Mise a jour: Insuffisance cardiaque. Dr. Roland Sabbagh HôpitalMontfort

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Danièle Côté
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1 Mise a jour: Insuffisance cardiaque Dr. Roland Sabbagh HôpitalMontfort

2 Objectifs Discuter le prognostic de l insuffisance cardiaque selon la fraction d éjection, ainsi que le traitement Réviser les lignes directrices de l insuffisance cardiaque selon la Société canadienne de cardiologie Perles cliniques pour aider nos patients a éviter des visites a l urgence

3 Mortalité et admissions récurrentes en IC Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure Am Heart J 2007;154:260-6

4 Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure: A Report From the OPTIMIZE-HF Registry. Fonarow et al, J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;

5 Pronostic Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure: A Report From the OPTIMIZE-HF Registry. Fonarow et al, J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;

6 Points saillants des traitements pour la FE Préservée Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficace de diurétique Viser une fréquence cardiaque à 70 bpm, surtout en présence de fibrillation auriculaire

7 Points saillants des traitements pour la FE Préservée Établir la présence d une ischémie contributive et traiter le cas échéant

8 Points saillants des traitements pour la FE Préservée Établir la présence d une valvulopathie et traiter lorsque possible, ou approprié

La maîtrise de l hypertension est essentielle Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB sont indiqués HTA non traitée peut mener a une dysfonction systolique Controle de l HTA diminue le

9 La maîtrise de l hypertension est essentielle Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB sont indiqués HTA non traitée peut mener a une dysfonction systolique Controle de l HTA diminue le risque de dévélopper l IC de 50%!!! La chance de développer l HTA est environ 75% dans notre vie Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:

10 Sources fréquentes de réadmission pour IC: la non-conformité aux médicaments, l'adhérence du sel et des fluides

11 Diabete HbA1c >10.5% porte 4 fois plus de risque de développer l IC par rapport à ceux d'une valeur de < 6,5%

12 IC avec FE réduite

13 Malgré les progrès réalisés dans les traitements médicaux, la mortalité en IC avec fraction d éjection réduite (FEr) est de 50% (5 ans post-diagnostique). Le taux de survie en IC s est amélioré avec l arrivée de nouvelles molécules Réduction du risque relatif de la mortalité par rapport au placebo IECA Bêtabloquants ARM ARA 16% (RRA de 4.5%; suivi moyen de 41.4 mois) SOLVD-T 1,2 Enalapril 34% (RRA de 5.5%; suivi moyen de 1.3 an) CIBIS-II 3 Bisoprolol 30% (RRA de 11.0%; suivi moyen de 24 mois) RALES Spironolactone 4 17% (RRA de 3.0% ARR; suivi médian de 33.7 mois) CHARM- Alternative Candesartan 5 ARA : antagoniste des récepteurs de l angiotensine; ARM : antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes; FEVG : fraction d éjection du ventricule gauche; IC : insuffisance cardiaque; ICFEr : insuffisance cardiaque avec fraction d éjection réduite; IECA : inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine; RRA : réduction du risque absolu 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 50; 5. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e ; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

Carvedilol Metoprolol 33.9% 39.5% 20% 10% HR 0.

16 COMET Trial : métoprolol BID vs Carvedilol BID Mortalité toutes causes confondues 50% 40% 30% Carvedilol Metoprolol 33.9% 39.5% 20% 10% HR % CI p= % European Heart Failure Meeting 2003

17 Dose de carvédilol et le changement de la FE selon la dose administrée Bristow M R et al. Circulation 1996;94:

18 L'amélioration de la FE avec Carvedilol par type de cardiomyopathie Bristow M R et al. Circulation 1996;94:

$Malgré les progrès réalisés dans les traitements médicaux, la mortalité en IC avec fraction d éjection réduite (FEr) est de 50% (5 ans post-diagnostique).$ 5%; suivi moyen de 41.4 mois) SOLVD-T 1,2 Enalapril 34% (RRA de 5.5%; suivi moyen de 1.3 an) CIBIS-II 3 Bisoprolol 30% (RRA de 11.0%; suivi moyen de 24 mois) RALES Spironolactone 4 17% (RRA de 3.

5%; suivi moyen de 41.4 mois) SOLVD-T 1,2 Enalapril 34% (RRA de 5.5%; suivi moyen de 1.3 an) CIBIS-II 3 Bisoprolol 30% (RRA de 11.0%; suivi moyen de 24 mois) RALES Spironolactone 4 17% (RRA de 3.

19 Malgré les progrès réalisés dans les traitements médicaux, la mortalité en IC avec fraction d éjection réduite (FEr) est de 50% (5 ans post-diagnostique). Le taux de survie en IC s est amélioré avec l arrivée de nouvelles molécules IECA Bêta bloquants ARM ARA Réduction du risque relatif de la mortalité par rapport au placebo 16% (RRA de 4.5%; suivi moyen de 41.4 mois) SOLVD-T 1,2 Enalapril 34% (RRA de 5.5%; suivi moyen de 1.3 an) CIBIS-II 3 Bisoprolol 30% (RRA de 11.0%; suivi moyen de 24 mois) RALES Spironolactone 4 17% (RRA de 3.0% ARR; suivi médian de 33.7 mois) CHARM- Alternative Candesartan 5 ARA : antagoniste des récepteurs de l angiotensine; ARM : antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes; FEVG : fraction d éjection du ventricule gauche; IC : insuffisance cardiaque; ICFEr : insuffisance cardiaque avec fraction d éjection réduite; IECA : inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine; RRA : réduction du risque absolu 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 50; 5. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e ; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

Les effets secondaires de spironolactone (RALES) Gynécomastie chez les hommes ( 9 % vs 1 % pour le placebo ) la douleur du sein chez les hommes (2% vs 0,1 % pour le placebo ) Total: gynécomastie ou

21 Les effets secondaires de spironolactone (RALES) Gynécomastie chez les hommes ( 9 % vs 1 % pour le placebo ) la douleur du sein chez les hommes (2% vs 0,1 % pour le placebo ) Total: gynécomastie ou la douleur du sein chez les hommes (10 vs 1 % ) Hyperkaliémie ( 1 contre 2%) Note de [K + ] niveaux vérifié q1month X3, puis de q3mo X 3 mois, puis par la suite q6 mois Moins hypokaliémie (0,5 % vs 10 % pour le placebo) irrégularités menstruelles Impuissance Diminution de la libido En raison de liaison nonsélectif des androgènes et récepteurs de la progestérone Pitt B et al. NEJM 1999;341:

22 EPLERENONE

24 La mort de toute cause

25 Effets secondaires En pts avec CrCl <50 ml / min hyperkaliémie grave 10,1 % dans le groupe éplérénone vs 5,9% dans le groupe placebo ( P = 0,006 ) En pts avec ClCr > 50 ml / min 4,6 % à 3,5% par rapport à l'éplérénone placebo (p = 0,04) l'incidence de la gynécomastie et de l'impuissance chez les hommes dans le groupe éplérénone étais similaire que dans le groupe placebo.

26 Traduction dans la pratique clinique un NNT estimé de 50 à sauver une vie en un an NNT de 33 pour prévenir un décès d'origine cardiovasculaire ou une hospitalisation pour un événement cardio-vasculaire en un an

27 Des nouveaux médicaments peuvent affecter la fonction du coeur

29 PARADIGM-HF : Méthodologie Période de rodage active à simple insu Répartition aléatoire n = 8442 Période de traitement à double insu LCZ mg BID Énalapril 10 mg BID.* LCZ mg BID. LCZ mg BID. Énalapril 10 mg BID 2 semaines 1-2 semaines 2-4 semaines Suivi médian de 27 mois En plus du traitement standard de l IC à FE réduite (à l exclusion des IECA et des ARA)

30 Principal critère d évaluation: Décès attribuable à une cause CV ou première hospitalisation en raison d une IC 1,0 NNT : 21 patients RRI : 20 % en faveur de LCZ696 Probabilité cumulative 0,6 0,4 0,2 Énalapril LCZ696 RRI = 0,80 (IC à 95 % : 0,73 0,87) p < 0, Jours écoulés depuis répartition aléatoire Nbre à risque LCZ Énalapril Le nombre de patients à traiter pour prévenir un événement important a été évalué au cours de la période de l essai NNT=patients à traiter pour sauver 1 événement ou «number neaded to treat»; RRI=risque relatif instantané ou «hazard ratio» McMurray et al. N Engl J Med 2014;371 (11):

31 Éléments du critère d évaluation principal : Décès attribuable à une cause CV Probabilité cumulative 1,0 0,6 0,4 0,2 Énalapril LCZ696 RRI = 0,80 (IC à 95 % : 0,71 0,89) p < 0,001 NNT: 32 patients RRI : 20 % en faveur de LCZ Jours écoulés depuis répartition aléatoire Nbre à risque LCZ Énalapril Le nombre de patients à traiter pour prévenir un décès attribuable à une cause CV a été évalué sur la période de l essai NNT=patients à traiter pour sauver 1 événement ou «number neaded to treat»; RRI=risque relatif instantané ou «hazard ratio» McMurray et al. N Engl J Med 2014;371 (11):

32 Effets indésirables ayant entraîné l abandon permanent du traitement à l étude Patients ayant interrompu leur traitement (%) 15 p = 0, ,7 12,3 Tout effet indésirable LCZ696 (n = 4187) Énalapril (n = 4212) p = 0,38 p = 0,002 1,4 p = 0,56 0,9 0,7 0,7 0,3 0,4 Hypotension Insuffisance rénale Hyperkaliémie McMurray et al. N Engl J Med 2014;371 (11):

33 La frequence du coeur (IC) a un impacte prognostic envers la mortalité?

35 Ivabradine

36 Protocole de l étude SHIFT une insuffisance cardiaque chronique symptomatique (stades II à IV de la NYHA) stabilisée depuis au moins 4 semaines, un traitement jugé optimal et non modifié depuis au moins 4 semaines, une hospitalisation pour une aggravation de l insuffisance cardiaque lors des 12 derniers mois, une FEVG <35 % documentée lors des 3 mois précédents, un rythme sinusal avec une fréquence cardiaque égale ou supérieure à 70 bpm.

37 Effet sur la fréquence cardiaque

38 Ivabradine (Étude SHIFT)

39 Il va falloir ajuster vos diurétiques, Mme Collins

Perle clinique: demander au patient de se peser tous les jours Si pt dévéloppe un gain ponderale de 2 kg dans 2 jours, donnez lasix supplémentaire pour 2 jours (ou plus) jusqua le poids revient a la

41 Perle clinique: demander au patient de se peser tous les jours Si pt dévéloppe un gain ponderale de 2 kg dans 2 jours, donnez lasix supplémentaire pour 2 jours (ou plus) jusqua le poids revient a la norme Si pas d amélioration, considerer l ajout de thiazides en plus du lasix Metolazone 2.5 mg BID (30 minutes avant le lasix PO dose) peut etre très utile Metolazone in treatment of severe refractory congestive cardiac failure. Kiyingi A et al. Lancet 1990; 35:29 31

43 Défibrillateur cardiaque implantable si la FE<30-35% NNT=15-20 pts/année

44 Merci!!!

49 Conseils pratiques pour l'ic avec FE préservée (ICFEP)

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