Apport de l imagerie dans le diagnostic de

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1 Apport de l imagerie dans le diagnostic de l aspergillome intracavitaire pulmonaire A propos de 24 cas I. Mimouni, S. Lezar, K. Miyara, F. Essodegui, W. Zamiati, A. Adil Service Central de Radiologie- CHU Ibn Rochd-Casablanca- Maroc

2 Introduction L aspergillose se situe au premier rang des mycoses pulmonaires opportunistes. L aspergillome intra-cavitaire est de loin sa forme la plus fréquente. Il se développe dans des cavités broncho-pulmonaires ou pleurales détergées, surtout post-tuberculeuses. L hémoptysie récidivante est le principal symptôme. La TDM thoracique est l examen de choix pour le diagnostic positif, topographique, la recherche d autres localisations et le suivi évolutif des lésions.

3 Matériel et méthodes Etude rétrospective de 24 cas de greffes aspergillaires pulmonaires, colligés au Service Central de Radiologie durant 15 ans (de 1994 à 2009). Tous nos malades ont été explorés par des radiographies standards et des tomodensitométries thoraciques. Les sérologies aspergillaires ont été réalisées chez 20 malades.

4 Résultats Résultats L âge moyen des patients était de 42 ans avec des extrêmes allant de 23 à 65 ans. Il existait une discrète prédominance masculine sex-ratio: 1,4 Signes cliniques: Hémoptysie récidivante: 20cas (83,3%) Dyspnée d effort : 5cas (20,8%) Altération de l état général: 3cas (12,5%)

5 Résultats Imagerie Radiographie thoracique - Image en «grelot»: 6cas (25 %) - Croisant gazeux surmontant une opacité intracavitaire: 5cas (20,8%) - Opacité de type alvéolaire : 7cas (29,1%) - Destruction du parenchyme: 6cas (25 %)

6 Résultats TDM thoracique Une image en grelot mobile: 15cas (62,5) Immobile: 1cas (4,1%) Une image de touffe mycélienne occupant la majeure partie d une cavité: 5cas (20,8%) Un aspect pseudotumoral: 1cas (4,1%) Un épaississement irrégulier des parois cavitaires: 2cas (8,3%)

7 Résultats Topographie lésionnelle: - Unilatérale: 23cas (95,8%) - Bilatérale : 1cas (4,1%) - Multiple : 3cas (12,5%) - Lobes supérieurs : 19cas (79,1) - Fowler : 3cas (12,5%) - Pyramide basale : 2cas (8,3%)

8 Résultats Le terrain: L aspergillome pulmonaire est survenu sur: - Séquelles de tuberculose pulmonaire: 18cas (75%) - Bulles d emphysème: 2cas (8,3%) - Séquelles d infections pulmonaires à répétition: 1cas (4,1%) - Destruction pulmonaire de cause inconnue: 3cas (12,5%)

9 Résultats Le diagnostic positif était retenu devant: - Des sérologies aspergillaires positives dans 20 cas - Dans les quatre cas restants le diagnostic a été retenu devant les antécédents, l aspect TDM et l évolution des lésions

10 Fig. 1A: Rx standard du thorax de face chez un ancien tuberculeux présentant des hémoptysies récidivantes: Rétraction du poumon avec bulle d'emphysème apicale gauche associée à des images nodulaires au niveau du reste du parenchyme pulmonaire

11 Fig. 1B: TDM thoracique en décubitus et procubitus: Présence de plusieurs bulles d'emphysème cicatriciel post-tuberculeux, dont une est habitée par un nodule dense mobile déterminant une image en grelot

12 Fig. 2A: Rx pulmonaire de face chez un ancien tuberculeux: Thorax distendu emphysémateux. On note une destruction parenchymateuse biapicale et une volumineuse bulle du sommet droit Fig. 2B: TDM thoracique en décubitus et procubitus: Multiples images bulleuses parenchymateuses et sous pleurales avec une volumineuse bulle apicale droite contenant un matériel de densité tissulaire, mobile

13 Fig. 3: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: poumon emphysémateux avec présence en paratrachéal droit d une formation tissulaire ovalaire de contour mamelonné, située dans une grosse bulle, immobile aux changements de position

14 Fig. 4: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: Croisant gazeux surmontant le matériel tissulaire occupant la cavité pulmonaire

15 Fig.5: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: présence de deux cavités lobaires supérieures droites siège de matériel dense et mobile, entourés de remaniements cicatriciels, faisant évoquer le diagnostic d aspergillome complexe

16 Fig. 6: TDM thoracique chez un ancien tuberculeux en coupes axiale et coronale: Aspergillose apicale droite

17 Fig. 7A: Rx pulmonaire de face chez un ancien tuberculeux: destruction très étendue du poumon gauche. Fig.7B: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: destruction parenchymateuse pulmonaire gauche qui est siège d une cavité lobaire inférieure avec en son sein une truffe mycélienne mobile aux changements de position

18 Fig. 8: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: image en grelot apicale gauche

19 Fig.9: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: cavité apicale droite à paroi épaisse, avec en son sein une masse dense arrondie et excavée, mobile et occupant la majeure partie de la cavité, surmontée d un croissant gazeux, associée à un épaississement pleural en regard

20 Fig.10: TDM thoracique en décubitus et en procubitus montrant une cavité apicale gauche avec un épaississement irrégulier isolé des parois cavitaires

21 Fig.11: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: aspergillome simple

22 Fig. 12: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: aspergillome complexe

23 Discussion La pathologie aspergillaire respiratoire est la plus fréquente des mycoses pulmonaires L agent responsable est le champignon Aspergillus qui est constitué de plus de 300 espèces, dont environ 30 sont pathogènes pour l homme, avec A. fumigatus en cause dans 80 à 90% des atteintes respiratoires. Ces champignons sont très répandus dans le sol.

24 Discussion Généralités L exposition au germe est donc très fréquente, quasi quotidienne, par inhalation de spores en suspension dans l air. Le germe ne devient pathogène que dans certaines circonstances favorisantes qui dépendent de l état immunitaire du patient, de l état antérieur du poumon et de l exposition aspergillaire (quantité et virulence des particules inhalées).

25 Discussion L aspergillome intra cavitaire est de loin la forme la plus fréquente de l aspergillose pulmonaire. Il correspond au développement du champignon presque toujours dans une cavité pulmonaire préexistante, communiquant le plus souvent avec les bronches, ce qui permet l arrivée des spores et l aération de la cavité. L absence de défense locale, liée au caractère pathologique du revêtement interne de la cavité permet le développement de la «truffe aspergillaire», disposée en couches concentriques formant un «mycétome».

26 Discussion Il est souvent libre dans la cavité, mais peut être parfois relié à la paroi par un tissu inflammatoire richement vascularisé à type de bourgeon charnu. L'aspergillome entraîne aussi une réaction des tissus avoisinants avec parfois une réaction pleurale ou une fibrose pulmonaire. La cavité préexistante en cause peut être: Séquelle tuberculeuse (17%-92%) ce qui explique la localisation plus fréquente des aspergillomes dans les segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs et dans le Fowler. DDB (0,5-56%), BPCO (6-19%) et sarcoïdose (1-36%) Autres: séquelle post opératoire d un kyste hydatique rompu, d un abcès à pyogène, d une silicose,

27 Discussion Clinique L hémoptysie retrouvée dans 50 à 80% des cas. Elle est sévère dans environ 33% des cas et mortelle dans 5% des cas. Autres: toux, expectorations, altération de l état général, dyspnée L aspergillome peut être longtemps asymptomatique. Dans 25% des cas il est découvert lors d une radiographie thoracique systématique.

28 Discussion Imagerie La radiographie thoracique: Elle permet d évoquer le diagnostic Elle peut être normale quand l aspergillome est de petite taille La TDM thoracique: Elle est réalisée en décubitus dorsal et en procubitus sans injection du produit de contraste. Elle permet d évoquer le diagnostic d aspergillome même quand il est de petite taille et non visible sur les clichés standards, d évoquer la possibilité d autres diagnostiques, d analyser le parenchyme pulmonaire homo et contro latéral dans la perspective d un traitement chirurgical.

29 Discussion Le mycétome apparaît comme une masse arrondie ou ovalaire, parfois lobulée, bien limitée, dense et homogène, ne prenant pas le contraste, occupant la partie déclive d une cavité pulmonaire. Des clichés positionnels montrent souvent le caractère mobile de cette masse. Si la masse mycélienne est petite taille par rapport à la cavité, on retrouve «l image en grelot» caractéristique de l aspergillome. Si la masse occupe la presque totalité de la cavité, la lésion est en général surmontée d un croissant. On observe souvent un épaississement pleural en regard de l aspergillome. Il peut constituer le signe le plus précoce de celui-ci. L aspergillome est souvent unique. Il peut être multifocal et bilatéral

30 Discussion On peut avoir des aspects atypiques: Un aspect da cavité vide à paroi régulière en cas d aspergillome occulte. Un épaississement irrégulier isolé des parois cavitaires au début du développement mycélien. un aspect irrégulier, spongieux ou lamellaire du nodule qui reste attaché à la paroi Des calcifications au sein du nodule. Un aspect pseudo tumoral lorsque l opacité occupe la totalité de la cavité pulmonaire ou lorsque les parois de la cavité sont épaissies émettant des spicules dans le parenchyme adjacent. un niveau hydro-aérique, devant faire évoquer un saignement récent ou une surinfection.

31 Discussion L aspergillome simple correspond à une lésion unique dont la cavité présente une paroi fine. L aspergillome complexe correspond à une lésion faite d une ou de plusieurs cavités à parois épaisses, souvent mal circonscrites au sein d un parenchyme pulmonaire remanié et associées à une pachypleurite

32 Discussion Diagnostic positif La confirmation du diagnostic d aspergillome pulmonaire se fait par: La sérologie aspergillaire: quasiment toujours positive, sauf lorsqu il s agit d une espèce autre que A Fumigatus ou lorsque le malade est sous corticothérapie. La mise en évidence du champignon dans des prélèvements répétés: Dans le liquide du lavage bronchiolo alvéolaire Par ponction biopsie trans-pariétale à l aiguille fine dirigée Autres: examen cytobactériologique des crachats, aspiration bronchique, prélèvement distal protégé per-endoscopique,

33 Discussion Diagnostics différentiels Le diagnostic peut se poser avec: Un cancer bronchique Un tuberculome Un abcès, une bulle d emphysème infectée, un kyste hydatique rompu,

34 Discussion Traitements La chirurgie d exérèse est le seul traitement qui permet la guérison, mais elle est émaillée d une lourde morbidité et mortalité per et post opératoire, particulièrement pour les aspergillomes complexes. Lorsque la chirurgie n est pas possible l embolisation artérielle systémique devient le seul moyen pour assurer l hémostase en cas d hémoptysies menaçantes. Le traitement médical est une alternative lorsque la chirurgie est contre indiquée. Il consiste en des lavages cavitaires ou en une instillation dans la cavité aspergillaire ou dans sa branche de drainage d agents antifongiques guidés par la scopie ou la TDM.

35 Discussion Evolution La disparition spontanée du mycétome peut survenir dans 7 à 10% des cas, soit par lyse spontanée, soit par surinfection bactérienne. Une stabilisation clinique et radiologique est observée dans 25% des cas. Des complications locorégionales peuvent survenir dans 65 à 75% des cas : Hémoptysies répétées, parfois mortelles Suppurations bronchiques Passages vers d autres maladies aspergillaires plus graves (aspergillose broncho-pulmonaire allergique, aspergillose pulmonaire chronique nécrosante, aspergillose invasive).

36 Conclusion La radiographie thoracique permet d évoquer le diagnostic d aspergillome pulmonaire devant les aspects typiques d image en grelot ou de croissant gazeux. La TDM thoracique permet de reconnaître d autres aspects atypiques, de faire le diagnostic topographique des aspergillomes, d étudier le parenchyme pulmonaire homo et contro latéral dans la perspective d un traitement chirurgical, et de faire le suivi évolutif des lésions. Le rôle thérapeutique de la TDM est à souligner puisque l'instillation d antifongiques dans la cavité par voie transpariétale sous contrôle tomodensitométrique constitue une alternative chez les malades qui ont une contre-indication opératoire.