Diverticulite sigmoïdienne

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1 Diverticulite sigmoïdienne Place de la chirurgie Frédéric BRETAGNOL Service de Chirurgie Colorectale Pôle des Maladies de l Appareil Digestif (PMAD) - Hôpital Beaujon Université Paris 7 - Clichy

2 Diverticulite sigmoïdienne Révolution! Littérature abondante Pas de consensus Recommandations divergentes Stratégie diagnostique Stratégie thérapeutique Confirmation du diagnostic : TDM ++ Place de la laparoscopie Pas de consensus Chirurgie prophylactique Indications et sélection des patients Recommandations pour la Pratique Clinique 2007

3 Antibiotiques non utiles! Chabok, Br J Surg 2012

4 RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

5 Confirmation du diagnostic Examen de référence = Scanner abdomino-pelvien ++ Diagnostic positif :

6 TDM : Valeur diagnostique Recherche de signes de gravité : Pneumopéritoine localisé ou généralisé Fuite de produit de constraste Abcès périsigmoïdien, pelvien Fistule colo-vésicale

7 Complications septiques Complications septiques dans 95% des cas Hinchey EJ, Adv Surg 1978

8 Péritonites Chirurgie = Traitement de référence Résection initiale ou secondaire après stomie dérivation? Chirurgie en 1 temps (résection-anastomose)? Chirurgie en 2 temps selon les conditions locales? Résection initiale (Hartmann ou résection-anastomose avec stomie) Rétablissement de la continuité digestive

9 Résection sigmoïdienne initiale ou secondaire? Etude randomisée, multicentrique péritonite diverticulaire stade III Résections initiales (n=55) vs résections secondaires après stomie (n=48) Résection initiale Résection secondaire P Péritonite postop 2% 21% <0,01 Réintervention 4% 19% <0,02 Durée d hospitalisation 15j 24j <0,05 Mortalité 24% 19% NS Résection initiale ++ Zeitoun G, Br J Surg 2000

10 Hartmann vs résection-anastomose? Pas d étude randomisée Péritonite diverticulaire Hinchey > 2 Revues 15 études comparatives 963 patients Mortalité : 4,9% (Résection-anastomose) vs 15,1% (Hartmann) 54 études 1051 patients Mortalité : 9% (Résection-anastomose-stomie) vs 10% (Résection-anastomose) vs 19% (Hartmann) Constantinides VA, Dis Colon Rectum 2006 Salem L, Dis colon Rectum 2004

11 Hartmann vs résection-anastomose? Pas d étude randomisée Péritonite diverticulaire Hinchey > 2 Revue études n=6675 anastomose Résection anastomose stomie Hartmann Morbidité 55% 40% 35% Mortalité 30% 25% 20% QdV à 5 ans Résection Constantinides VA, Ann Surg 2007

12 Drainage percutané d abcès Stade I-II Hinchey Abcès > 5 cm Taille et localisation ++ Pas d étude comparative Faisabilité technique 80% des cas

13 Stratégie chirurgicale en urgence Péritonite localisée (I et II) Drainage radiologique Résection anastomose (± stomie protection) Péritonite généralisée (III) Résection anastomose (± stomie protection) Péritonite stercorale (IV) Résection anastomose (± stomie protection) Hartmann reste la chirurgie de référence RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

14 Place du drainage laparoscopique Traitement conservateur = paradoxal! Prise en charge simple et séduisante Bénéfice de la laparoscopie Peut éviter une stomie Principes : Lavage abdominal ++ Ne pas chercher à voir la perforation Ne pas libérer les adhérences pelviennes Drainage pelvien Suture? Colle?

15 Drainage laparoscopique Afshar, Colorectal Dis 2011

16 Drainage laparoscopique Indication : Stade III Hinchey ++ Technique Simple et efficace : Succès > 90% Bénéfice de la laparoscopie Evite une stomie Information patient ++

17 Recommandations Sauerland S, Surg Endosc 2006 RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

18 Sigmoïdectomie prophylactique Rationnel Prévention des crises ultérieures Nécessité d une certitude diagnostique des crises Scanner abdomino-pelvien à chaque crise ++

19 Sigmoïdectomie prophylactique Comment choisir? Histoire naturelle de la maladie Risque de récidive? Facteurs de risque? Risque de complications graves? (chirurgie en urgence) Terrain : âge, morbidité Chirurgie «moderne» Abord laparoscopique Résultats opératoires - Réhabilitation précoce

20 Risque de récidive après 1ère crise n Suivi (mois) Récidive Ambrosetti % Ambrosetti ,6% Makela ,6% Chautems % Biondo % Anaya % Risque de récidive varie entre 8,6% et 32% Ambrosetti P, Surgery 1994 Br J Surgery 1997 Makela J, Dis Colon Rectum 1998 Chautems RC, Dis Colon Rectum 2002 Biondo S, Br J Surg 2002 Anaya DA, Arch Surg 2005

21 Facteurs de risque de récidive Etude prospective chez 118 patients suivi médian de 9,5 ans Après traitement d une première crise : Récidive : 32% dont 50% la 1ère année Facteurs de risque Analyse univariée : Âge < 50 ans et Signes gravité TDM Analyse multivariée : Signes de gravité TDM Chautems RC, Dis Colon Rectum 2002

22 Chirurgie en urgence : pas de consensus n 1ère crise 2ème crise Ambrosetti % Ambrosetti ,8% - Makela % 33% Biondo % 7,6% Anaya % 5,5% Risque de chirurgie identique Nombre de poussées = Pas FDR chirurgie urgence Ambrosetti P, Surgery 1994 Br J Surgery 1997 Makela J, Dis Colon Rectum 1998 Biondo S, Br J Surg 2002 Anaya DA, Arch Surg 2005

23 Chirurgie en urgence : pas de consensus Etude rétrospective chez patients Après traitement d une première crise Récidive : 19% Chirurgie et nombre de crises Âge < 50 ans : 27% vs 17% (P<0,001) Récidive chirurgicale : 5,5% Âge < 50 ans : 7,5% vs 5% (P<0,001) Nombre de crises Anaya DA, Arch Surg 2005

24 Synthèse Chirurgie en urgence / nombre de crises RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

25 Sigmoïdectomie prophylactique Elle ne se justifie que si elle est supérieure à la surveillance simple, c est-à-dire, au cours du suivi, en terme de : Taux de mortalité moindre Taux de récidive plus faible Moins de symptômes résiduels

26 Alves A, Ann Surg 2007

27 Laparoscopie et Mortalité Etude PMSI résections colorectales pour cance Panis, Ann Surg 2011

28 Douleurs postopératoires Symptomatologie douloureuse abdominale postopératoire 25% après un suivi moyen de 33 mois Douleurs, constipation, météorisme Risque de sténose postopératoire 17,6% avec un délai de 6 mois Dilatations endoscopiques Egger B, Dis Colon Rectum 2008 Ambrosetti P, Dis Colon Rectum 2008

29 N=743 patients 17 centres Recul moyen 11 ans Binda, Br J Surg 2012

30 Après une 1ère crise de diverticulite non compliquée Chirurgie Surveillance Choix Récidive 5-7% 30% Chirurgie Récidive chirurgicale 7% 1% Chirurgie Douleurs postop 30% 30% = Qualité de vie Idem Idem = Mortalité 0,5% 0% =

31 Chirurgie prophylactique RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

32 Type de chirurgie Résection charnière rectosigmoïdienne Sphincter ouvert = Hyperpression côlon d amont RECIDIVE n Suivi Résection Pas de résection P Benn ans 6,7% 12,5% 0,03 Bergamashi ans 2,5% 8,5% <0,01 Thaler ans 2,8% 12,5% 0,03 Benn Pl, Am J Surg 1986 Bergamashi R, Surg Endosc 1998 Thaler K, Dis Colon Rectum 2003 RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

33 Type de chirurgie Ligatures vasculaires Ligature distale ++ Pas de plaie nerveuse pas de séquelle génito-urinaire Etude : Fistule anastomotique si ligature prox AMI Tocchi A, Am J Surg RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

34 Type de chirurgie Etendue de la colectomie Diverticulose colon iliaque et colon transverse (> 10%) Tocchi A, Am J Surg RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

35 Laparoscopie ou laparotomie Etude randomisée, double aveugle n=104 Klarenbeeck BR, Ann Surg 2009

36 Laparoscopie ou laparotomie Etude randomisée, simple aveugle n=113 Laparoscopie Laparotomie P Durée opératoire 165 min (90-285) 110 min (70-210) <0,0001 Iléus réflexe 76 h (31-163) 105 h (53-175) <0,0001 Durée d hospitalisation 5 j (4-69) 7 j (5-17) <0,0001 Gervaz P, Ann Surg 2010

37 Laparoscopie ou laparotomie 22 études comparatives n= Durée opératoire OR=-1,01 95% IC (-1,8;-0,2) P=0,013 Durée d hospitalisation P<0,001 Iléus réflexe OR=1,94 95% IC (1,1;2,7) OR=-7,65 95% IC (-10,9;-4,3) P<0,001 Morbidité globale OR=-5,56 95% IC (0,4;0,8) P<0,001 Siddiqui M, World J Surg 2010

38 Laparoscopie ou laparotomie RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

39 Conclusions CE QUI EST CONSENSUEL Rôle clé du TDM abdomino-pelvien Valeur diagnostic Valeur pronostique Valeur thérapeutique Risque de récidive FDR = Crise compliquée et Âge <50 ans Sigmoïdectomie Laparoscopie

40 Conclusions CE QUI EST DEBATTU Chirurgie prophylactique Après diverticulite compliquée Probablement OUI Car risque de récidive 30% Après diverticulite non compliquée?? RECOMMANDATIONS RPC 2007

41 Points forts Le scanner = Examen de référence pour confirmer le diagnostic et rechercher des complications La prise en charge est conditionnée par le stade du sepsis intra-péritonéal : 1/ En cas d abcès : Ponction-drainage radiologique + antibiothérapie. Si échec = Chirurgie en urgence (Résection-anastomose ± stomie) 2/ Péritonite généralisée : Chirurgie de référence = Hartmann. Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rétablir le continuité digestive, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer d emblée une résection-anastomose ± stomie

42 Points forts La sigmoïdectomie prophylactique est indiquée 1/ En cas de 1ére poussée compliquée, quel que soit le nombre de poussées et quel que soit l âge. 2/ En cas de 1ére poussée non compliquée, si âge < 50 ans et si âge < 50 ans alors nombre de crises 3. Comparée à la laparotomie, la sigmoïdectomie élective laparoscopique (avec exérèse de la charnière rectosigmoïdienne) permet une diminution du risque de complications postopératoires. Le risque de récidive après chirurgie prophylactique est faible (< 8 %).

43 QCM Question 1. Devant une suspicion clinique de diverticulite sigmoïdienne, quels examens demandez-vous? (une seule réponse exacte) A. Aucun si le tableau clinique est typique B. Aucun si le patient a déjà eu une crise antérieure authentifiée C. NFS et lavement aux hydrosolubles D. NFS et scanner abdominopelvien E. NFS seule si celle-ci montre une hyperleucocytose à PN

44 QCM Question 2. Concernant le traitement chirurgical en urgence de la péritonite diverticulaire. Réponses vraies. A. En cas d abcès pelvien, un drainage radiologique doit être proposé en première intention B. En cas de péritonite généralisée purulente, il est recommandé de réaliser en première intention une stomie puis une sigmoïdectomie dans un second temps C. Le lavage-drainage laparoscopique peut être proposé en cas de péritonite purulente mais présente un risque d échec important D. En cas de péritonite stercorale, l intervention de Hartmann est la chirurgie de référence

45 QCM Question 3. Concernant les indications de sigmoïdectomie prophylactique. Réponses vraies A. La notion de deux poussées antérieures non compliquées impose une chirurgie prophylactique B. L âge > 50 ans est un facteur de risque de récidive de la diverticulite C. Les signes de gravité scannographiques sont des facteurs de risque de récidive D. Les comorbidités du patient doivent rentrer en compte dans les indications de la chirurgie prophylactique