Questionnaire Responsabilité Civile

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1 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant 1. Nom de l assuré 2. Adresse 3. Nom et Adresses des filiales à assurer Votre activité 1. Description de votre activité (Merci de Joindre brochures, publicité, plaquettes, modes d'emploi, caractéristiques techniques, préconisations) 2. Chiffre d affaires en Euro: 1

2 3. Ventilation du chiffre d affaire par types d'activités. Sous-traitants 1. Quel pourcentage de votre chiffre d affaire est-il sous-traité? 2. Nature de la sous-traitance : 3. Contrôle des assurances des sous-traitants : 4. Conservation des recours : Destination des produits ou prestations 1. Principaux clients (ou types de clients) : 2. Utilisation (bâtiment, aviation, nucléaire, produits pharmaceutiques, pièces de sécurité pour l'automobile, etc...) : 2

3 3. Principaux pays de destination des productions (Indiquer également le pourcentage de chiffre d'affaires) Sources radioactives Utilisez vous des sources radioactives? Si oui, joindre copie des autorisations CIREA. Nuisances particulières liées à l activité et mesures prises Quels sont les risques majeurs redoutes par votre société Joindre éventuellement : Etude de dangers, Plan d'organisation interne, Audit d'environnement, Plan de retrait de produits etc... Salariés 1. Nombre de salariés : 2. Nombre moyen travaillant à l'extérieur. Procédures de suivi / contrôle des matières premières? des fabrications? de la réception? de l'expédition? 3

4 des réclamations? des contrats? Par qui sont-ils effectués? Le repérage des produits est-il possible par pièces ou par lot? Des échantillons sont-ils conservés? Antécédents Avez-vous un contrat Responsabilité Civile en cours? Si oui merci de nous préciser : POLICE MONTANT GARANTIE FRANCHISE RC EXPLOITATION RC APRES LIVRAISON Echéance et date d effet de la garantie souhaitée : Au cours des 3 dernières années, avez-vous eu connaissance de réclamations mettant en cause votre responsabilité exploitation ou produits livres (réglées ou évaluées) Merci de joindre une statistique Questionnaire USA/Canada 4

5 A remplir obligatoirement en cas d'exportations aux USA/CANADA 1. Chiffre d'affaires hors taxes réalisé par les ventes vers les USA/CANADA au cours du dernier exercice : 2. Quelle évolution prévoyez-vous (éventuellement exprimée en %) l'année en cours l'année suivante 3. Liste des produits ou catégories de produits livrés aux USA/CANADA, en indiquant le chiffre d'affaires hors taxes ou le pourcentage de chiffre d'affaires hors taxes qui correspond (valeur "dernier exercice") 4. Des produits sont-ils destinés à l'industrie aéronautique et spatiale? Si oui, merci de préciser le type de produits et chiffre d'affaires hors taxes : 5. Au cours des cinq dernières années avez-vous eu des réclamations survenues aux USA/CANADA ou présentés devant une juridiction américaine et/ou canadienne (montants réglés ou évaluations en cours) Merci de joindre une statistique 6. Des produits ont-ils été retirés du marché ou la vente a-t-elle été arrêtée durant ces cinq dernières années? Si oui, merci de préciser les produits incriminés et les raisons : Déclaration 5

6 Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 6

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