DOSSIER D'INSCRIPTION ECOLE DE SAUVETAGE CENTRE DE FORMATION

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1 SPORTIF DOSSIER D'INSCRIPTION ECOLE DE SAUVETAGE CENTRE DE FORMATION

2 SPORTIF École - Adhésion Formation Initiale École - Renouvellement Formation - Recyclage PHOTO BNSSA PSE1 PSE2 PSC BSB Date : N de Licence Ecrire en MAJUSCULE ou REMPLIR en ligne NOM de l'adhérent: Prénom:... Sexe : Homme Femme Né(e) le :.. à Département : Situation de famille :. Scolarité ou profession :. Adresse : N. Rue... Code Postal :. VILLE TELEPHONE : Domicile.. Portable : Courriel :..... Cette fiche de renseignement Le droit d'image DOCUMENTS A FOURNIR Attestation d assurance sportive L'autorisation parentale Une photo d'identité La fiche de liaison Certificat médical type de non contre indication à la pratique du sauvetage sportif valide de - de 3 mois FORMATION Copie de la formation initiale et du dernier recyclage FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (Page 9)

3 SPORTIF ATTENTION SEULS LES DOSSIERS COMPLETS ACCOMPAGNES DU REGLEMENT SERONT PRIS EN COMPTE Si l'adhérent est un enfant mineur, coordonnées des parents NOM de la mère Prénom:... Né(e) le :.. à Département :. Profession :. TELEPHONE : Domicile.. Portable :.. Courriel:... NOM du père Prénom:... Né(e) le :.. à Département :. Profession :. TELEPHONE : Domicile.. Portable :.. Courriel:... Je soussigné(e)... autorise mon enfant... à suivre les entraînements eau plate et côtier, à être inscrit en compétition au sein du club, pour la saison en cours, à être affilié à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1 prélevé sur la cotisation annuelle. Fait valoir ce que de droit. Date: Signature et Mention "lu et approuvé" Date:

4 SPORTIF ATTENTION SEULS LES DOSSIERS COMPLETS ACCOMPAGNES DU REGLEMENT EN TOTALITE AVANT LE DEBUT DE LA FORMATION SERONT PRIS EN COMPTE Tarif des licences 2017 par Groupe de l'école de sauvetage AVENIR né(e) avant / an POUSSIN né (e) / an BENJAMIN né(e) en / an MINIMES né(e) en / an GROUPE COMPETITION 200 / an CADETS/JUNIORS/SENIORS MASTERS COMPETITION 200 / an LICENCIE FFSS sur présentation de la licence autres club 100 / an ETUDIANTS SUAPS sur présentation licence SUAPS 100 / an Tarif famille nombreuse 2ème enfant 125 3ème enfant 100 Il ne sera effectué aucun remboursement. Tout cours non suivi est perdu. Le certificat médical est obligatoire. Tout dossier incomplet sera rejeté. Dès votre inscription, vous devenez membre de l association. Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles à votre demande. Nous n envoyons pas de confirmation d inscription, merci de nous appeler pour savoir si votre inscription est prise en compte. Je suis informé qu en adhérant à l association Secourisme Pour Tous, je serais affilié(e) automatiquement à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1 prélevé sur la cotisation annuelle Je suis informé qu en adhérant à l association Secourisme Pour Tous, mon enfant sera affilié(e) automatiquement à la Fédération Française de Sauvetage et Secourisme pour 1 prélevé sur la cotisation annuelle Date: Signature et mention "lu et approuvé"

5 SPORTIF MODE DE REGLEMENT Chèque Espèce AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE Le club est amené à utiliser l image de votre enfant ou de vous même sur: - support papier ou internet pour la présentation ou l illustration des activités du club - mais aussi les médias/la presse à u liser des photos ou figurerait l image de votre (vos) enfant(s) dans le cadre d un article/reportage sur le club. Je soussigné(e)..., représentant légal de... autorise le club à utiliser l'image de mon (mes) enfant(s) dans le cadre de publication papier, internet, presse et/ou reportage se référant aux activités du club en particulier et à la Sauvetage Sportif plus généralement. Date: Signature et mention "lu et approuvé"

6 SPORTIF AUTORISATION DE TRANSPORT ET DÉPLACEMENTS DE L ECOLE Je soussigné(e) :... Autorise l association à transporter mon enfant :... dans un véhicule mis à disposi on par le club, ou un membre du club, à suivre et participer aux déplacements organisés par le club dans le cadre des compétitions et entrainements. Oui Non Signature et mention "lu et approuvé"

7 SPORTIF PROPOSITION DE BENEVOLAT Je soussigné(e),... parent de... Souhaite participer à la vie du club en devenant officiel lors des compétitions (diplôme d'arbitrage) en participant à l organisa on des manifesta ons spor ves du club en devenant accompagnateur lors des déplacements en compétition en faisant profiter le club de mes relations (préciser) : Date Signature et mention "lu et approuvé"

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9 PRÉFET DES ALPES-MARITIMES FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (A remplir en lettres capitales) Organisme ou association ayant préparé le candidat : Secourisme Pour Tous Examen : Date de l examen : Nom : Prénom : Profession : Sexe : Homme Femme Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Adresse : Code Postal : Ville : Situation de famille : Diplômes scolaires et universitaires : Situation professionnelle (préciser l administration de tutelle ou les références de l employeur ) : Diplômes et brevets sportifs détenus : Numéro, date et lieu d obtention du Diplome, ou d un titre équivalent : Observations : Date : Signature du candidat :

10 CERTIFICAT MEDICAL TYPE OBLIGATOIRE Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date de dépôt du dossier est exigé pour tout candidat au Brevet National de sécurité et de Sauvetage aquatique ou à I'examen de révision de ce Brevet. Je soussipé(e)... docteur en médecine, certifie avoir examiné cejourm..... et avoir constaté qu'...ne présente aucune contreindication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu'à la surveillance des usagers des lieux de bains. Ce sujet n'a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d'épilepsie et présente en particüier une aptitude normale à I'effort, une acuité auditive lui permettant d'entendre une voix normale à 5 mètres, ainsi qu'une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous : Sans correction: Une acuité visuelle de 4lI0 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque æil mesurées séparément. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2ll Cas particulier : Dans le cas d'un æil arnblyope, le critère exigé est : 4ll0 + inférieur à 1/10 Avec correction : - - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un æil, quelle que soit la valeur de I'autre æil conigé ( supérieure à 1/10), - - Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque æil corrigé, avec un æil au moins à 8/10. Cas particulier : Dans le cas d'un æil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour I'autre æil corrigé.