action Annexe 1 Les objectifs de l action ont-ils été atteints?? Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics cibles)? Quels ont été les dates(s) et lieu(x) de réalisation de votre action? :

12 Quels indicateurs d évaluation de l action avez-vous utilisés? : Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes. 12

13 Annexe 2 GUIDE PRATIQUE Pour compléter le tableau synthétique présentant le budget prévisionnel «Charges et Produits» A. LES CHARGES 1. Personnel salarié Permanents : Directeur(trice), Animateur(trices), Contrats à durée indéterminée, Contrats à durée déterminée. Occasionnels : Animateurs saisonniers (petites vacances, vacances d été, autres...). Emplois aidés : Comptes 63 : Comptes 64 : CES, Contrats-Qualification, etc... Impôts et taxes sur les salaires (dont charges de formation obligatoires). Rémunérations et charges de personnel. 2. Administration et divers Comptes 60 : Comptes 61 : Comptes 62 : Fournitures de bureau Produits pharmaceutiques Produits d'entretien Assurances Documentation Formation des bénévoles Publicité Cotisations Transports et déplacement du personnel Frais postaux et téléphone 3. Locaux Comptes 60 : et 61 Eau, gaz, électricité, chauffage Locations immobilières pour les locaux de la structure Entretien, réparations 4. Animation et activités Comptes 60 : Comptes 61 : Comptes 62 : Fournitures d activités Petit équipement pour activités Carburant pour transport d activités Locations pour activités (matériel...) Sorties extérieures Honoraires Transports et déplacements pour activités

14 5. Alimentation Comptes 60 : Alimentation et boissons 6. Charges supplétives : Charges directement supportées par un tiers (très souvent la commune) 7. Autres Comptes 66 : Comptes 67 : Comptes 68 : Charges financières Charges exceptionnelles Dotations (provisions, amortissements) B. LES PRODUITS 1. Autofinancement Participation des usagers Produits des Services rendus Produits des manifestations Cotisations Produits financiers Dons et libéralités reçus 2. Etat - Région Remboursement salaires, emplois aidés (ASP) Postes FONJEP Subventions (DDASS, DDJS, DDTE, etc...) 3. Département 4. Communes Subventions Subvention (y compris Contrat Enfance - Jeunesse) Contrepartie des charges supplétives (Personnel, locaux...) Collectivité d Outre Mer- COM 5. Caisse d Allocations Familiales 6. Autres Prestations de service Subvention(s) globale(s) de fonctionnement Subvention(s) sur projets Produits des services exploités dans l intérêt du Personnel (Formation continue) Produits exceptionnels Reprise sur provisions

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