Le syndrome obésité hypoventilation

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1 Le syndrome obésité hypoventilation Docteur Sandrine Pontier Marchandise Hôpital Larrey CHU Toulouse

2 Définition Insuffisance respiratoire hypercapnique (PaO 2 < 70 mmhg et PaCO 2 45 mmhg) chez un obèse (IMC > 30kg/m 2 ) ne présentant pas d autre cause d IR (cyphoscoliose, BPCO ) Kessler et al. Chest 2001

3 Mécanismes de l insuffisance ventilatoire Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008

4 Mécanismes de l insuffisance ventilatoire Diaphragme : importante de son activité du fait de l obésité ou abolition des muscles accessoires en sommeil paradoxal Hypoventilation Accumulation de CO 2 Pas de reprise ventilatoire : réponse ventilatoire au CO 2 altérée D après Lévy P Communication orale 2007

5 Rôle de la leptine Souris déficientes en Leptine : hypercapniques Restauration d une capnie normale après absorption de leptine O Donnell et al. Am J Respir Crit Care 1999

6

7 Prévalence SOH plus fréquent en cas d obésité morbide Prévalence mal connue Population d obèses dans un laboratoire du sommeil : 10 20% de SOH 80% des SOH ont un SAS Plus l obésité est importante, plus il y a un risque de SOH Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc 2008

8 Comorbidités associées Priou et al. Chest 2010

9 SOH et qualité de vie Nowbar et al. Am J Med. 2004

10 SOH et qualité de vie Moins bonne qualité de vie des coûts de santé HTAP mortalité Nowbar et al. Am J Med. 2004

11 Quels signes? Somnolence Troubles du sommeil Céphalées matinales Troubles de la mémoire, de la concentration Signes d IC droite

12 Savoir y penser Bicarbonates : Réserve alcaline élevée en absence d autres causes Recommandations pour la pratique clinique SAOHS Rev Mal Respir 2010 Mokhlesi et al Respir Care 2010

13 Traitement : prise en charge de l obésité Verse et al. Chest 2005

14 La prise en charge ventilatoire PPC Mais tous les SOH n ont pas de SAOS Parfois échec de la PPC VNI

15 normal limitation ronflement de débit apnée Le collapsus des VAS est généralement graduel

16 Rôle de l obésité : modification des VAS

17 La pression positive continue

18 Somnolence diurne et PPC Étude multi-centrique sur la qualité de vie 26 SOH, 38 SAOS obèses et 48 SAOS non obèses ESS : Epworth Sleeping Scale Hida et al. Sleep Breath 2003

19 PPC et SOH Étude prospective Comparaison de [SAS obèses] et de [SOH + SAS] Tous appareillés par PPC PSG après 1 nuit d appareillage Banerjee et al. Chest 2007

20 PPC et SOH Banerjee et al. Chest 2007

21 PPC et SOH

22 PPC et SOH Banerjee et al. Chest 2007

23 PPC et SOH 57% des SOH : amélioration des troubles du sommeil et de l hypoxémie 43% : persistance d hypoventilation Banerjee et al. Chest 2007

24 PPC et SOH correction des apnées, de l architecture du sommeil, des désaturations en oxygène Mais : la correction des désaturations est moins bonne que chez les SAS seuls Banerjee et al. Chest 2007

25 2 questions Attendre : refaire une étude nocturne 1 mois après? Mise en place d une ventilation à 2 niveaux de pression?

26 La ventilation à 2 niveaux de pression : VNDP/VNI Aide = + 10 cmh 2 O P inspiratoire > Patm : entrée d air P expiratoire : maintien des voies aériennes ouvertes P = P atm Entrée d air VNI P Inspiratoire Aide Inspiratoire P Expiratoire PEP

27 Pourquoi la VNI? Correction des anomalies nocturnes Stabilisation des VAS la ventilation alvéolaire la charge des muscles inspiratoires Restaure la réponse ventilatoire en CO 2 Pépin et al. Rev Mal Respir 2005

28 Janssens et al. Chest 2003

29 SOH : la VNI améliore la gazométrie Étude prospective sur 2 ans 35 patients obèses Effets sur échanges gazeux et fonction ventilatoire IPAP = 24 ± 3 cmh 2 Oet EPAP = 6 ± 2 cmh 2 O O 2 chez 57% Heinemann et al. Respir Med 2007

30 SOH : la VNI améliore la gazométrie Étude prospective sur 1 an 13 patients non apnéiques De Lucas-Ramos et all. Respir Med 2005

31 SOH : la VNI améliore la gazométrie Janssens et al. Chest 2003

32 SOH : la VNI diminue le recours aux soins Berg et al. Chest 2001

33 SOH : la VNI améliore la fonction ventilatoire Non pour Masa et al Non pour Llano et al VT et VRE à l inclusion Pas de changement à 12 mois p < 0.05 Lucas-Ramos : significative de la CVF à 12 mois Masa et al. Chest 2001 ; De Llano et al. Chest 2005 Lucas-Ramos et al. Respir Med 2004 ; Heinemann et al. Respir Med 2007

34 SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2? De Lucas-Ramos. Respir Med 2004

35 SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2? 15 patients obèses SOH + SAOS 2 types de patients : faibles répondeurs au CO 2 et normo-répondeurs Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007

36 SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2? Après 5 jours Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007

37 SOH : la VNI entraîne une de la Leptine? Souris Leptine - : SOH-like + Leptine : disparition de l hypoventilation Chez l homme : résistance à la Leptine? Dans SOH : Leptine > SAS obèse VNI : de la Leptine : mécanisme?? ( de l activité sympathique?) Yee et al. Respir 2006

38 SOH : la VNI entraîne une de la Leptine? SAS exclus Redolfi et al. Respir Med 2007

39 Propositions VNI PPC : règle la majorité des cas Barnejee Mokhlesi Si désaturations malgré bonne titration des apnées HCO 2 persistante malgré PPC correcte Pas de SAS

40 En pratique Savoir réévaluer le traitement 2 à 4 semaines? PPC VNI Arrêt de l O 2

41 Proposition d algorithme Polysomnographie Oui Apnées-Hypopnées obstructives Non HCO 2 < 55 mmhg HCO 2 55 mmhg VNI PPC VNI Oxygénothérapie si persistance de désaturations nocturnes malgré un bon contrôle des apnées Si désaturations nocturnes malgré un bon contrôle des apnées D après Weitzenblum. CPLF 2007

42 Pour conclure Savoir penser au SOH Symptômes Bicarbonates Gazométrie Pronostic altéré par rapport à obèse «simple» et à SAS

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