Place de la kétamine dans l analgésie postopératoire. Dominique Fletcher DAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré Mapar 5-6 juin 2009

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1 Place de la kétamine dans l analgésie postopératoire Dominique Fletcher DAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré Mapar 5-6 juin 2009

2 Avantages liés à l utilisation de la kétamine Inconvénients liés à l utilisation de la kétamine Ce que l on ne sait pas encore sur le sujet Les recommandations sur la kétamine

3 La kétamine a un effet préventif dans différents types de chirurgie Études sur les antagonistes NMDA Score de douleur, analgésique Efficacité au delà de 5 demies vies 40 articles : 24 kétamine, 12 dextrométorphan, 4 magnésium Multiples modèles chirurgicaux Effet préventif : dextrométorphan 67 %, kétamine 58 % Pas d effet préventif du magnésium Colin JL Anesth Analg 2004; 98:1384

4 La ketamine n a pas d effet preemptif score combiné: 1. analgésique 2. douleur 3. délais demande 66 études, 3261 patients; effet - : antag NMDA, morphinique effet + : péridurale (3), AINS, infiltration (délais, analgésique) Ong, Anesth Analg 2005; 100:757.

5 La kétamine est efficace dans différents types de chirurgie Meta analyse sur 16 études, 850 patients 7 études chir abdo, 4 gynéco, 3 ortho, 1 ambulatoire Dose moyenne de kétamine : bolus unique de 0.4 mg/kg EVA moyenne postopératoire 4/10 Épargne morphinique de 16 mg Réduction prolongée de l EVA - 25 % H 6 postop - 20 % H 24 postop Elia N Pain 2005; 113: 61

6 Kétamine plus efficace en cas de chirurgie majeure Etudes ; 70 études, 4701 patients Epargne morphinique dans toutes les études (P < 0,001). Plus efficace: chirurgie thoracique, abdominale et ortho majeure - efficace si douleur maximale sévère > 7 - pas efficace si douleur maximale faible < 4 Hallucinations et cauchemars plus fréquents avec la kétamine NVPO moins fréquents si efficacité de la kétamine Laskowski K CJA

7 La kétamine prévient l hyperalgésie morphinique 40 morphinique faible morphinique Fort Aire sous d hyperalgésie morphinique Fort + K Rémif µg.kg -1.min -1 KETAMINE Ket: 2 µg.kg -1.min -1 /48 h 0 Joly et al. Anesthesiology

8 La kétamine prévient la tolérance morphinique P < 0.05 Guignard et al. Anesth Analg 2002;95:103-8 Ketamine 0.15 mg/kg, 2 µg.kg -1.min -1

9 La kétamine peut réduire l incidence des NVPO Meta analyse sur 26 études; 1260 participants Multiples modèles chirurgicaux Réduction de l incidence des nausées (OR: 0.8) Réduction de l incidence des vomissements (OR: 0.43) Réduction de l incidence globale des NVPO (OR: 0.77) Impact également en cas d utilisation dans une PCA (OR: 0.61) Bell RF, Dahl JB Revue Cochrane Library 2006

10 La kétamine administrée en peropératoire est bien tolérée Meta analyse sur 16 études, 850 patients 7 études chir abdo, 4 gynéco, 3 ortho, 1 ambulatoire Dose moyenne < 0.4 mg/kg peropératoire Incidence des hallucinations liées à la kétamine - Rare si AG : 1 patient / 286 Incidence indépendante de l administration de benzodiazépines Elia N Pain 2005; 113: 61

11 La kétamine est utilisable en secours en SSPI Titration morphine SSPI Echec - Dose > 0,1 mg/kg - EVA > 6 Reprise titration - Morphine 30 mcg/kg - Morph 20 mcg + kéta 250 mcg/kg - Trois bolus max en 10 min Kétamine + morphine - Efficacité plus rapide de la titration - Meilleure tolérance : SpO2, RR Weinbroum AA et al Anesth Analg 2003;96:

12 Kétamine ou néfopam si échec de la titration Echec titration morphine > 9 mg Bolus unique Ketamine 10 mg Nefopam 20 mg Placebo Efficacité similaire Kétamine : sédation Néfopam : tachycardie, sueurs Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:

13 Kétamine et ambulatoire * * D1 D2 D3 Ket: 0.15 mg/kg CONT Group KET Group Jour Les deux groupes : Intraar. Bupi + Mor Naproxen 550 mg X 2 Di-Antalvic en secours * P < 0.01 VAS (mm) VAS (mm) * Nuit * D1 D2 D3 Marche * * D1 D2 D3 Menigaux Anesth Analg 2001; 93: 606

14 Kétamine et fonction Knee flexion ( ) * * Flexion à J1 Ket: 0.15 mg/kg Ket Pre Ket Post Control *P < 0.05 vs. Control Menigaux et al. Anesth Analg 2000;90:

15 Kétamine et réeducation 0 20 Prothèse de genou Bloc nerveux Kétamine pdt 48 heures Angles de flexion à Adam et al. Anesth Analg 2005;100:

16 L hyperalgésie postopératoire prédit la douleur chronique Zone d allodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3

17 Kétamine, péridurale et DCPC Chirurgie colique, équipe de M De Kock Impact de la péridurale peropératoire sur DCPC Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC 66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seule De Kock Anesthesiology % sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology

19 Kétamine mal tolérée en postop Pas d impact sur les effets secondaires morphiniques dans toutes les analyses quantifiées Incidence des hallucinations liées à la kétamine bolus (Elia 2005) - Fréquent si simple sédation : NNH = 21 Incidence des hallucinations si kétamine PCA (Sveticic 2005) - Global: 6,2 % / justifiant l arrêt: 2,1 %

20 Kétamine pas efficace en PCA 352 patients Morphine versus morphine + kétamine Bolus morphine / kétamine: 1.5 mg Aucune différence liée à la kétamine Équipe ayant le plus publié sur le sujet Sveticic Anesth Analg

22 L hyperalgésie postop est variable Stubhaug et al. AAS 1997;41: Douleur préop, morphiniques préop, hyperalgésie préopératoire?

23 Terrain, hyperalgésie et DPO Césarienne (n = 58) Évaluation préopératoire : seuil / supraliminaire, chaud Corrélation avec douleur postopératoire? Pas de lien entre seuil préopératoire et douleur postop Mais corrélation douleur repos/mvt avec douleur préop (48 degrés) Granot M, Anesthesiology 2003;98:1422-6

24 Intérêt de la kétamine chez le patient toxicomane Cas clinique: - Patient toxicomane (heroine et methadone); chirurgie du rachis. - Importante consommation en morphine malgré des associations analgésiques (paracetamol et clonidine). - Perfusion continue de ketamine (2,5 µg.kg -1.min -1 ) - Réduction de la consommation de morphine (63%) et des scores de douleur (5-7/10 vers 2/10). Haller et al. Anesthesiology 2002;96:

25 Quelle indication de la kétamine chez le sujet âgé? Multiples modèles chirurgicaux avec une partie de sujets âgés Pas de données spécifiques sur les sujets très âgés (> 80 ans) Privilégier l administration peropératoire

26 Quelle indication de la kétamine chez l enfant? 9 études de niveau 2, 1 étude de niveau 4 Bolus pré-incisionnel de kétamine IV ou IM Bolus et perfusion continue de kétamine ou S kétamine Aspinall et al Elhakim et al Becke et al Conceicao et al Ertugrul et al O Flaherty et al Dix et al Uromoglu et al Van Elstraete et al Aydin et al Études positives Études négatives

27 Kétamine perop ou per et postop? Chirurgie abdominale; 81 patients Bolus 0.5 mg/kg/perfusion perop versus + perfusion continue 48 heures: 2 mcg versus Placebo DCM 28 mg vs 49mg (per) / 50 mg (placebo) VAS réduit dans groupe per et postop Moins de NVPO dans le groupe per + post Zakine et al. Anesth Analg 2008;106:1856.

28 Dose / taux sanguins / efficacité Concentration efficace : ng/ml Bolus unique mg/kg = ng/ml; 0.5 mg/kg = 300 ng/ml Perfusion continue: dose minimale 1 mcg/kg/min = 30 ng/ml (Suzuki 2005) Quelle relation effet dose? dose plafond? Plafond d efficacité si dose cumulée > 30 mg/jour (Bell 2006)

29 Intérêt kétamine péridurale? Bénéfices Effet analgésique observé dans différentes études MAIS : action supraspinale est capitale (De Kock 2001) Risques Neurotoxicité du solvant (chlorobutanol) Vacuolisation médullaire chez l homme (Karpinski 1997) Pas de toxicité franche chez l animal (Brock-Utne 1982) Perspectives? Intérêt limité en dehors de la recherche (Himmelseher 2005) Développement d autres molécules comme S Kétamine?

30 Intérêt S-kétamine? Kétamine : forme racémique Isomère S (+) : affinité 4 fois supérieure pour le site PCP Profil de tolérance meilleur? : intérêt clinique Données expérimentales Effet plus marqué sur stimuli répétés (Arendt Nielsen 1996) Données cliniques Utilisation en Allemagne : voie péridurale (Himmelseher 2001) Données insuffisantes (Himmelseher 2005) Perspectives Mécanisme d action spinal, supraspinal? Meilleure tolérance effective? Laboratoire pour développer la molécule?

31 Synergie kétamine-gabapentine Etude animale Hyperalgésie par le fentanyl Analyse isobolographique Synergie kétamine-gabapentine Van Elstraete Anesth Analg

32 Combiner: kétamine + prégabaline Chirurgie PTH, 120 patients analysables Impact ketamine + pregabaline sur douleur aiguë, HA, DCPC Epargne morphinique accrue si combinaison Hyperalgésie réduite si combinaison Pas d impact sur douleur aiguë, ES et DCPC V Martinez, BJA soumis

34 Comité Douleur ALR Comité des Référentiels RFE douleur 2008 Recommandations en ligne :

35 RFE douleur : kétamine Les règles d administration de la kétamine durant l anesthésie sont : kétamine à débuter en peropératoire avec des doses bolus entre 0,15 et 0, 50 mg/kg puis relais à la dose de 0,125 à 0,25 mg/kg/h si chirurgie supérieure à 2 h, à arrêter 30 min avant la fin de l anesthésie Dans le cadre d une anesthésie générale, il est recommandé d administrer le premier bolus de kétamine après l induction pour éviter les effets indésirables psychodysleptiques Il n est pas recommandé d utiliser l association morphine et kétamine dans la PCA En cas de chirurgie très ou modérément douloureuse, il est recommandé d utiliser en peropératoire de faibles doses de kétamine pour prévenir l apparition de douleurs postopératoires chroniques

36 Kétamine et analgésie postop En peropératoire à faible dose (< 0,5 mg/kg) +/- perf car - efficacité sur l analgésie postop pdt h +/- DCPC - très bonne tolérance - impact possible sur la fonction La kétamine parfois en postopératoire car moins bien tolérée Elle peut être utilisée en secours: SSPI, perfusion continue Tous les types de chirurgies sont concernés Indications privilégiées: douleur preop, tolérance, chir majeure Indications mal définies: enfant, sujet âgé

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38 Kétamine, péridurale et DCPC Chirurgie colique, équipe de M De Kock Impact de la péridurale peropératoire sur DCPC Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC 66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seule De Kock Anesthesiology % sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology

39 Hyperalgésie et DCPC Zone d allodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3