PRISE EN CHARGE ENDOCRINOLIGIQUE

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1 DYSPHORIE DE GENRE PRISE EN CHARGE ENDOCRINOLIGIQUE Dr CATHERINE BREMONT WEILL SERVICE D ENDOCRINOLOGIE HOPITAL COCHIN CONTEXTE Nébuleuse du genre Pas dans une demande médicale mais revendications sociétales Non Conformité de Genre L identité, le rôle ou l expression de genre d une personne diffère de ce qui est attendu chez une personne d un sexe déterminé selon la norme culturelle Dysphorie de Genre yp Renvoie à l inconfort ou à la souffrance secondaire à la discordance entre l identité de genre d une personne et son sexe d assignation à la naissance Transsexuelles et Transgenres 1

2 CONTEXTE (suite) WPATH World Professionnal Association for Transgender Health Promulgation de «Standardsde de Soin» Basés sur les données scientifiques disponibles et les consensus d experts Origine nord américaine et européenne Soins cliniques de qualité Changements au sein des politiques publiques et des réformes légales SoFECT Société Française d Etude et de prise en Charge du Transsexualisme 6 réseaux régionaux Bordeaux Lyon Marseille Montpellier Nice Paris Psychiatres, Endocrinologues,Chirurgie (reconstruction, gynécologues, urologues) Psychologues, Sociologues, Juristes Contribution à la création d un DIU PRISE EN CHARGE Equipe multisciplinaire Travail en réseau Psychiatre spécialisé, expert 2

3 EVALUATION PSYCHIATRIQUE Suivi régulier ; durée moyenne 2 ans Accompagnement Tests psychologiques ( non systématiques ) Evaluation de la dysphorie de genre des facteurs de comorbidité Témoignage de la famille ; nécessité de son soutien ( sujets jeunes ) Psychothérapie si besoin CONDITIONS D ELIGIBILITE A L HORMONOTHERAPIE Recommandations établies Endocrine Society (JCEM 2009,94(9): ) ) WPATH (7ie version) Suivi par psychiatre spécialisé Equipe multidisciplinaire Critères : Trouble persistant ; biographie (enfance, puberté) Pas de comorbidité psychiatrique majeure Capacité éà comprendre les bénéfices éfi et les risques de l hormonothérapie et de la chirurgie (fertilité, automédication) Capacité à donner un consentement éclairé Pas de contre indication Expérience en vie réelle 3

4 BILAN Dosages hormonaux Bilan biologique (NFS, bilan métabolique, bilan hépatique) Caryotype Evaluation du risque cardiovasculaire (tabac, diabète, dyslipémie, HTA, atcd familiaux) Dépistage du VIH Eh Echographie hi pelvienne li ou testiculaire i Recherche d éventuelles contre indications ou pathologies nécessitant une adaptation du traitement HORMONOTHERAPIE Généralités 2objectifs Diminuer le taux d hormones du sexe «génétique» et atténuer les caractères sexuels secondaires acquis Prescription de l hormonothérapie du sexe revendiqué à doses physiologiques Hors AMM Information et consentement éclairés Collaboration avec le psychiatre Grande variabilité individuelle id de laréponse au traitement Recours à la médecine et/ou à la chirurgie esthétiques Surveillance régulière et à long terme 4

5 HORMONOTHERAPIE MtF SCHEMA Anti androgènes (arrêtés après la chirurgie) Acétate de cyprotérone (50 à 100 mgr) Agoniste du GnRH Oestrogénothérapie (poursuivie à long terme) Oestradiol oral (2 à 4 mgr) Oestradiol percutané (fdr cardiovasculaires, VIH, âge) Maintenir des taux physiologiques Oestradiol 735 nm/l (200 pg/ml ) Testostérone 1,7 nm/l (0,50 ngr/ml) HORMONOTHERAPIE MtF EFFETS 5

6 HORMONOTHERAPIE FtM SCHEMA Progestatifs en continu (avant chirurgie) Acétate de chlormadinone ou de nomégestrol Aménorrhée Testostérone Voie orale Voie injectable Enanthate de Testostérone (Androtardyl 250) ½ amp/2sem ou 1 amp /3sem Undécanoate de Testostérone (Nebido NR) 1amp/10 à12 sem Voie percutanée (gel ou patch NR) Maintenir des taux physiologiques Testostérone entre 10 et 24 nm/l (3 et 7 ngr/ml) HORMONOTHERAPIE FtM EFFETS 6

7 HORMONOTHERAPIE EFFETS SECONDAIRES Traitements utilisés (MtF : EE, Oestrogènes injectables) Posologie (automédication) Caractéristiques des patients Age Atcd familiaux Comorbidité (psychiatriques, socio économiques, VIH) Fdr cardiovasculaires HORMONOTHERAPIE EFFETS SECONDAIRES 7

8 HORMONOTHERAPIE SURVEILLANCE Tous les 3 à 6 mois durant la première année, puis tous les 6 à 12mois Clinique Evaluation de l imprégnation hormonale Evaluation d éventuels effets secondaires Evaluation des fdr cardiovasculaires Biologique gq Bilan métabolique, hépatique, NFS (FtM) Hormonale E2, Testostérone, FSH, LH PRL (MtF) HORMONOTHERAPIE SURVEILLANCE MtF Dosages hormonaux Testostérone 1,7 nm/l (0,50 ngr/ml) Oestradiol 735nm/l (200 pg/ml) LH 20 mui/l (après la chirurgie ) PRL normale Evaluation du risque cardiovasculaire Clinique, métabolique Bilan hépatique DMO si facteurs de risque, à partir de 60 ans, en cas de mauvaise observance du tt PSA Surveillance mammaire 8

9 HORMONOTHERAPIE SURVEILLANCE FtM Dosages hormonaux Testostérone Taux entre 12 et 24 nm/l (3,5 et 7 ngr/ml) au milieu de l injection avec l énanthate en fin d injection avec l undécanoate après la première semaine avec la voie percutanée Oestradiol Durant les 6 premiers mois ou jusqu à l aménorrhée Taux 185 nm/l (50 pg/ml) LH 20 UI/ml (après chirurgie) Evaluation du risque cardiovasculaire, clinique, métabolique NFS, bilan hépatique DMO si facteurs de risque, à partir de 60 ans, en cas de mauvaise observance du tt Surveillance mammaire, ovarienne et utérine en l absence de chirurgie EPIDEMIOLOGIE VIH POPULATION TRANSGENRE Manque de données Population particulièrement à risque Comportement sexuel Précarité socio économique Marginalisation sociale et familiale Toxicomanie i Modifications corporelles (injections d hormones, silicone) 9

10 Régularité du suivi TRANSGENRE VIH DIFFICULTES PEC Observance du traitement Hormonothérapie «sauvage», automédication Sommation des effets indésirables Interactions entre hormonothérapie et ARV POPULATION A RISQUE Surmorbidité cardiovasculaire et anomalies somatiques d origine multifactorielle : Fréquence plus élevées des FdR classiques (tabac) VIH Effets des ARV Ostéoporose 10

11 PRISE EN CHARGE Prise en charge difficile et complexe Collaboration multidisciplinaire Prise en charge de l ensemble des FdR cardiovasculaires Hormonothérapie Oestrogènes percutanés et acétate de cyprotérone (arrété après la chirurgie) Prévention de l ostéoporose calcium vitamine D PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS Equipes multidisciplinaires spécialisées Pédopsychiatres Psychologues Endocrinopédiatres Equipes de références Hollande USA Australie Canada Belgique France Pychiatres Dr A.Condat (Pitié) Dr J.Chambry ( Fondation Vallée) Endocrinopédiatres Dr L.Martinerie (Robert Debré) 11

12 PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS Implication et soutien de la famille ( information) Bien fondé de la prise en charge des adolescents Persistance de la DG malgré des années de psychothérapie ou autres traitements Difficultés d adaptation des ado et symptômes anxiodépressifs sont plus la conséquence que la cause de la DG Répercussion sur la vie d adulte DIAGNOSTIC Psychodiagnostic et Evaluation psychiatrique Fonctionnement émotionnel Relations sociales Fonctionnement intellectuel Réussite scolaire Evaluation du fonctionnement familial (ressources, vulnérabilité) Phase d évaluation Phase d information Possibilités et limites des différents traitements Attentes irréalistes? Consentement éclairé Psychothérapie Diminuer la souffrance 12

13 SUPPRESSION PUBERTAIRE Stade Tanner 2 Suivi rapproché par endocrinopédiatre (croissance et taille, DMO) Analogues du GnRH: Posologie : 2 premières injections à 15 jour d intervalle puis1 injection par mois Poursuivis jusqu à la gonadectomie Avantages: Réversibilité Poursuite évaluation, sans souffrance liée au développement des caractères sexuels secondaires Amélioration du mal être mais Persistance de la DG Inconvénients Risque DMO Insuffisance de tissu pénien pour vaginoplastie (inversion de peau pénienne) Fertilité INDUCTION PUBERTAIRE A partir de 16 ans Suivi rapproché par endocrinopédiatre Féminisation 17 β oestradiol 5μgr /kg/j augmentation tous les 6 mois de la même dose Dose de 2 mgr /j à 18 ans Masculinisation Testostérone injectable 25 mgr/m2 /2 semaines augmentation tous les 6 mois de la même dose dose de 250 mgr /3 à 4 semaines à 18 ans 13

14 CONCLUSION Travail en équipe multidisciplinaire Parcours de soin Accord avec le psychiatre Traitements les mieux adaptés Surveillance à long terme Etudes de cohorte Complexe : enjeux politiques, sociétaux, juridiques et éthiques CAS CLINIQUE 1 Mat(hilde )17 ans Adressée par généraliste Motif de consultation : prescription hormonothérapie Présentation physique Biographie caractéristique : enfance garçon manqué puberté : aggravation de la dysphorie de genre orientation i sexuelle Révélation : émission de télé, internet 14

15 CAS CLINIQUE 2 Alain / Aline 55 ans, divorcé, 2 enfants, préretraite Présentation féminine Biographie mal être enfance puberté travestissement ; réaction familiale sentiment de honte, profond mal être mariage «comme tout le monde» vie professionnelle et familiale préretraite, coming out féminisation ; expérience en vie réelle ( vie associative ) 15