La vision sans lunettes après l opération de la cataracte. Mythe ou

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1 La vision sans lunettes après l opération de la cataracte. Mythe ou réalité? Docteur Jean-Philippe Colliot, Ophtalmologiste à Chantilly Adresse du site : Si l'intervention de la cataracte est une opération à présent courante (c'est l'intervention la plus pratiquée en France), la réhabilitation visuelle sans lunettes pour la vision à toutes les distances ne peut concerner qu'un nombre restreint d'opérés. La vision sans lunettes après l opération de la cataracte. Mythe ou réalité?

2 L opération de la cataracte (1) consiste à enlever le cristallin naturel, devenu moins transparent. Un regard en arrière Historiquement (2), depuis les premières interventions en Inde dans l Antiquité qui consistaient à abaisser le cristallin dans la partie postérieure du globe oculaire (la cavité vitréenne), des progrès ont permis d une part de rendre l intervention plus physiologique (on laisse en place l enveloppe du cristallin d origine que l on vide au lieu d enlever le cristallin en totalité) et d autre part de le remplacer, pour compenser la perte de puissance optique et l impossibilité de mise au point (comme si l on enlevait l objectif d un appareil photo).

3 Après l invention sans implant, la perte du cristallin est compensée avec verres très épais qui donnent une vision grossie, avec un «angle mort» latéral et ne sont supportables que les 2 yeux opérés.

4 Puis au XX siècle les lentilles de contact (encore adaptées pour certaines cataractes opérées) permettent de récupérer après intervention sur un seul œil, mais ne sont pas toujours acceptées par une population âgée qui les manipule avec difficulté. Les aviateurs anglais de la 2 Guerre Mondiale ayant reçu des fragments de cockpit en Plexiglass (PMMA) dans l œil les tolérant bien, l idée du matériau des premiers implants intra-oculaires était née. Depuis les années 80, ils ont été implantés, d abord devant l iris puis derrière lui et enfin directement dans le sac cristallinien. Le Plexiglass est petit à petit abandonné dans les années 90 pour un matériau de synthèse (acrylique) qui permet à la lentille d être injectée pliée et de se déployer une fois dans l œil. Sa puissance est calculée préalablement : c est l implant intra-oculaire (IOL ou intra ocular lens)

5 Calcul d implant : Ce calcul permet d anticiper la correction de certains défauts de vision (ou amétropies) comme la myopie, l astigmatisme ou l hypermétropie, et dans certains rares cas la presbytie. Le calcul prévisionnel (3) fait interve nir des formules mathématiques prenant en compte en particulier courbure de la cornée et longueur axiale (entre cornée et rétine) : c est la biométrie oculaire. Si le cristallin d origine est très opacifié, les ultra-sons seront utilisés pour la mesure de cette longueur, dans tous les autres cas, un faisceau laser donnera un calcul plus précis. Cette précision est indispensable pour la chirurgie réfractive de la cataracte, celle qui permettra de limiter le recours aux lunettes. Les amétropies simples, myopie et hypermétropie, sont corrigées de façon systématique par des implants qui prennent en compte ce défaut réfractif préexistant. Le choix de la distance de vision nette souhaité se fait lors de la consultation préopératoire et fait l objet d un dialogue avec le chirurgien en fonction des besoins du patient : un myope qui a toujours bien vu de près sans lunettes souhaitera conserver un petit peu plus de myopie qu un hypermétrope chez qui la vision de loin sans lunettes sera déjà une amélioration. L astigmatisme et les implants toriques Les choses se compliquent un peu pour l astigmatisme, trouble de la vision lié à une anomalie de courbure, soit de la face avant de la cornée (astigmatisme dit cornéen externe), soit des tissus intraoculaires, en particulier le cristallin (astigmatisme interne).

6 La chirurgie de la cataracte réglant par l ablation du cristallin le problème de l astigmatisme interne, il persiste celui de l astigmatisme cornéen. Sur le schéma ci dessus, la cornée de l œil astigmate est ovale, en ballon de rugby couché, comme si les paupières déformaient la cornée par leur pression. L image perçue par l œil est donc étirée, les verticales sont mieux vues que les horizontales. L examen topographique de la cornée permet de juger de la symétrie de celle-ci et de l axe réel de l astigmatisme : dans le schéma ci dessous on voit l axe du rayon plat et celui du rayon serré, la symétrie entre haut et bas, ainsi que l image en miroir entre œil droit et gauche (énantiomorphisme). Les yeux mesurés ici sont fortement astigmates (plus de 4 dioptries), mais celui-ci est régulier et donc le plus probablement congénital. Une solution lors de la chirurgie de la cataracte est d implanter une lentille dans l axe exactement inverse de celui de la cornée pour annuler l astigmatisme.

7 C est l implant torique. Dans certains cas, l astigmatisme est dit irrégulier car la cornée n est pas symétrique, en particulier dans les kératocônes. Les implants toriques peuvent parfois tout de même améliorer la vision, comme dans le cas ci dessous

8 Un nouveau calcul prévisionnel, à partir de la biométrie et de la courbure cornéenne dans chaque axe indique non seulement le type d implant mais aussi sa puissance de correction d astigmatisme et son axe de positionnement. Voici l exemple de l implant calculé pour cette patiente et qui lui a rendu une acuité visuelle à 10/10 sans lunettes de loin.

9 L implant torique corrige donc la vision soit de loin, soit de près mais pas les 2 simultanément. Le marquage sur la cornée au feutre au début de l intervention permet de créer des repères d alignement de l implant. Il est important auparavant d avoir marqué l horizontale avant l intervention, le patient assis sur le rebord du brancard, car les yeux peuvent tourner sur eux mêmes en position allongée (cyclotorsion) et 1 d erreur entraine une diminution de 3% de la récupération visuelle. Une chirurgie avec une très petite incision (de l ordre d 1,5 à 2,2 mm) permet de ne pas créer de déformations qui rendraient le résultat incertain. Dans certains cas, les résultats ne sont pas à la hauteur de l attente, malgré un implant posé dans les règles. Ce peut être dû soit à une astigmatisme interne à l œil (face postérieure de la cornée), soit à une position pas tout à fait verticale du cristallin (le bas plus en avant que le haut). On pourra dans ces rares cas apporter un complément d acuité visuelle avec des lunettes. A noter que le surcoût de ces implants n est pas compris dans le tarif

10 d hospitalisation standard et qu il sera facturé par l établissement de soins à votre sortie. La presbytie et les implants multifocaux Depuis plusieurs années, d'importantes avancées da ns la chirurgie du cristallin ont vu le jour, que ce soit dans la maitrise des techniques chirurgicales ou les produits utilisés. Ainsi, les progrès réalisés dans la conception des implants intraoculaires, notamment dans leur technologie et le choix des matériaux, ont permis d'améliorer notablement la qualité de la vision. Les patients peuvent désormais, s'ils le souhaitent, s'affranchir dans certains cas du port de lunettes correctrices. Le rôle du cristallin dans la qualité visuelle Le cristallin est une lentille transparente biconvexe située derrière l iris. Grace a ses variations de courbure, il fait converger les rayons de la lumière sur la rétine, quelle que soit la distance à laquelle se trouvent les objets. C'est ce qu'on appelle l accommodation, c'est-à-dire la possibilité de voir de près comme de loin.

11 La variation de courbure du cristallin permet de voir de près ou de loin : c'est l'accommodation Les pathologies du cristallin : Nous sommes tous concernés, à mesure que nous prenons de l'âge, notre organisme murit et change naturellement. Dans l'œil, ces changements évoluent souvent vers des problèmes qui altèrent la qualité de notre vue. Vers 45 ans en moyenne, le cristallin perd peu a peu sa souplesse, son élasticité et sa capacité à modifier sa courbure. L'accommodation est alors moins efficace et la vision d'objets rapprochés ou des détails devient difficile et nécessite le port d'une correction optique pour la vision de près. C'est ce phénomène que l'on nomme la presbytie. II est assez simple de vous apercevoir que vous devenez presbyte. Vous avez l âge requis (aux alentours de 45 ans) et vous vous surprenez a allonger vos bras pour réaliser des travaux de près, ou vous vous rapprochez de la lumière pour lire confortablement. La presbytie peut se cumuler avec d'autres troubles de la vision comme l'hypermétropie, la myopie, l'astigmatisme ou la cataracte. Chez l'hypermétrope, la presbytie est gênante plus tôt.

12 Chez le myope, cela arrive plus tard. La presbytie continue à progresser pour se stabiliser totalement vers l'âge de 70 ans. Un autre phénomène inéluctable apparait avec l'âge, lui aussi provoqué par une modification du cristallin qui perd sa transparence avec le temps. Le cristallin, qui est essentiellement compose de protéines et d'eau, peut s'opacifier suffisamment pour empêcher la lumière et les images d'atteindre la rétine : c'est alors la cataracte. D'évolution généralement progressive, la cataracte peut entrainer une baisse de vision de plus en plus gênante, une sensation de brouillard ou de voile devant les yeux, une modification des couleurs qui deviennent plus ternes, des halos autour des lumières ou des éblouissements au soleil. Les traitements possibles de LA PRESBYTIE La presbytie nécessite le port d'une correction optique pour pallier le défaut de l'accommodation et permettre une bonne vision de près. Cela implique le port de lunettes à double foyer ou à verres progressifs pour assurer une vision de près, intermédiaire et de loin de bonne qualité. Une alternative au port de lunettes est offerte UNIQUEMENT EN CAS DE CATAR ACTE par la pose d'implants intraoculaires en remplacement du cristallin défaillant.

13 Implant intraoculaire Avec la dernière génération d'implants, les patients n'ont plus besoin de verres correcteurs pour la majorité de leurs activités quotidiennes. La procédure chirurgicale sera la même que celle d'une chirurgie de la cataracte, avec extraction du cristallin et remplacement par un implant intraoculaire qui sera alors multifocal. Cette intervention est possible chez les patients présentant une presbytie éventuellement associée à une amétropie (myopie ou hypermétropie ou astigmatisme) s'il existe une cataracte. Quels sont les choix possibles en matière d'implants intraoculaires? Un implant intraoculaire est une lentille inerte, inusable dont le pouvoir optique est calculé avant l intervention par échographie et qui reste définitivement dans l œil. Le résultat est par conséquent stable dans le temps. II existe deux grandes familles d'implants : les implants monofocaux et les implants multifocaux Les implants monofocaux donnent d'excellents résultats mais ne corrigent qu'un seul plan de la vision, en général celle de loin. Le port de lunettes correctrices est donc indispensable pour la netteté de la vision des autres plans, en particulier la vision de près (la lecture par exemple).

14 Les implants multifocaux permettent, dans la très grande majorité des cas, une bonne vision a toutes distances sans verres correcteurs. Les patients peuvent ainsi, sans avoir recours aux lunettes, mener de nombreuses activités de la vie quotidienne aussi bien pour la vision de loin (conduire, pratiquer une activité sportive, culturelle ou de loisir), que pour la vision de près (lecture d'un journal, se raser ou se maquiller) et la vision intermédiaire (dont la distance correspond par exemple a celle d'un écran d'ordinateur ou d'une partition de musique, soit environ entre 50 et 70 centimètres), Les patients ayant encore besoin de lunettes après l opération ne les portent que très occasionnellement (lecture en milieu mal éclairé par exemple). Pourquoi choisir un implant multifocal? Les motivations des patients choisissant un implant multifocal sont variées et incluent aussi bien : des raisons esthétiques (ne plus porter de lunettes) des raisons pratiques (confort de ne plus avoir à porter ni à chercher ses lunettes)

15 la sensation de rajeunissement, surtout pour les patients qui ne portaient pas de lunettes auparavant et tendent à associer lunettes à vieillissement la recherche d'une qualité de vision dont le champ n'est plus limité par des montures optiques Ces implants ne peuvent néanmoins être proposés qu'aux patients ayant des yeux parfaitement sains (en dehors de la cataracte bien entendu). Ainsi, un glaucome ou une dégénérescence maculaire liée à l'âge sont des contreindications. Les examens pré opératoires doivent par conséquent être menés de façon extrêmement rigoureuse afin de respecter scrupuleusement ces critères d'exclusion dont le non respect entrainerait des résultats décevants. Sont également exclus les yeux secs et les antécédents de strabisme ou d amblyopie, ainsi que toute modification rét inienne, ou les patients ne comprenant pas le principe de vision simultanée ou dont les attentes sont irréalistes. Ainsi en France, moins de 5% des opérés sont éligibles à de tels implants. II est par ailleurs conseillé d'opérer les 2 yeux à un intervalle rapproché d'environ 8 a 30 jours. Des effets secondaires sont possibles, mais leur fréquence avec ces systèmes optiques est très diminuée. - Des phénomènes d'éblouissement peuvent être signalés, avec une augmentation de la sensibilité à la lumière, mais le plus souvent ce phénomène s'atténue après 3 mois.

16 - En vision nocturne, les patients peuvent percevoir des halos autour des sources lumineuses (phare de voiture, lampadaire,...) - Certaines personnes peuvent ressentir une diminution de la sensibilité aux contrastes, particulièrement quand l'éclairage ambiant est faible. La plupart du temps, ces phénomènes ne sont pas gênants. II faut d'ailleurs noter qu'ils ne sont pratiquement plus perçus ou en tout cas plus mentionnes après 3 a 6 mois. Vous devez discuter des risques et bénéfices potentiels avec votre ophtalmologiste afin de déterminer si la pose d'un implant multifocal est adéquate dans votre cas. A noter que le surcoût de ces implants n est pas compris dans le tarif d hospitalisation standard et qu il sera facturé par l établissement de soins à votre sortie. A savoir: l'intervention se pratique également sans que le cristallin soit atteint de cataracte (intervention sur cristallin clair ou PRELEX). Dans ce cas, il n'y a aucune prise en charge par la Sécurité Sociale (hospitalisation, implant, honoraires) et généralement pas non plus par la plupart assurances complémentaires. De plus, et particulièrement avant 6 0 ans, le risque rétinien (décollement de rétine) à moyen terme est fortement augmenté surtout chez les sujets myopes. Cette situation doit être argumentée avec votre chirurgien. Bibliographie : (1)

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