Assurances spécialisées

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1 Assurances spécialisées Assurance responsabilité multirisques corporatifs Proposition Si une police est émise, la couverture d assurance sera limitée aux réclamations présentées pour la première fois contre l assuré et pendant la période d'assurance COURTIER Groupe Cyr & Lyras REMARQUE Cette proposition comprend des questions qui portent sur les trois (3) garanties suivantes : A. Responsabilité des administrateurs et dirigeants avec remboursement des sociétés B. Responsabilité des régimes de retraite et d avantages sociaux C. Responsabilité en matière de pratiques d emploi Veuillez répondre à toutes les questions d ordre général et, par la suite, dans les annexes, à toutes les questions spécifiques aux garanties pour lesquelles vous voulez obtenir une soumission. PROPOSANT/PRENEUR a) Nom du Preneur : (Le Preneur (une Société) est désigné à titre de mandataire, au nom de la Société, de ses filiales assurées ainsi que des personnes assurées, afin d agir à titre de représentant autorisé pour ceux-ci). La Société désignée à la question 1 de la section "Renseignements d'ordre général" agit également à titre de Preneur ( ). b) Adresse postale du Preneur : Code postal : c) Nom du dirigeant qui est désigné à titre de mandataire (au nom du Preneur) afin de recevoir tous les avis de l'assureur ou de ses représentants agréés aux termes de cette assurance : Nom : Titre : RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL 1. Nom de la Société demandant l'assurance (dans le cas d'entité ayant des filiales, veuillez inscrire uniquement la compagnie mère, les filiales étant déclarées à la question 12.) : 2. Adresse postale : Code postal : 3. Description des activités : 4. Site Internet : 5. La Société : a) a continuellement été en affaires depuis : b) a été incorporée selon les lois de : c) son statut corporatif est : public privé autre précisez : Si public, veuillez nous fournir les informations suivantes pour la Société et/ou ses filiales : Entité Actions transigées sur quelle(s) bourse(s) Symbole boursier 6. Nombre total d'employés incluant ceux des filiales : 6.1 Répartir entre syndiqués : et non syndiqués : 6.2 Masse salariale : $ 84-FL (07-09) Page 1 de 8

2 7. Nombre total d'actionnaires : 8. Énumérez les actionnaires (uniquement ceux de la Société décrite en 1.) détenant directement ou indirectement 10 % ou plus des actions comportant droit de vote de la Société en indiquant le pourcentage détenu par chacun d'eux : % % % % 9. Quels sont les résultats prévus pour votre prochaine année fiscale se terminant le Ventes/revenus/produits $ Profits $ Pertes $ 10. Est-ce que la Société (ou l'une de ses filiales) : a) a été l objet d une fusion, d une acquisition ou de désinvestissements au cours des trois dernières années? b) envisage actuellement de faire des acquisitions, des fusions ou des désinvestissements? Si vous avez répondu oui à l une de ces questions, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. 11. Avez-vous des filiales? 1) Si oui, combien?. Veuillez fournir, sur une feuille distincte, une liste complète des filiales contrôlées (plus de 50%) avec les renseignements suivants : a) nom b) créée/acquise le c) pourcentage détenu d) total d actifs e) activités f) incorporée au g) publique/privée h) société mère Si le dernier rapport annuel de la Société mère n'est pas consolidé, joindre le dernier rapport annuel de chacune des filiales. 2) Énumérez toute autre filiale visée par cette assurance : 3) Avez-vous une ou des filiales opérationnelles aux États-Unis où au moins un administrateur résidant aux É.-U. siège au Conseil d administration de ladite filiale? 12. Est-ce que la Société a déjà racheté ses propres actions à plus que la valeur du marché? Si oui, expliquez 13. Y a-t-il une ou des filiales de la Société qui sont ou ont été en état d'insolvabilité ou qui ont encouru des pertes au cours du dernier exercice financier ayant eu pour résultat d'entamer plus de 50 % de leur équité? Si oui, fournir, pour cette filiale, les copies des derniers états financiers et des plus récents états financiers intérimaires ou internes. 14. a) Est-ce que la Société a déposé, au cours des derniers 18 mois, ou prévoit déposer dans les prochains 12 mois au Canada, un prospectus auprès de la Commission des Valeurs Mobilières ou, aux États-Unis, une note d'information auprès de la «Securities and Exchange Commission» relativement à une offre publique d'actions? Si oui, joindre une copie du prospectus ou de la note d'information. b) Est-ce que la Société a émis, au cours des derniers 18 mois, ou émettra, dans les prochains 12 mois, des actions? Si oui, expliquez : 15. Décrire tout changement important survenu depuis le dernier rapport annuel dans le capital-actions, les actifs, les revenus ou concernant les notes aux derniers états financiers de la Société. En indiquer l'incidence sur les résultats nets ou l'avoir des actionnaires : 16. Activités hors Canada : À la date de la présente proposition, veuillez donner les renseignements suivants : CANADA É-U AUTRE a) nombre d employés : b) pourcentage de l actif de la Société se trouvant au : c) pourcentage des actions de la Société détenues au : d) pourcentage du chiffre d affaires de la Société réalisé au : % % % % % % % % % e) la Société prévoit-elle augmenter sa position aux É.-U. au cours des 12 prochains mois? Si oui, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. 84-FL (07-09) Page 2 de 8

3 17. Assurances actuellement en vigueur : Administrateurs et dirigeants Fiduciaire R.C. Générale ASSUREUR MONTANT DE GARANTIE FRANCHISE DATE D'EXPIRATION DÉCLARATIONS POUR LA PROPOSITION DE BASE ET L ANNEXE A Le soussigné déclare ce qui suit : a) il est dûment autorisé par la Société à remplir la présente proposition et l annexe A et les déclarations faites dans les présentes sont véridiques et complètes ; b) des efforts raisonnables ont été déployés pour obtenir des renseignements suffisants auprès de chaque personne visée par la garantie proposée afin que le présent formulaire de proposition soit rempli de manière appropriée et exacte ; c) les états financiers soumis avec la présente proposition présentent la situation financière actuelle de la Société, y compris ses filiales (dans le cas contraire, veuillez donner des détails sur une feuille distincte). Le soussigné convient de ce qui suit : a) si des modifications sont apportées aux renseignements qu il a donnés dans la présente proposition entre la date de celle-ci et la date d entrée en vigueur de la police, il en avisera immédiatement Intact Assurance par écrit et, sans restreindre la portée de tout autre recours, Intact Assurance pourra révoquer ou modifier toute proposition de prix en vigueur, ainsi que toute autorisation ou entente visant à engager la garantie ; b) si une police est délivrée, la présente proposition et les documents qui y sont joints en feront partie. Signature Fonction (président du conseil ou président) Date Société 84-FL (07-09) Page 3 de 8

4 Annexe A Assurance responsabilité des administrateurs et dirigeants NOM DE LA SOCIÉTÉ Veuillez répondre aux questions additionnelles suivantes seulement si votre demande comprend la couverture pour Responsabilité des administrateurs et dirigeants 1. Dirigeant étant «les personnes qui sont dûment élues ou nommées à titre de dirigeant de la Société», si ces renseignements ne sont pas déjà contenus dans le dernier rapport annuel, veuillez nous fournir : (i) la liste des administrateurs et dirigeants de la Société (ajouter une feuille distincte si nécessaire) : NOM DES ADMINISTRATEURS NOM DES DIRIGEANTS/TITRE (ii) la liste des administrateurs et dirigeants des filiales (ajouter une feuille distincte si nécessaire) : NOM DES ADMINISTRATEURS NOM DES DIRIGEANTS/TITRE FILIALE 2. La Société a-t-elle actuellement ou a-t-elle eu, au cours des trois dernières années, des arriérés de paiements destinés à Revenu Canada ou aux ministres du Revenu provinciaux (y compris les déductions à la source, la TPS et la TVP)? 3. La Société a-t-elle actuellement, ou au cours des trois dernières années, manqué d une façon importante à l un de ses engagements liés à des dettes ou à l une de ses ententes de prêt ou obligations contractuelles, ou prévoit-elle qu un tel manquement pourrait se produire au cours des 12 prochains mois? 4. Assurance antérieure (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité des administrateurs et dirigeants» chez Intact Assurance et non d un renouvellement) : Un assureur a-t-il déjà refusé le renouvellement ou annulé un contrat d'assurance responsabilité des administrateurs et dirigeants, au proposant, au cours des trois dernières années? 5. Antécédents (ne pas répondre si la présente proposition vise le renouvellement de votre police d assurance existante chez Intact Assurance) : Au cours des trois dernières années, un des administrateurs, dirigeants ou la Société a-t-il été impliqué dans : a) des actions, procédures ou enquêtes fondées sur une prétendue violation d une loi ou d un règlement sur les valeurs mobilières, une loi anti-monopole ou une loi ou un règlement sur les pratiques restrictives du commerce? b) des procédures d insolvabilité ou de faillite? c) des poursuites pénales? d) des actions en justice collectives, recours collectifs ou actions obliques? e) des réclamations produites aux termes d une police d assurance de la responsabilité des administrateurs et dirigeants ou un avis de réclamation éventuelle a-t-il été donné à l assureur? 6. Faits connus (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité des administrateurs et dirigeants» chez Intact Assurance et non d un renouvellement) : NOTE : LA CONTINUITÉ DE COUVERTURE SERA ACCORDÉE DANS TOUS LES CAS OÙ INTACT ASSURANCE EST L ASSUREUR ACTUEL EN CE QUI CONCERNE L ASSURANCE VISÉE PAR CETTE PROPOSITION. a) une personne ou entité visée par la proposition d assurance fait-elle l objet d une réclamation en cours? b) une personne visée par la proposition d assurance est-elle au courant de faits ou de circonstances pouvant donner lieu à une réclamation? Si vous avez répondu oui à une ou plusieurs questions comprises entre les numéros 2 à 6 ci-haut, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. SANS RESTREINDRE LA PORTÉE DE TOUT AUTRE RECOURS DONT LES ASSUREURS PEUVENT SE PRÉVALOIR, LA GARANTIE PROPOSÉE NE COUVRIRA PAS LES RÉCLAMATIONS DONT UN ASSURÉ A CONNAISSANCE NI LES RÉCLAMATIONS QUI DÉCOULENT DE FAITS OU DE CIRCONSTANCES DONT CET ASSURÉ A CONNAISSANCE. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS En plus des renseignements requis dans cette annexe, veuillez joindre un exemplaire de chacun des documents suivants : les plus récents états financiers vérifiés et les plus récents états financiers intérimaires; un organigramme illustrant la structure de la Société (compagnie mère); dans le cas d une Société publique, le dernier prospectus déposé auprès d une Commission des Valeurs Mobilières ou la note d information (10k ou 10g) déposée auprès de la SEC aux États-Unis, le cas échéant; une liste complète des filiales (toute compagnie dont plus de 50 % des actions votantes appartiennent à la société ou à une ou plusieurs filiales de celle-ci). 84-FL (07-09) Page 4 de 8

5 NOM DE LA SOCIÉTÉ : Annexe B Assurance responsabilité en matière de pratiques d emploi (couverture pour la société) Veuillez répondre aux questions additionnelles suivantes seulement si votre demande comprend la couverture pour Responsabilité en matière de pratiques d emploi pour la société. 1. Employés a) Nombre d employés : Syndiqués Non syndiqués Québec Ontario Colombie-Britannique Alberta Autres provinces TOTAL CANADA b) Nombre d employés par catégorie : dirigeants, cadres, professionnels (ex. : avocats, comptables), autres c) Nombre d employés dont la rémunération annuelle est de : $ et moins : $ à $ : $ et plus : 2. Masse salariale totale par catégorie Dirigeants : $ Professionnels : $ Cadres : $ Autres : $ 3. a) Quel est le taux annuel approximatif de rotation du personnel? b) Le taux de rotation a-t-il dépassé les niveaux historiques au cours des deux dernières années? Si vous avez répondu oui à cette question, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. 4. La Société a-t-elle : a) des lignes directrices écrites sur le processus d entrevue et d embauche? b) un manuel pour les employés, distribué à tous les employés? c) des descriptions de tâches relatives à tous les postes? d) des évaluations de rendement écrites et annuelles? e) une procédure d arbitrage de griefs standardisée pour le personnel non syndiqué? f) une politique écrite sur la discrimination et le harcèlement sexuel? g) une politique écrite sur l utilisation du courrier électronique, de la messagerie vocale et de l accès à l Internet? h) un programme de replacement offert aux employés dont l emploi prend fin? i) recours à un avocat externe pour les questions liées à l emploi ou au travail? 5. La Société a-t-elle : a) fait des licenciements ou des réductions importantes de personnel ou fait des fermetures d établissements au cours des six (6) dernières années? b) prévu faire des licenciements ou des réductions importantes de personnel ou prévoit-elle faire des fermetures d établissements au cours des deux (2) prochaines années? Si vous avez répondu oui à l une de ces questions, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. 6. La Société a-t-elle un service des ressources humaines? Si vous avez répondu non à cette question, veuillez indiquer, sur une feuille distincte, comment les tâches liées à une telle fonction sont remplies. 84-FL (07-09) Page 5 de 8

6 7. Lorsqu un employé perd son emploi : a) l approbation de la direction est-elle requise et le personnel des ressources humaines est-il directement impliqué? b) le personnel des ressources humaines est-il directement impliqué? 8. Antécédents (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité en matière de pratiques d emploi» chez Intact Assurance et non d un renouvellement) : Au cours des trois dernières années, la Société a-t-elle été impliquée dans : a) des procédures ou litiges en matière de pratiques d emploi ou de relations de travail? b) des réclamations produites aux termes d une assurance de la responsabilité en matière de pratiques d emploi ou un avis de réclamation éventuelle a-t-il été donné à l assureur? Si vous avez répondu oui à l une de ces questions, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. 9. Faits connus (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité en matière de pratiques d emploi» chez Intact Assuance et non d un renouvellement) : NOTE : LA CONTINUITÉ DE COUVERTURE SERA ACCORDÉE DANS TOUS LES CAS OÙ INTACT ASSURANCE EST L ASSUREUR ACTUEL EN CE QUI CONCERNE L ASSURANCE VISÉE PAR CETTE PROPOSITION. a) une personne ou entité visée par la proposition d assurance fait-elle l objet d une réclamation en cours? b) une personne visée par la proposition d assurance est-elle au courant de faits ou de circonstances pouvant donner lieu à une réclamation? Si vous avez répondu oui à l une de ces questions, veuillez donner des renseignements complets sur une feuille distincte. SANS RESTREINDRE LA PORTÉE DE TOUT AUTRE RECOURS DONT LES ASSUREURS PEUVENT SE PRÉVALOIR, LA GARANTIE PROPOSÉE NE COUVRIRA PAS LES RÉCLAMATIONS DONT UN ASSURÉ A CONNAISSANCE NI LES RÉCLAMATIONS QUI DÉCOULENT DE FAITS OU DE CIRCONSTANCES DONT CET ASSURÉ A CONNAISSANCE. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS En plus des renseignements requis dans cette annexe, veuillez joindre un exemplaire de chacun des documents suivants : les plus récents états financiers vérifiés et les plus récents états financiers intérimaires; un organigramme illustrant la structure de la Société (compagnie mère); un spécimen du formulaire «demande d emploi» utilisé. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR L ANNEXE B Le soussigné déclare ce qui suit : a) il est dûment autorisé par la Société à remplir la présente annexe B à la proposition de base et les déclarations faites dans les présentes sont véridiques et complètes ; b) des efforts raisonnables ont été déployés pour obtenir des renseignements suffisants auprès de chaque personne visée par la garantie proposée afin que la présente annexe B soit remplie de manière appropriée et exacte. Signature Fonction (président du conseil ou président) Date Société 84-FL (07-09) Page 6 de 8

7 Annexe C Assurance responsabilité des régimes de retraite et d avantages sociaux NOM DE LA SOCIÉTÉ : Veuillez répondre aux questions additionnelles suivantes seulement si votre demande comprend la couverture pour Responsabilité des régimes de retraite et d avantages sociaux 1. Nom du(des) régime(s) de retraite : 2. Constitué le : 3. Parrainage du régime : Employeur unique Employeur inter-entreprise (négocié collectivement) Autre 4. Nom de l'employeur : 5. Prestations déterminées Cotisations déterminées Autre Expliquez: 6. Est-ce que le régime de retraite a été converti d'un régime à prestations déterminées à un régime à cotisations déterminées? Si oui, veuillez indiquer la date du changement: 7. Est-ce que le régime d'avantages sociaux est garanti par un assureur (c.-à-d. rente, police médicale, etc.)? Si oui, veuillez nommer la compagnie d'assurance : 8. Est-ce que le régime est adéquatement capitalisé et solvable tel qu'attesté par une évaluation actuarielle? Si non, expliquez : Si non et qu'il s'agit d'un régime à prestations déterminées, à quelle date le sera-t-il? 9. Administrateur du régime : 10. Actuaire : 11. Conseiller en placement : 12. Y a-t-il une politique écrite d'investissement mise en place auprès du conseiller en placement? 13. Est-ce qu'une évaluation de rendement du conseiller en placement est effectuée au moins deux (2) fois par année? 14. Contributions annuelles (000 $) : 15. Valeur aux livres des actifs totaux (000 $) : 16. Valeur marchande des actifs totaux (000 $) : 17. Surplus / (déficit) selon dernière évaluation actuarielle : Date : 18. Nombre de participants : 19. Nombre de membres du comité de retraite ou conseil de fiduciaires : Veuillez fournir une liste complète des membres dans le tableau ci-dessous. Nom du membre du comité de retraite ou conseil de fiduciaires Titre 20. Est-ce qu un régime a déjà été impliqué dans une transaction prohibée? 21. Est-ce qu un régime à prestations déterminées a un déficit actuariel? 22. Est-ce que Revenu Canada a retiré ou menacé de retirer le statut procurant au régime l exemption d impôt? 23. Y a-t-il eu, depuis 12 mois, des modifications au régime résultant ou pouvant résulter d une réduction des bénéfices? 84-FL (07-09) Page 7 de 8

8 24. Au cours de la dernière année, y a-t-il un(des) régime(s) qui a cessé ses activités? 25. Y a-t-il des cotisations en souffrance dues au régime par l employeur? 26. Antécédents (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité des régimes de retraite et d avantages sociaux» chez Intact Assurance et non d un renouvellement) : Au cours des trois dernières années, un fiduciaire d un régime de retraite ou la Société a-t-il été impliqué dans : a) des procédures ou litiges se rapportant à un régime de retraite ou à un régime d avantages sociaux des employés? b) des réclamations produites aux termes d une assurance de la responsabilité des fiduciaires ou un avis de réclamation éventuelle a-t-il été donné à l assureur? 27. Faits connus (répondre uniquement s il s agit d une première demande pour une assurance «Responsabilité des régimes de retraite et d avantages sociaux» chez Intact Assurance et non d un renouvellement) : NOTE : LA CONTINUITÉ DE COUVERTURE SERA ACCORDÉE DANS TOUS LES CAS OÙ INTACT ASSURANCE EST L ASSUREUR ACTUEL EN CE QUI CONCERNE L ASSURANCE VISÉE PAR CETTE PROPOSITION. a) une personne ou entité visée par la proposition d assurance fait-elle l objet d une réclamation en cours? b) une personne visée par la proposition d assurance est-elle au courant de faits ou de circonstances pouvant donner lieu à une réclamation? Si vous avez répondu oui à une ou plusieurs questions comprises entre les numéros 21 et 28 ci-haut, veuillez donner des renseignements détaillés sur une feuille distincte. SANS RESTREINDRE LA PORTÉE DE TOUT AUTRE RECOURS DONT LES ASSUREURS PEUVENT SE PRÉVALOIR, LA GARANTIE PROPOSÉE NE COUVRIRA PAS LES RÉCLAMATIONS DONT UN ASSURÉ A CONNAISSANCE NI LES RÉCLAMATIONS QUI DÉCOULENT DE FAITS OU DE CIRCONSTANCES DONT CET ASSURÉ A CONNAISSANCE. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES REQUIS En plus des renseignements requis dans cette annexe, veuillez joindre un exemplaire de chacun des documents suivants : les plus récents états financiers vérifiés et les plus récents états financiers intérimaires; les plus récents états financiers du(des) régime(s); la plus récente évaluation actuarielle; le rapport d investissement. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR L ANNEXE C Le soussigné déclare ce qui suit : a) il est dûment autorisé par la Société à remplir la présente annexe C à la proposition de base et les déclarations faites dans les présentes sont véridiques et complètes ; b) des efforts raisonnables ont été déployés pour obtenir des renseignements suffisants auprès de chaque personne visée par la garantie proposée afin que la présente annexe C soit remplie de manière appropriée et exacte. Signature Fonction (président du conseil ou président) Date Société 84-FL (07-09) Page 8 de 8

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