Item n 226 : Asthme de lʼenfant et de lʼadulte

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1 Item n 226 : Asthme de lʼenfant et de lʼadulte Maladie inflammatoire chronique des bronches Définition La gravité concerne la crise, elle conditionne le traitement dʼurgence La sévérité sʼapplique à lʼhistoire de la maladie, elle conditionne le traitement de fond Contrôle de lʼasthme : absence de symptôme + qualité de vie N + fonction respiratoire N. Exacerbation : persistance de la symptomatologie Physiopathologie Réaction dʼhypersensibilité immédiate de type I de la classification de Gell & Combs Phase de sensibilisation : production dʼige spécifiques contre un allergène qui vont se fixer sur les mastocytes Réintroduction de lʼantigène : Phase immédiate : pontages des IgE sur les mastocytes par les allergène relargage de médiateur inflammatoire (histamine) bronchoconstriction + inflammation + oedème bronchique + mucus crise dʼasthme Phase tardive : medié par lʼéosinophile qui favorise la voie Th2 Lʼasthme est toujours associé à une hyperréactivité bronchique La persistance de lʼinflammation bronchique conduit a un remodelage bronchique responsable dʼune obstruction bronchique permanente à lʼorigine de lʼinsuffisance respiratoire chronique obstructive. Les corticoïde inhalé lutte contre cette inflammation Facteurs de risque Facteurs de risques ATCD personnel et familiaux : asthme, allergies et atopie Lʼhyperréactivité bronchique, présente chez tous les asthmatiques Facteurs déclenchants Toxique : tabac (actif et passif), pollution intérieure et atmosphérique Les allergènes (pneumallergène) : acariens, moisissures, pollen,... Médicaments : Aspirine (syndrome de Widal : polypose nasosinusienne + intolérance à lʼaspirine + asthme) β-bloquants (ils sont CI) Infection respiratoire et ORL Stress psychologique Rhinite et rhinosinusite chronique Effort physique RGO

2 Examen clinique En dehors de la crise dʼasthme, lʼexamen physique est normal Interrogatoire Recherche des FDR et des facteurs déclenchant Symptôme compatible sʼaggravant la nuit : sifflements expiratoires, toux sèche, dyspnée Mode de vie : animaux domestique, moisissure, Évaluer la sévérité de lʼasthme Évaluer le contrôle de lʼasthme et le retentissement sur la vie personnelle Observance du traitement Recherche de FDR dʼaag Clinique : la crise dʼasthme Il faut toujours évaluer la gravité de la crise et rechercher les signes de gravité respiratoire Une condition suffit pour classer la crise Crise légère DEP > 80% Crise modérée DEP 60-80% Crise grave DEP < 60% Asthme Aiguë Grave DEP < 30% ou < 150 ml Pas de limitation des activité Wheezing ou toux sèche Sibilant à lʼauscultation Patient assis et activité limitée Phrase courtes Bradypnée expiratoire sifflante Sibilant GDS : effet shunt (hypoxie + hypocapnie) Assis et immobile Quelques mots FR et FC, HTA GDS : hypoxie + normo/hypercapnie Impossibilité de parlé ou de tousser Signes de gravité respiratoire : Polypnée ou bradypnée (épuisement respiratoire) Cyanose Signes de lutte Silence auscultatoire (abolition du murmure vésiculaire) Signes dʼhypercapnie GDS : hypercapnie > 45 mmhg Signes neurologique : troubles de la conscience Signes cardiaque : tachycardie ou bradycardie Résistance au traitement habituel de la crise Signes dʼhypercapnie : sueurs, tachycardie, HTA, troubles de la conscience

3 # Facteur de risque dʼaag Utilisation de 3 médicaments ou plus pour lʼasthme Asthme mal contrôlé, instable (utilisation fréquente de β2 mimétique courte durée) ATCD dʼaag, hospitalisation fréquente, séjours en réa, IOT VEMS < 60% Sevrage récent dʼune corticothérapie Mauvaise observance thérapeutique Mauvaise condition socio-économique # Complication de la crise dʼasthme grave Décès par asphyxie lié à lʼhypoventilation alvéolaire Pneumothorax Atélectasie Pneumomédiastin

4 Diagnostique différentielle Toutes causes de du calibre des voies respiratoire : Dysfonction des cordes vocales Tumeurs des VADS Inhalation de corps étranger : toujours rechercher un syndrome de pénétration chez lʼenfant Mucoviscidose DDB BPCO Insuffisance cardiaque G (asthme cardiaque) Autres causes dʼhrb : mucoviscidose et BPCO Examen complémentaire Diagnostique de certitude Mise en évidence dʼune obstruction bronchique partiellement ou totalement réversible : DEP : lors des crises EFR (avec spiromètrie et test de réversibilité) : syndrome obstructif (VEMS/CV < 70%) réversible ( du VEMS de 12% ou 200 ml après bronchodilatateur). Les EFR peuvent être N en inter-crise Test de provocation à la métacholine, à la recherche dʼune hyper réactivité bronchique : réaliser uniquement en lʼabsence dʼobstruction basale. Positif si chute du VEMS > 15% obtenue pour des dose faible de métacholine. Débit PEF ou DEP DEM 75 PEF : pic expiratoire maximal DEP : débit expiratoire de pointe DEM : débit expiratoire moyen DEM 50 DEM 25 Volume FIGURE 2 Courbe débit-volume. En gras aspect normal, en pointillés obstruction bronchique. # Bilan complémentaire En cas de crise dʼasthme, aucun examen ne doit ralentir la PEC thérapeutique. Seul les GDS sont intéressant dans ce cadre Bilan allergologique : interro, test cutané (prick-test), IgE total ± spécifique (RAST) Bilan bio : NFS (hyperéosinophilie) Bilan ORL : foyer sinusien et traitement dʼune éventuelle rhinite Radiographie thoracique inspiration + expiration de F+P, lors de la 1 er crise dʼasthme uniquement (elle est N)

5 Evaluation de la sévérité de lʼasthme Symptôme diurne Symptôme nocturne DEP ou VEMS Stade I : Intermittent < 1/s < 2/m > 80% Stade II : Persistant léger < 1/j et > 1/s > 2/m > 80% Stade III : Persistant modéré Quotidien > 1/s 60-80% Stade IV : Persistant sévère Permanent Fréquent < 60% Évaluation du contrôle de lʼasthme Après la mise en place du traitement, il est nécessaire dʼévaluer le contrôle de lʼasthme pour adapter le traitement TABLEAU 2 Paramètres permettant d évaluer le contrôle de l asthme selon la HAS Paramètres Valeur ou fréquence moyenne sur la période d évaluation du contrôle (1 semaine à 3 mois) Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Activité physique Exacerbations Absentéisme professionnel ou scolaire Utilisation de bêta-2-mimétiques d action rapide VEMS ou DEP Variation nycthémérale < 15 % du DEP (optionnel) < 4 jours/semaine < 1 nuit/semaine Normale Légères*, peu fréquentes Aucun < 4 doses/semaine > 85 % de la meilleure valeur personnelle

6 Prise en charge Traitement de fond Education thérapeutique du patient (et de la famille pour les enfants) : CAT en cas de crise Utilisation des traitements inhalés Intérêt du traitement de fond Auto-surveillance du DEP à domicile Importance de lʼobservance Contrôle des facteurs favorisant : éviction dʼun allergène, arrêt du tabac (actif et passif), traitement dʼune rhinite, éradication des foyers infectieux,... Traitement de la crise : β2 inhalé de courte durée dʼaction à la demande (salbutamol) en cas de crise Traitement de fond, qui dépend de la sévérité : Corticothérapie orale si exacerbation : toujours Corticostéroïde inhalé Β2 agoniste inhalé de longue durée dʼaction Anti-IgE si atopie Β2 CA CSI Β2 LA Anti-IgE CO Intermittent + ± Persistant léger + + ± Persistant modéré ± Persistant sévère Évaluer le contrôle de lʼasthme : Persistance des symptômes : step up Contrôle complet : posologie Vaccination anti-grippale et anti pneumococcique CI au β-bloquants PEC psychologique (maladie chronique) 100%, ALD30 Chez lʼenfant : Les médicaments inhalés sʼadministre avec une chambre dʼinhalation Projet d'accueil individualisé pour lʼécole

7 Traitement de la crise à domicile ou aux urgences Le patient doit disposer de médicaments dʼurgence (β2 CD) La CAT doit être indiqué sur l'ordonnance ÉVALUATION DE LA CRISE Facteurs de risque (antécédents), clinique + débit expiratoire de pointe + SaO 2 Crise d asthme sévère Crise d asthme modérée Crise d asthme légère Commencer le traitement à domicile Si faible ampliation ou murmure vésiculaire aboli : terbutaline SC Oxygénothérapie β-2-mimétique forte dose nébulisée toutes les 20 min (n 3) ou continue corticothérapie orale ou IV β-2-mimétique forte dose nébulisation ou chambre d inhalation b Répétée 3 fois en 1 heure au minimum Corticothérapie orale si facteur de risque β-2-mimétique 1 à 2 bouffées/kg (6 au minimum 15 au maximum) Chambre d inhalation Transport médicalisé Hospitalisation Réévaluation à H1 FIGURE 3 Algorithme de la prise en charge initiale d une crise (exacerbation) d asthme (à domicile ou aux urgences).

8 Prise en charge de la crise dʼasthme sévère et AAG à l'hôpital Urgence vitale, transfert en réanimation Mise en condition : Repos au lit 1/2 assis 2 VVP et monitoring (sat, FC, TA, GDS, DEP) Bilan complémentaire : GDS, ECG et radio thoracique Lutte contre la crise dʼasthme : Oxygénothérapie au masque haute concentration 8 l/min pour une sat > 90% ± IOT si trouble de la conscience Bronchodilatateur (β2-mimétique) : Salbutamol en nébulisation 5 mg (< 30 kg : 2,5 mg ; < 15 kg : 1,25 mg) Anticholinergique (bromure dʼipratropium) en nébulisation 0,5 mg Corticothérapie IV : méthylprednisone IV 1 mg/kg/j ± salbutamol IV en derniers recours Recherche et traitement du facteur déclenchant : antibiothérapie si infection, éviction dʼun allergène, arrêt dʼun médicament responsable Traitement symptomatique : bonne hydratation Surveillance : Clinique : signes respiratoire Paraclinique : DEP régulier, kaliémie (risque dʼhypokaliémie lié aux β2- mimétique), GDS Les sédatifs sont CI Retour a domicile possible si bonne évolution : DEP > 80% des valeurs habituelles, absence de signes de gravité et après une surveillance de 2h avec un état stable Ordonnance de sortie : Corticothérapie générale + β2 LA + β2 CD à la demande Contrôle et réévaluation de l'asthme et de son traitement de fond # Suivie Vérifier la qualité de prise des inhalateurs Vérifier lʼobservance thérapeutique Rechercher la persistance des facteurs favorisant DEP et EFR régulier Évaluer le contrôle de lʼasthme Tolérance de la corticothérapie

9 Autres présentation de la maladie asthmatique Asthme professionnel Toux équivalent dʼasthme Diagnostique établie par les EFR ou test de provocation Asthme dʼeffort Survient à la suite dʼun exercice intense Asthme à dyspnée continue Obstruction irréversible chez un patient aux ATCD dʼasthme Asthme du nourrisson et de lʼenfant 3 épisode de sifflement (bronchiolite) avant 2 ans = asthme