Place de L acide tranéxamique en traumatologie. G Marcotte PH Anesthésie Réanimation Réanimation chirurgicale Déchocage Pavillon G

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1 Place de L acide tranéxamique en traumatologie G Marcotte PH Anesthésie Réanimation Réanimation chirurgicale Déchocage Pavillon G 1

2 Introduction Les antifibrinolytiques: une histoire ancienne: (Jpn Obstet Gynecol Soc Jul;13(3): The effect of a new potent antifibrinolytic agent, tranexamic acid.kobayatshi and al.) De nombreuses indications Diminution des saignements menstruels Après extractions dentaires chez les hémophiles Hémophilie, Willebrand, Thrombocytopènie, Oedème angioneurotique.. 2

3 Exacyl 3

4 Fibrinolyse 4

5 Fibrinolyse 5

6 Introduction Intérêt : Faible coût 1 le gramme Peu de contre-indications: ATCD thrombo-emboliques.. Insuffisance rénale: risque d accumulation.. Convulsion Peu d effets secondaires: Nausée, vomissement, hypotension surtout par voie IV convulsions, Rares chocs anaphylactiques 6

7 Introduction Nombreuses études en chirurgie réglée: 7

8 Chirurgie réglée Chirurgie cardiaque: réduction saignement: En per-opératoire -170 ml (-331 ml; -2,7ml) P= 0.05 Et en post-opératoire -280 ml (-328 ml; -216 ml) P=0,05 Chirurgie hépatique: Greffe hépatique: diminution saignement et transfusion Hépatectomie: idem, + durée chir et hospitalisation 8

9 Chirurgie Réglée Chirurgie Orthopédique: PTG: 9

10 Chirurgie Réglée PTH: même résultat que PTG mais plus modeste Idem en chirurgie rachis, maxillo-facial. 10

11 Chirurgie Réglée Pas d effets sur les évènements thromboemboliques en chirurgie réglée: AVC, infarctus TVP, EP 11

12 Chirurgie non réglée Fracture col fémoral: 12

13 Chirurgie non réglée Etude randomisée en double aveugle, 50 patients dans chaque groupe Tendance à la diminution de la transfusion : 42% patients transfusés dans groupe tranéxamique vs 60% groupe Placebo mais P=0.057 Mais tendance à l augmentation des événements thromboemboliques dans groupe Tranéxamique (HR 2,96, P=0,1) 13

14 Chirurgie non réglée Meilleur efficacité de l acide tranéxamique si débuté avant l hyperfibrinolyse Entraîne un état d hypercoagulabilité? Absence d études de puissance suffisante en chirurgie 14

15 Exacyl et Traumatologie Une seule étude: Méthodologie irréprochable: Étude multicentrique randomisée en double aveugle 15

16 Exacyl et Traumatologie patients recrutés dans 274 Hôpitaux dans 40 pays Critère inclusion: patients traumatisés avec hémorragie significative (TAS<90 mmhg et/ou FC>110/min) dans les 8 heures après le traumatisme Deux groupes Placebo vs Ac. Tranéxamique: 1g sur 10 min, puis 1g sur 8h Critère de jugement principal: mortalité à J28 Critères de jugement secondaire: évènements thromboemboliques cliniques Procédures chirurgicales Transfusion 16

17 Résultats: Exacyl et Traumatologie patients dans chaque groupe (30% trauma pénétrant) 70% ont une PAS > 90 mmhg 70% ont un glasgow >13 50% de patients transfusés 17

18 Exacyl et Traumatologie 18

19 Exacyl et Traumatologie Pas d impact sur la transfusion : 6,06 Culots groupe Exacyl Vs 6,29 Culots groupe Placebo (ns) 19

20 Exacyl et Traumatologie 20

21 Exacyl et Traumatologie Analyse en sous groupe: 4 groupes : Délai d administration 1h; >1-3h; >3h PAS Glasgow Trauma pénétrant ou non Objectif : Nombre de décès par hémorragie 21

22 Exacyl et Traumatologie 22

23 Exacyl et Traumatologie 23

24 Exacyl et Traumatologie Intérêt d une perfusion précoce dès le préhospitalier en cas de suspicion d hémorragique traumatique Pas d intérêt voir même aggravation mortalité au-delà des 3-4h posttraumatique Majoration des évènements thromboemboliques?? 24

25 Exacyl et Traumatologie Quid de l hyperfibrinolyse? INTEM EXTEM CT: 283 s ( ) CA 15: 0 mm (50-64) CFT: >7875 s (40-100) MCF: 17 mm (52-72) LI 30: 5 % (94-98) LI 60: 8 % (84-96) CT: 167 s (42-74) CA15: 0 mm (48-65) CFT: >7915 s (46-148) MCF: 13 mm (49-71) LI30: 0 % (97-98) LI 60: 0 % (88-96) FIBTEM APTEM CT: > 8027 s CA 10: 0 mm MCF: 0 mm CT: 184 s CFT: 398 s CA 15: 29 mm MCF: 39 mm LI 30: 98 % LI 60: 98 % Absence de tests en routine 20 % des polytraumatisés avec saignement massif 25

26 23 patients Temps de lyse des euglobulines, D-Dimères ISS 38 [24-75], Hb 106 [82-128], Plaquettes [ ], INR 1,6 [1,4-4,0], Fibrinogène 0,9 [0,5-1,7] 5 patients «hyperfibrinolytiques» ELT Gravité extrême, mortalité 100% ELT non applicable dans ces situations 26

27 Exacyl et TC Nombreuses études dans l hémorragie sous arachnoïdienne : réduit de 40% risque de saignement Mais augmente l incidence des ischémies cérébrales 27

28 Exacyl et TC 28

29 Cohorte de l étude Crash2 Exacyl et TC Critères d inclusion idem étude Crash2 + Patient avec GCS<14+scanner pathologique Critère principal: augmentation en ml des hématomes intra-cérébraux Critère secondaire: score composite comprenant : Augmentation significative hématome Récidive hémorragique Recours à neurochir décès 29

30 Résultat: 270 patients inclus Exacyl et TC Augmentation de 5,9 ml groupe Exacyl Vs 8,1 ml (ns) 11% décès vs 18% groupe placebo (ns) 45 % vs 58% groupe placebo (P=0.04) ont un score de devenir mauvais 30

31 Exacyl et TC Pas de différence en terme dépendance Pas de différence sur les lésions ischémiques Limite étude de cohorte =>étude Crash3 ( Ne concerne pas les hémorragies méningées et intra parenchymateuses non traumatiques 31

32 Quelle dose? En cas de saignement non massif se référer à l étude CRASH2: 1 g sur 10 min puis 1 g sur 8h En cas d hyperfibrinolyse et de saignement massif : Une étude en post partum (A. Dudois-Bouthor, CC 2011): 4 g sur 1h puis 1g/h pendant 6h Une étude en chirurgie cardiaque trois groupes: 50, 100 et 150 mg/kg 32

33 Dose recommandée 100 mg/kg 33

34 INTEM EXTEM CT: 283 s ( ) CA 15: 0 mm (50-64) CFT: >7875 s (40-100) MCF: 17 mm (52-72) LI 30: 5 % (94-98) LI 60: 8 % (84-96) CT: 167 s (42-74) CA15: 0 mm (48-65) CFT: >7915 s (46-148) MCF: 13 mm (49-71) LI30: 0 % (97-98) LI 60: 0 % (88-96) FIBTEM APTEM CT: > 8027 s CA 10: 0 mm MCF: 0 mm CT: 184 s CFT: 398 s CA 15: 29 mm MCF: 39 mm LI 30: 98 % LI 60: 98 % Hyperfibrinolyse => augmentation des doses jusqu à 100mg/kg 34

35 Conclusion Intérêt démontré en chirurgie réglée En traumatologie: Si fait dans les 4h post traumatisme: Diminution mortalité Au-delà de 4h : augmentation mortalité Augmentation des doses à considérer si saignement massif 35