MÉTHODES ABLATIVES ENDOCAVITAIRES DES TACHYCARDIES

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1 MÉTHODES ABLATIVES ENDOCAVITAIRES DES TACHYCARDIES classement CCAM : code : DEPF001 classement CCAM : codes : DENF001, DENF003, DENF002 MARS 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Code APE : 751 C

2 Ce rapport est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0) Fax +33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en mars 2006 Haute Autorité de santé

3 L ÉQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Denis-Jean David, docteur ès sciences (chef de projet, Service évaluation des actes professionnels). La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille Checchin, documentaliste, avec l aide de Mme Sylvie Lascols, sous la direction du Dr Frédérique Pages, docteur ès sciences. Le travail de secrétariat a été réalisé par Mme Khadia Dia Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : Fax : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis-Jean David, docteur ès sciences - 3 -

4 SYNTHÈSE INTRODUCTION Ce dossier concerne l évaluation de quatre libellés d ablation endocavitaire de tachycardies : interruption complète du faisceau de His, destruction de foyer arythmogène atrial droit, destruction de foyer arythmogène atrial gauche, destruction de foyer arythmogène ventriculaire. L ablation endocavitaire se fait par radiofréquence, à l origine de la tachycardie ou au passage de sa conduction. L ablation peut avoir lieu au niveau des oreillettes, des ventricules ou de l abouchement des veines pulmonaires. L abord est veineux (fémoral) pour les ablations de la partie droite, veineux et transseptal ou artériel pour la partie gauche. L ablation est réalisée sous contrôle radioscopique, avec l aide de la cartographie et sous anesthésie locale. L ablation endocavitaire est proposée dans le traitement de la fibrillation atriale, du flutter atrial (typique et atypique), de la tachycardie atriale focale, de la tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale atrioventriculaire, et de la tachycardie ventriculaire (arythmogène ou sur cardiopathie). Les tachycardies forment un groupe composite de troubles du rythme, dont le mécanisme, l étiologie et la prévalence diffèrent beaucoup. Les données exactes sur l incidence et la prévalence des diverses formes de tachycardie dans la population sont limitées. Les tachycardies entraînent une morbidité importante (palpitation, essoufflement, asthénie, douleur thoracique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), et certaines formes peuvent engager le pronostic vital ; de par leurs symptômes invalidants, les tachycardies diminuent la qualité de vie. Le traitement de première intention fait habituellement appel à des antiarythmiques et des anticoagulants, dont l efficacité n est pas satisfaisante et les effets secondaires importants. Les quatre actes évalués dans ce dossier sont inscrits à la CCAM a. Ils sont également présents dans les nomenclatures américaine, australienne, belge et québécoise. Plus précisément, trois libellés existent dans la nomenclature américaine (un pour l ablation du nœud atrioventriculaire, un pour les tachycardies supraventriculaires, un pour les tachycardies ventriculaires) ; quatre dans la nomenclature australienne (un pour ablation du nœud atrioventriculaire, un pour ablation au niveau d une oreillette, un pour l ablation au niveau des deux oreillettes, un pour les arythmies ventriculaires) ; un pour toutes les arythmies dans la nomenclature belge et un pour toutes les arythmies (celles originaires du ventricule gauche étant exclues) dans la nomenclature québécoise. L évaluation de ces quatre actes a été demandée par la CNAMTS pour définir leur efficacité et leur sécurité. La Haute Autorité de santé a évalué le service attendu de ces actes. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et l avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sur la période 01/94 12/05 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, Embase, Pascal, The Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, INAHTA HTA Database). Trois cent vingt-sept documents ont été obtenus, dont 99 ont été analysés. a Deux autres libellés d ablation endocavitaire existent dans la CCAM pour l ablation du faisceau de Kent (codes DEPF003 et DEPF002) dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White

5 RÉSULTATS Analyse critique de la littérature La littérature analysée est composée de sept recommandations de Bonne Pratique, deux conférences de consensus et deux rapports d évaluation, portant sur l ablation endocavitaire des différentes arythmies. Ces documents recommandent l ablation endocavitaire avec un grade et un niveau de preuve différents selon les données de la littérature, et/ou l opinion des experts suivant les cas. Un rapport d évaluation sur deux, une conférence de consensus sur deux et trois recommandations sur sept ne présentent pas d explication sur leur méthode d élaboration. Pour les autres documents, les méthodes d élaboration sont les méthodes classiques (analyse critique de la littérature, groupe d experts). Les gradations des recommandations et les niveaux de preuve utilisés dans les différents documents sont identiques à quelques détails près, et peuvent être résumés ainsi : - pour les grades : * grade I : ensemble des données ou accord général des experts en faveur, * grade II : données divergentes ou pas d accord général des experts (grade IIa : majorité des données ou des experts en faveur ; grade IIb : pas de majorité en faveur), * grade III : données ou accord général des experts en défaveur ; - pour les niveaux de preuve : * niveau A : plusieurs essais comparatifs avec tirage au sort (et effectif important) ou métaanalyse, * niveau B : un ou quelques essais comparatifs avec tirage au sort (et effectif faible) ou essais comparatifs sans tirage au sort ou séries de cas, * niveau C : consensus d experts. La présentation adoptée ici ne reprend pas les libellés de la CCAM car les actes correspondant à certaines des indications retenues par la littérature ne se retrouvent pas dans ces libellés ou correspondent à plusieurs d entre eux. Interruption complète du faisceau de His Elle est indiquée pour une fibrillation atriale persistante ou permanente, après échec du traitement pharmacologique, sans contrôle du rythme ventriculaire, très symptomatique et mal supportée chez un patient âgé, d après une conférence de consensus et une recommandation de Bonne Pratique. La recommandation est de grade I et de niveau de preuve A. Interruption du circuit de réentrée intranodale Elle est indiquée pour les tachycardies par réentrée intranodale atrioventriculaire, d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique, dont une considérant cet acte comme de première intention. Les recommandations sont de grade I et de niveau de preuve B. Interruption du circuit au niveau de l isthme cavotricuspidien Elle est indiquée pour le flutter atrial typique d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique (de grade I et de niveau de preuve A ou B), dont une considérant cet acte comme de première intention. Ablation de foyer dans la tachycardie atriale focale L ablation endocavitaire pour tachycardie atriale focale (oreillette droite et/ou oreillette gauche) est indiquée, éventuellement en première intention, d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique (de grade I et de niveau de preuve B). L ablation endocavitaire pour tachycardie sinusale inappropriée (oreillette droite) est indiquée après échec des traitements pharmacologiques ou en dernière intention d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique (de grade IIb et de niveau de preuve C). Interruption de circuit (oreillette droite et/ou oreillette gauche) dans le flutter atrial atypique - 5 -

6 Elle est indiquée pour un flutter symptomatique et après échec d un traitement pharmacologique d après deux recommandations de Bonne Pratique (de grade IIa et de niveau de preuve B-C). Ablation pour fibrillation atriale Elle est indiquée après échec des traitements pharmacologiques, d après un rapport d évaluation et trois recommandations de Bonne Pratique (de grade IIb et de niveau de preuve B-C), avec comme commentaire : «l ablation linéaire dans l oreillette droite se révèle décevante, tandis que l ablation au niveau des veines pulmonaires (avec ou sans ablation dans l oreillette gauche) est prometteuse.» Une étude de phase IV, financée par le ministère de la Santé, est en cours en France (Evablaf). Ablation au niveau ventriculaire L ablation endocavitaire pour tachycardie infundibulaire ou fasciculaire (tachycardies ventriculaires idiopathiques) est indiquée après échec du traitement pharmacologique, d après un rapport d évaluation et une recommandation de Bonne Pratique. La recommandation est de grade IIa et de niveau de preuve C, et pour le rapport d évaluation, cette indication reste du domaine de l expérimental. L ablation endocavitaire pour tachycardie sur séquelles d infarctus (tachycardies ventriculaires sur cardiopathies) est indiquée après échec du traitement pharmacologique, d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique. Les recommandations sont de grade IIa et IIb, et de niveau de preuve B-C ou C ; pour le rapport d évaluation, cette indication reste du domaine de l expérimental. L ablation endocavitaire est indiquée pour tachycardie sur dysplasie ventriculaire droite arythmogène (tachycardies ventriculaires sur cardiopathies) d après un rapport d évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique. Les recommandations sont de grade IIb et III (le grade III étant délivré par la recommandation la plus ancienne), avec un niveau de preuve B-C ; pour le rapport d évaluation, cette indication reste du domaine de l expérimental. Pour l ensemble des arythmies, la seule méthode d ablation physique validée est la radiofréquence. Les conditions d exécution des ablations endocavitaires sont définies par des recommandations de Bonne Pratique. Avis rendu par le groupe de travail La segmentation anatomique, ayant conduit à regrouper dans un même libellé plusieurs indications qui correspondent à des gestes différents (simples ou complexes), et à ne pas décrire les ablations de la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire et de la fibrillation atriale, le groupe ne s est pas positionné sur les libellés actuels, mais sur des propositions de libellés qui lui ont semblé plus adéquats. Interruption complète du faisceau de His (libellé DEPF001) Cette ablation est indiquée dans la fibrillation atriale persistante ou permanente, sans contrôle du rythme ventriculaire, très symptomatique et mal supportée chez un patient âgé, après échec ou contre-indication du traitement pharmacologique ou des autres alternatives. Le ratio efficacité/sécurité de cet acte est net : acte efficace, suivi par une amélioration de la qualité de vie, sans complication spécifique (hormis celles générales de l ablation endocavitaire). La gravité de la fibrillation atriale permanente se caractérise par une mauvaise qualité de vie, une mortalité augmentée, un risque d apparition d une insuffisance cardiaque et un risque d accident vasculaire cérébral. L ablation entraîne un arrêt des médicaments ralentisseurs et antiarythmiques, ainsi qu une diminution des hospitalisations. L ablation du nœud atrioventriculaire est un acte peu fréquent, estimé à moins de 5 % de l activité des centres (en 2002, le nombre d ablations enregistré dans le PMSI est d environ ) ; de plus avec le développement des autres - 6 -

7 techniques d ablation de la fibrillation atriale, cet acte est moins utilisé actuellement (acte non curatif, mais palliatif de dernier recours). Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la Société française de cardiologie (SFC) de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires. Parmi les actes d ablation endocavitaire, il s agit de l acte le plus simple et le plus rapide. Interruption du circuit de réentrée intranodale (non décrite dans les libellés actuels) Cet acte de modification du nœud atrioventriculaire par ablation de la voie lente ou rapide (abord veineux) est indiqué pour la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire. Le ratio efficacité/sécurité de cet acte est indiscutable avec une efficacité (acte curatif) supérieure à 95 % ; la complication principale (et spécifique à cet acte) est la création d un bloc atrioventriculaire (fréquence estimée à moins de 1 %). L ablation et le traitement médicamenteux représentent les alternatives du traitement de première intention. L ablation est aussi un traitement de seconde intention après échec du traitement médicamenteux. La tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire altère nettement la qualité de vie, avec une limitation des activités et un handicap social pour des patients majoritairement jeunes (20-50 ans) ; cette arythmie n est pas liée à une augmentation de la mortalité. L ablation entraîne la guérison du patient : il y a arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des consultations aux urgences. L ablation pour cette arythmie représente selon les centres 10 à 20 % des ablations. Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires. Ablation d une arythmie atriale simple (droite ou gauche) Les ablations de ces arythmies sont relativement aisées, très proches, et peuvent être regroupées dans un même acte (voie veineuse transcutanée, et voie transseptale si localisation gauche). Les deux indications sont le flutter atrial typique et les tachycardies atriales focales à foyer unique (droit ou gauche). Le ratio efficacité/sécurité de cet acte est indiscutable, avec une efficacité supérieure à 95 % et très peu de complications graves (fréquence très inférieure à 1 %). Pour ces deux indications, l ablation et le traitement médicamenteux représentent les alternatives du traitement de première intention. L ablation est aussi un traitement de seconde intention après échec du traitement médicamenteux. Ces deux arythmies altèrent nettement la qualité de vie, et sont associées à un risque d apparition d insuffisance cardiaque et à un risque thromboembolique. Lorsque l arythmie traitée est la seule arythmie du patient, l ablation entraîne la guérison. En présence d autre arythmie, il y a néanmoins diminution du traitement médicamenteux et des hospitalisations, ainsi qu une amélioration de la qualité de vie. L ablation pour flutter atrial typique est une indication très fréquente (entre 30 et 70 % des ablations, selon les centres), les tachycardies atriales focales représentent une indication plus rare (environ 5 %). Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Pour les arythmies gauches, le médecin doit être compétent en cathétérisme transseptal. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires. Ablation d une arythmie atriale complexe (droite ou gauche) Les ablations de ces arythmies sont techniquement plus difficiles, très proches, et pouvant être regroupées dans un même acte. Les deux indications sont le flutter atrial atypique et les tachycardies atriales focales à multiples foyers (droits ou gauches). L efficacité de l ablation est de % pour flutter atrial atypique ; moins de données sont disponibles pour les tachycardies atriales focales à multiples foyers. Il n y a pas de complication spécifique. Pour ces deux indications, l ablation est le traitement de seconde intention après échec du traitement médicamenteux (sans autre alternative). Ces deux arythmies altèrent nettement la qualité de vie, et sont associées à un risque d apparition d insuffisance cardiaque et un risque thromboembolique. Lorsque l arythmie traitée est la seule arythmie, l ablation entraîne la guérison

8 En présence d autre arythmie, il y néanmoins diminution du traitement médicamenteux et des hospitalisations, ainsi qu une amélioration de la qualité de vie. Les ablations pour ces deux arythmies représentent entre 0 et 10 % des ablations selon les centres ; l ablation pour flutter atrial atypique est plus fréquente. Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Pour les arythmies gauches, le médecin doit être compétent en cathétérisme transseptal. Le recours à des systèmes de cartographie tridimensionnelle peut être nécessaire. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires. Ablation de la fibrillation atriale par déconnexion des veines pulmonaires, avec ou sans ablation linéaire, au niveau de l oreillette gauche par voie veineuse, puis voie transseptale (ablation non décrite avec les libellés actuels) L efficacité de cet acte curatif est démontrée sur la qualité de vie et les symptômes, ainsi que sur l insuffisance cardiaque. On ne dispose par contre que de données préliminaires sur la diminution de la mortalité. La guérison du patient est obtenue dans 50 à 80 % des cas. Une enquête récente a recensé 6 % de complications graves (données portant sur les années , époque de mise au point de la technique). L ablation est un traitement de deuxième intention après échec d au moins un traitement médicamenteux antiarythmique. La gravité de la fibrillation atriale symptomatique se caractérise par une mauvaise qualité de vie, une mortalité augmentée, un risque d insuffisance cardiaque et un risque d accident vasculaire cérébral. L ablation se traduit par la guérison du patient : il y a arrêt des médicaments antiarythmiques et anticoagulants, diminution des hospitalisations, des consultations et des arrêts de travail. L activité est très variable d un centre à l autre : entre 0 et 50 % des ablations (technique nouvelle en diffusion et en augmentation). Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Des recommandations européennes sont en cours d élaboration, et devraient être publiées en Le médecin doit être compétent en cathétérisme transseptal, et doit avoir reçu une formation spécifique à cette technique dans un centre de référence. Le recours à des systèmes de cartographie tridimensionnelle peut être nécessaire. L ablation pour fibrillation atriale fait actuellement l objet d études au niveau international (versus médicament, en première intention) ; en France, une étude médico-économique (EVABLAF) est en cours, financée par le ministère de la Santé, dans le cadre du programme de soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (étude de phase IV). Destruction de foyer arythmogène ventriculaire idiopathique, par voie vasculaire transcutanée Le ratio efficacité/sécurité est suffisant avec une efficacité (guérison) supérieure à 80 %, sans complication spécifique. L ablation est un traitement de deuxième intention, après échec du traitement pharmacologique (sans autre alternative). Les tachycardies ventriculaires idiopathiques se traduisent par une gêne fonctionnelle, avec une diminution de la qualité de vie et une évolution vers l insuffisance cardiaque dans certains cas. L ablation entraîne la guérison du patient : il y a arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des consultations aux urgences. L ablation pour ces indications représente moins de 5 % de l activité des centres. Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni de recueil de données supplémentaires (indications rares). Destruction de substrat arythmogène ventriculaire sur cardiopathie par voie vasculaire transcutanée Dans cette situation, l ablation représente un traitement adjuvant, car la cardiopathie qui représente un terrain arythmogène, persiste. Le ratio efficacité/sécurité de l ablation dans les tachycardies ventriculaires sur cardiopathies est suffisant, avec une efficacité de % sans médicament, et de 80 % avec médicament. Il n y a pas de complication spécifique. L ablation se situe en complément des autres traitements (médicaments et défibrillateurs implantables), quelle que soit l étiologie de la cardiopathie (y compris les tachycardies incessantes sur dysplasie ventriculaire droite arythmogène). Il s agit là de pathologies ayant une mortalité élevée et une - 8 -

9 qualité de vie altérée (dues en particulier aux nombreux chocs itératifs du défibrillateur). L ablation se traduit par moins de chocs, une diminution du nombre de consultations et d hospitalisations, ainsi qu une amélioration de la qualité de vie. L ablation pour ces indications représente entre 0 et 15 % de l activité des centres. Les conditions d exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Le médecin doit avoir reçu une formation spécifique à cette technique dans un centre de référence. Le recours à des systèmes de cartographie tridimensionnelle peut être nécessaire. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni de recueil de données supplémentaires. Pour le groupe, la technique de référence actuelle en pratique courante pour l ablation endocavitaire est la radiofréquence. CONCLUSION En préambule, au vu d une part de la littérature analysée, et d autre part de l opinion du groupe de travail, le service attendu et l amélioration du service attendu seront estimés pour l ablation endocavitaire dans les indications retenues ; en effet les actes correspondant à certaines de ces indications ne sont pas décrits dans les libellés actuels ou correspondent à plusieurs d entre eux. Interruption complète du faisceau de His dans la fibrillation atriale Cet acte est compris dans le libellé DEPF001. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - une conférence de consensus et une recommandation de Bonne Pratique retenant cet acte pour cette indication ; le groupe de travail rejoignant ces conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par la conférence et la recommandation, ainsi que par le groupe de travail : fibrillation atriale persistante ou permanente, sans contrôle du rythme ventriculaire, très symptomatique, et mal supportée chez un patient âgé après échec ou contre-indication du traitement pharmacologique ou des autres alternatives. Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - dans l indication retenue, il s agit d un besoin non couvert, car à réaliser en dernière intention ; - la fibrillation atriale est une pathologie se traduisant par une détérioration de la qualité de vie, à risque d accident thromboembolique (principalement cérébral), à risque d insuffisance cardiaque, et entraînant une surmortalité ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement antiarythmique et une diminution des hospitalisations (opinion du groupe de travail), mais également l implantation d un stimulateur ventriculaire (et la non-interruption du traitement anticoagulant). Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à environ 650 par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. Cet acte n ayant pas d alternative dans l indication retenue, et entraînant une amélioration de la qualité de vie avec un arrêt du traitement antiarythmique, mais également un bloc atrioventriculaire et la non-interruption du traitement anticoagulant, et se situant en dernière intention, l amélioration du service attendu peut être estimée comme mineure

10 Interruption du circuit de réentrée intranodale dans la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire Cet acte n est pas compris dans les libellés actuels. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - deux recommandations de Bonne Pratique et un rapport d évaluation retenant cet acte pour cette indication ; le groupe de travail rejoignant ces conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par une recommandation et le groupe de travail : en première intention (alternative au traitement médicamenteux) ou en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux). Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - il ne s agit pas d un besoin non couvert pour la première indication (en alternative du traitement médicamenteux) ; il s agit d un besoin non couvert pour la seconde indication (après échec du traitement médicamenteux) ; - la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire est une pathologie se traduisant par une détérioration importante de la qualité de vie (symptômes liés aux accès d arythmies) chez des patients jeunes ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des consultations aux urgences, selon le groupe de travail. Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à environ par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. En première intention, cet acte ayant pour alternative le traitement médicamenteux et aucune donnée comparative entre ces deux alternatives n ayant été identifiée, l amélioration du service attendu ne peut être déterminée. En seconde intention, cet acte n ayant pas d alternative, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), l amélioration du service attendu peut être estimée comme importante. Interruption du circuit arythmique au niveau de l isthme cavotricuspidien dans le flutter atrial typique Cet acte n est pas compris dans les libellés actuels. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - deux recommandations de Bonne Pratique et un rapport d évaluation retenant cet acte pour cette indication ; le groupe de travail rejoignant ces conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par les recommandations et le groupe de travail : en première intention (alternative au traitement médicamenteux) ou en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux). Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - il ne s agit pas d un besoin non couvert pour la première indication (en alternative du traitement médicamenteux) ; il s agit d un besoin non couvert pour la seconde indication (après échec du traitement médicamenteux) ; - le flutter atrial typique est une pathologie se traduisant par une détérioration importante de la qualité de vie, à risque d accident thromboembolique (principalement cérébral) et d insuffisance cardiaque ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement médicamenteux et des hospitalisations (si le flutter typique est la seule arythmie), selon le groupe de travail

11 Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à environ par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un Service attendu suffisant pour cet acte. En première intention, cet acte ayant pour alternative le traitement médicamenteux et aucune donnée comparative entre ces deux alternatives n ayant été identifiée, l amélioration du service attendu ne peut être déterminée. En seconde intention, cet acte n ayant pas d alternative, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), l amélioration du service attendu peut être estimée comme importante. Ablation de foyer arythmogène dans la tachycardie atriale focale (à foyer unique ou à foyers multiples) Cet acte est compris dans les libellés DENF001 (foyer atrial droit) et DENF003 (foyer atrial gauche). En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - deux recommandations de Bonne Pratique et un rapport d évaluation retenant cet acte pour cette indication ; le groupe de travail rejoignant ces conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par les recommandations et le groupe de travail : en première intention (alternative au traitement médicamenteux) pour les tachycardies à foyer unique ou en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux) pour les tachycardies à foyer unique et celles à foyers multiples. Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - il ne s agit pas d un besoin non couvert pour la première indication (en alternative du traitement médicamenteux) ; il s agit d un besoin non couvert pour la seconde indication (après échec du traitement médicamenteux) ; - la tachycardie atriale focale est une pathologie se traduisant par une détérioration importante de la qualité de vie, à risque d accident thromboembolique (principalement cérébral) et d insuffisance cardiaque ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement médicamenteux et des hospitalisations (si la tachycardie atriale focale est la seule arythmie), selon le groupe de travail. Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à environ 650 pour les tachycardies atriales focales à foyer unique, et à moins de pour celles à foyers multiples par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. En première intention, cet acte ayant pour alternative le traitement médicamenteux et aucune donnée comparative entre ces deux alternatives n ayant été identifiée, l amélioration du service attendu ne peut être déterminée. En seconde intention, cet acte n ayant pas d alternative, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), l amélioration du service attendu peut être estimée comme importante pour les tachycardies à foyer unique, et modérée pour les tachycardies à foyers multiples (acte plus difficile, taux de succès moins bon)

12 Interruption du circuit arythmique ne passant pas par l isthme cavotricuspidien dans le flutter atrial atypique Cet acte n est pas compris dans les libellés actuels. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - deux recommandations de Bonne Pratique retenant cet acte pour cette indication ; le groupe de travail rejoignant ces conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par les recommandations et le groupe de travail : en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux). Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - dans l indication retenue, il s agit d un besoin non couvert, car après échec du traitement médicamenteux ; - le flutter atrial atypique est une pathologie se traduisant par une détérioration importante de la qualité de vie, à risque d accident thromboembolique (principalement cérébral) et d insuffisance cardiaque ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement médicamenteux et des hospitalisations (si le flutter atrial est la seule arythmie), selon le groupe de travail. Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à moins de par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. Cet acte n ayant pas d alternative dans l indication retenue, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), mais étant un acte plus difficile avec un moins bon taux de succès, et le niveau de preuve des Recommandations étant plus bas (par rapport au flutter typique), l amélioration du service attendu peut être estimée comme modérée. Ablation de la fibrillation atriale Cet acte n est pas compris dans les libellés actuels. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - trois recommandations de Bonne Pratique et un rapport d évaluation qui considèrent cette technique comme prometteuse ; le groupe de travail étant plus affirmatif dans ses conclusions ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par une recommandation et le groupe de travail : en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux). Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique

13 En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - dans l indication retenue, il s agit d un besoin non couvert, car après échec du traitement médicamenteux ; - la fibrillation atriale est une pathologie se traduisant par une détérioration de la qualité de vie, à risque d accident thromboembolique (principalement cérébral), à risque d insuffisance cardiaque et entraînant une surmortalité ; - l impact sur le système de soins est un arrêt du traitement médicamenteux et des hospitalisations (si la fibrillation atriale est la seule arythmie), selon le groupe de travail. Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. Cet acte n ayant pas d alternative dans l indication retenue, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), mais étant un acte plus difficile avec un moins bon taux de succès, et le niveau de preuve des Recommandations étant plus bas (par rapport à l ablation des arythmies simples), l amélioration du service attendu peut être estimée comme modérée. Ablation des tachycardies ventriculaires (idiopathiques et sur cardiopathies) Cet acte n est pas compris dans les libellés actuels. En ce qui concerne l intérêt thérapeutique de cet acte, les données dont on dispose sont : - deux recommandations de Bonne Pratique et un rapport d évaluation : le rapport considérant que cette indication reste du domaine de l expérimental, les recommandations retenant ces indications sur avis d experts ; les conclusions du groupe de travail en faveur de l ablation endocavitaire dans ces indications ; - une place dans la stratégie thérapeutique définie par les recommandations et le groupe de travail : en seconde intention (après échec du traitement médicamenteux). Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. En ce qui concerne l intérêt en santé publique de cet acte, les données dont on dispose sont : - dans l indication retenue, il s agit d un besoin non couvert, car après échec du traitement médicamenteux ; - les tachycardies ventriculaires se traduisent par une détérioration de la qualité de vie, sont à risque d insuffisance cardiaque pour les tachycardies idiopathiques, et à risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite pour les tachycardies sur cardiopathies ; - l impact sur le système de soins est, d après le groupe de travail, un arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des passages aux urgences pour les tachycardies idiopathiques, et pour celles sur cardiopathies, une diminution de l utilisation des défibrillateurs et des consultations. Il n a pas été identifié de données publiées, en population sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, ni de données sur l impact sur le système de soins et sur la politique et les programmes de santé publique. Ces données ne permettent pas de conclure que cet acte présente un intérêt en santé publique. Le nombre de ces ablations peut être estimé à moins de 650 pour les tachycardies idiopathiques, et à moins de pour celles sur cardiopathies, par an, selon le groupe de travail. Au total, les données recueillies dans la littérature analysée et auprès du groupe de travail indiquent un service attendu suffisant pour cet acte. Pour les tachycardies ventriculaires idiopathiques, cet acte n ayant pas d alternative dans l indication retenue, et entraînant une disparition de l arythmie (avec disparition des symptômes,

14 arrêt du traitement médicamenteux et amélioration de la qualité de vie), mais avec un moins bon taux de succès, et le niveau de preuve des Recommandations étant plus bas (par rapport à l ablation des arythmies simples), l amélioration du service attendu peut être estimée comme modérée. Pour les tachycardies ventriculaires sur cardiopathie, cet acte n ayant pas d alternative dans l indication retenue et entraînant une disparition de l arythmie qui peut être seulement temporaire (la cardiopathie à l origine de l arythmie subsistant une autre arythmie peut apparaître), l amélioration du service attendu peut être estimée comme mineure