La présence à l examen standardisé du frottis sanguin de cellules

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1 doi: /hma Cas anatomoclinique Hématologie 2011 ; 17 (3) : Conduite à tenir devant la présence de cellules chevelues à l examen du frottis sanguin et diagnostic du lymphome diffus de la pulpe rouge splénique avec lymphocytes villeux Splenic red pulp lymphoma with villous lymphocytes Jean-Michel Martelli 1 Gaële Lamoureux 1 Alain Bourguignat 1 Xavier Troussard 2 1 Centre hospitalier intercommunal de Meulan-Les Mureaux, Meulan <Jeanmichel.martelli@chimm.fr> 2 Laboratoire d hématologie, CHU de Caen Tirés à part : J.-M. Martelli La présence à l examen standardisé du frottis sanguin de cellules lymphoïdes avec des villosités cytoplasmiques fait discuter plusieurs entités. La classification OMS 2001 décrit le lymphome splénique de la zone marginale (SMZL), la leucémie à tricholeucocytes (HCL) dans sa forme classique (HCL-C) et la HCL dans sa forme variante (HCL-V). La classification OMS 2008 identifie toujours les SMZL et la HCL-C [1] mais ajoute aussi les lymphomes spléniques B inclassables, avec deux entités provisoires [2] : le lymphome splénique diffus de la pulpe rouge à petites cellules B (SRPL) mais aussi la HCL-V qui est, par rapport à 2001, reclassée comme une entité provisoire. Nous rapportons ici le cas d un patient présentant une lymphocytose chronique avec des cellules lymphoïdes sanguines anormales et polymorphes présentant des villosités. Le diagnostic retenu après examen histologique splénique correspond à un SRPL. Nous discutons les principaux aspects de ces différentes entités. Observation Madame D., âgée de 47 ans, est adressée par son médecin traitant pour des douleurs de la fosse iliaque gauche accompagnées de nausées dans un contexte apyrétique. Dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie et un kyste du sein droit. À l examen clinique, elle présente une défense de la fosse iliaque gauche, il n est pas mentionné de syndrome tumoral. L hémogramme montre une hémoglobine à 128 g/l, des plaquettes à 78 G/L. Les leucocytes sont à 10,8 G/L avec 3,56 G/L de polynucléaires neutrophiles, 6,26 G/L lymphocytes et 0,9 G/L de monocytes. L examen du frottis sanguin montre, parmi les cellules lymphoïdes examinées, deux types de cellules lymphoïdes anormales avec des villosités. Environ 50 % de cellules lymphoïdes sont de taille moyenne avec une chromatine dense et un nucléole très bien visible (figures 1, 2) et les autres cellules lymphoïdes villeuses ont une chromatine dense mottée, un nucléole peu visible et des expansions cytoplasmiques polaires, à base large et irrégulièrement réparties (figures 3, 4, 5). Le scanner abdomino-pelvien montre une sigmoïdite diverticulaire avec infiltration de la graisse sans abcès et sans pneumopéritoine ; il existe aussi une splénomégalie hétérogène (> 23 cm dans son grand axe) (figure 6). 237 Pour citer cet article : Martelli JM, Lamoureux G, Bourguignat A, Troussard X. Conduite à tenir devant la présence de cellules chevelues à l examen du frottis sanguin et diagnostic du lymphome diffus de la pulpe rouge splénique avec lymphocytes villeux. Hématologie 2011 ; 17 (3) : doi: /hma

2 238 Figure 1. Lymphocyte villeux nucléole proéminent. Figure 2. Lymphocyte villeux nucléole proéminent. Le myélogramme identifie une infiltration lymphoïde tumorale modérée (24 %). Il existe, comme au niveau du sang, des cellules villeuses avec une chromatine mottée ou avec un nucléole net dans un noyau de plus grande taille. L examen par cytométrie en flux (CMF) identifie une population lymphoïde B monotypique exprimant une chaîne légère kappa de forte intensité. Les cellules sont CD5-, CD23-, CD43-, CD123-, CD25-, CD38- et CD24- mais expriment fortement les CD20, CD22, CD11c, FMC7 et partiellement le CD103. L examen cytogénétique sur la moelle est normal : 46, XX [25]. La patiente traitée initialement par rituximab mal toléré a été finalement splénectomisée. L étude histologique splénique (1,6 kg) montre une prolifération tumorale diffuse au niveau de la pulpe rouge (figure 7), composée de cellules lymphoïdes aux noyaux arrondis, Figure 3. Lymphocyte villeux. Figure 4. Lymphocyte villeux. clarifiés, à chromatine dispersée, au cytoplasme éosinophile, aux limites imprécises (figure 8). Ces éléments cellulaires sont présents dans les sinus et les cordons. La pulpe blanche est atrophique : seuls quelques manchons de lymphocytes périvasculaires sont observés. Il n existe pas de contingent tumoral à grandes cellules. Les cellules n expriment pas le CD3 et le CD5, ni le BCL2 mais expriment fortement le CD20. Le Ki67 est exprimé dans moins de 10 % des cellules tumorales. Le diagnostic de lymphome splénique diffus de la pulpe rouge à petits lymphocytes B est retenu. Quatre mois après la splénectomie, l évolution clinique est favorable, il persiste toujours une hyperleucocytose sanguine modérée à 11 G/L, la lymphocytose étant stable à de 3,5 G/L mais l examen du frottis sanguin confirme la persistance de lymphocytes villeux.

3 Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 05/09/ mm # Figure 5. Lymphocyte villeux. Figure 7. Macroscopie, aspect diffus de la rate sans micronodule. Figure 8. HE (objectif 10) infiltration diffuse de la pulpe rouge. Lymphome splénique de la zone marginale (SMZL) Figure 6. Scanner. Discussion La présence de lymphocytes sanguins circulants chevelus fait discuter le diagnostic de SMZL, HCL-C [1] et celui de lymphome splénique B inclassable incluant deux entités provisoires [2] : le SRPL et la HCL-V. La distinction entre ces quatre entités n est pas toujours facile, des zones de chevauchement existant probablement, comme l illustre notre observation. H ematologie, vol. 17, n o 3, mai-juin 2011 Le SMZL se caractérise par la présence d une splénomégalie, de cellules lymphoïdes sanguines avec des villosités cytoplasmiques souvent assez courtes et distribuées de fac on discontinue sur la membrane ou regroupées sur un seul pôle de la cellule. L examen histologique splénique [3] montre le plus souvent un aspect macroscopique micronodulaire sous forme de petits grains blancs correspondant à une infiltration tumorale de la pulpe blanche avec élargissement de la zone marginale. L envahissement de la pulpe rouge est nodulaire et diffus. Les cellules tumorales expriment fortement le CD20 mais n expriment pas habituellement le CD5, même si des cas CD5+ ont été récemment décrits. À noter une absence d expression du CD10, du CD103 et du CD23. L expression 239

4 Tableau 1 Caractéristiques des syndromes lymphoprolifératifs chroniques avec présence de cellules chevelues à l examen du frottis sanguin. Caractéristiques HCL -C HCL-V SRPL SMZL Âge moyen 55 ans 70 ans 70 ans 70 ans Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 05/09/2017. Lymphocytose Basse Élevée Moyenne Moyenne Villosités Inégalement réparties Inégalement réparties Inégalement réparties Noyau Rond, ovale, réniforme Rond, parfois bilobé Rond Rond Nucléole Peu visible Proéminent Parfois proéminent Petit Histologie moelle Histologie splénique intrasinusale/fibrose ++ diffuse pulpe rouge Polaires intrasinusale intrasinusale intrasinusale diffuse pulpe rouge diffuse pulpe rouge Aspect micronodulaire pulpe blanche Annexine A1 Positive Négative Négative Négative Immunophénotype CD11c+, CD25+, CD103+ CD11c+/-, CD25-, CD103+ CD11c+, CD25-, CD103+/- CD123+ CD123- CD123- CD123- CD11c+/-, CD25+/-, CD103- HCL-C : leucémie à tricholeucocytes dans sa forme classique ; HCL-V : leucémie à tricholeucocytes dans sa forme variante ; SRPL : lymphome splénique de la pulpe rouge ; SMZL : lymphome splénique de la zone marginale. du CD11c est variable. Dans 80 % des cas, des anomalies cytogénétiques avec des délétions 7q ou des trisomies 3, 12 ou 18 sont présentes. Leucémie à tricholeucocytes (HCL-C) Dans la HCL-C, les cellules chevelues sont de grande taille avec un cytoplasme étendu aux contours flous, faiblement et irrégulièrement basophile présentant de fines projections cytoplasmiques et parfois des inclusions «granulo-lamellaires» dans le cytoplasme ; le noyau est ovale ou arrondi, parfois réniforme et la chromatine a un aspect finement dispersé avec un nucléole peu ou pas visible. Contrairement au phénotype de notre patient, CD11c+, CD25-, CD123- et CD103 partiel, les tricholeucocytes expriment fortement le CD25, le CD11c, le CD103 et le CD123 [4]. (60 %) et habituellement CD25- (90 %) et CD123- (91 %). Dans une étude génomique haute résolution réalisée chez des patients avec une HCL-C ou une HCL-V, trois anomalies principales ont été identifiées [6] : les gains sur le chromosome 5 sont présents chez seulement 1/14 patients avec une HCL-C et 5/15 patients avec une HCL-V. Les délétions sur le 7q, anomalies fréquemment détectées dans le SMZL, sont identifiées avec une fréquence identique dans la HCL-C et la HCL-V ; respectivement 3/14 cas et 3/15 cas. La dernière anomalie concerne les délétions complètes ou partielles en 17p : elles ne sont détectées dans aucun cas de HCL-C mais dans 5/15 cas de HCL-V. L impact de la délétion 17p sur la survie est important, avec 4 patients présentant une HCL-V et une délétion 17p décédés, alors que 2/8 patients sont décédés chez les patients avec une HCL-V sans délétion 17p. Toutes ces anomalies cytogénétiques n apparaissent donc pas spécifiques d une maladie ou d une autre. 240 Leucémie à tricholeucocytes «variante» (HCL-V) LA HCL-V reste une entité provisoire, malgré sa description par Cawley en Elle se distingue de la HCL-C par la présence d une leucocytose souvent élevée sans neutropénie ni monocytopénie [5]. Les cellules, de taille intermédiaire, ont un noyau régulier avec un nucléole unique proéminent, une chromatine condensée et un cytoplasme avec projections plus ou moins régulières. L infiltration concerne la pulpe rouge splénique associée à une pulpe blanche réduite ou même absente, avec présence de cellules tumorales dans les sinusoïdes. Les cellules tumorales sont CD11c+ (87 %), CD103+ Lymphome splénique diffus de la pulpe rouge à petits lymphocytes B (SRPL) Il existe aussi dans le SRPL [7, 8] une phase leucémique ; l histologie splénique est différente de celle du SMZL, avec une infiltration massive de la pulpe rouge, très congestive et une atrophie de la pulpe blanche, les cellules ayant souvent un aspect plasmocytoïde. Les patients, plutôt âgés, présentent une splénomégalie et une lymphocytose modérée sans pancytopénie. Les lymphocytes sanguins sont de taille petite ou moyenne avec un noyau rond ou légèrement ovale, parfois excentré, à chromatine dense souvent mottée. Le cytoplasme

5 HCL-C LPL Figure 9. Aspect morphologique sanguin des syndromes lymphoprolifératifs discutés HCL-C : leucémie à tricholeucocytes dans sa forme classique ; HCL-V : leucémie à tricholeucocytes dans sa forme variante ; LPL : leucémie à prolymphocytes B ; SMZL : lymphome splénique de la zone marginale. basophile montre des projections irrégulièrement réparties avec une distribution polaire. La base des villosités est en général assez large. Le nucléole n est souvent pas visible mais chez certains patients un pourcentage significatif de lymphocytes de plus grande taille avec un nucléole proéminent est noté. Les cellules expriment fortement le CD11c (90 %) et le CD76 (86 %), le CD103 de manière significative (40 %) et très rarement le CD123 (16 %) ou le CD25 (3 %). La rate est augmentée en poids et en volume ; elle est rouge homogène à la coupe, sans aspect micronodulaire. La pulpe rouge est le siège d une infiltration massive et diffuse de petits lymphocytes d apparence plasmocytoïde et la pulpe blanche est atrophique L immunohistochimie montre que l infiltrat est de type B exprimant le CD20 mais n exprimant pas le CD5, le CD23, le CD43, le CD10, la cycline D1 et le Bcl6. Le caryotype est en général normal, les anomalies les plus fréquentes sont la délétion 7q ou la trisomie 18. SMZL HCL-V Des zones de chevauchement existent entre ces quatre entités (tableau 1) Des scores immunologiques ont été proposés pour distinguer ces entités. Le score RMH est fondé sur l expression de quatre marqueurs CD11c, CD25, CD103 et CD123. Un score de 3 ou 4 est observé dans plus de 98 % des HCL-C et un score inférieur à 3 suggère un autre diagnostic de syndrome lymphoprolifératif chronique avec cellules chevelues [9]. Une autre classification immunologique, fondée sur 5 marqueurs membranaires (CD11c : un point si RFI > 25, CD22 : un point si RFI > 130, CD76 : un point si expression positive, CD27 : un point si expression négative, CD38 : un point si expression négative) a été proposée pour distinguer le SRPL (score entre 3 et 5 mais jamais < 3), et le SMZL (score entre 0 et 2) [10]. De nombreux éléments rapprochent aussi l HCL-V et le SRPL [7, 8] ; les différences portent essentiellement sur 241

6 la lymphocytose plus importante dans la HCL-V, l âge des patients aussi légèrement plus élevé dans la HCL-V et la morphologie des lymphocytes avec dans la HCL-V des cellules présentant un nucléole proéminent. En conclusion, la mise en évidence de cellules chevelues sur un frottis sanguin soulève fréquemment une discussion diagnostique. Si le diagnostic de SMZL, de HCL-C, voire de leucémie à prolymphocytes B peut être fait aisément dans la plupart des cas (figure 9), les différences entre SRPL et HCL-V sont parfois très tenues, laissant même suggérer que les deux entités pourraient représenter une seule maladie. Remerciements. Dr Pascale FELMAN du Laboratoire d hématologie, Centre de biologie sud, Pierre-Bénite ; Pr Sophie Prevot du Laboratoire d anatomo-pathologie, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart. Conflits d intérêts : aucun. RÉFÉRENCES 1. Mature B-cell Neoplasms WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 4 th Edition. Lyon : IARC, Piris M, Foucar K, Mollejo M, Campo E, Falini B. Splenic B-cell lymphoma/leukaemia, unclassifiable WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 4 th Edition. Lyon : IARC, 2008 : Traverse-Glehen A, Berger F. Pathologie splénique. Cas n 2. Lymphome de la zone marginale splénique. Ann Pathol 2010 ; 30 : Troussard X, Cornet E. Leucémie à tricholeucocytes. Hématologie 2010 ; 16 : Robak T. Hairy cell Leukemia variant : recent view on diagnosis, biology and treatment. Cancer Treatment Reviews 2011 ; 37 : Hockley SL, Morgan GJ, Leone PE, et al. High-resolution genomic profiling in hairy cell leukemia-variant compared with typical hairy cell leukemia. Leukemia 2011.[Epub ahead of print]. 7. Traverse-Glehen A, Baseggio L, Callet-Bauchu E, et al. Splenic red pulp lymphoma with numerous basophilic villous lymphocytes : a distinct clinicopathologic and molecular entity? Blood 2008 ; 111 : Kanellis G, Mollejo M, Montes-Moreno S, et al. Splenic diffuse red pulp small B cell lymphoma, revision of a series of cases reveals characteristic clinico-pathological features Haematologica 2010;95: Matutes E, Morilla R, Owusu-Ankomah K, Houliham A, Meeus P, Catovsky D. The immunophenotype of hairy cell leukemia (HCL). Proposal for a scoring system to distinguish HCL from B-cell disorders with hairy or villous lymphocytes. Leuk Lymphoma 1994 ; 14 (Suppl. 1) : Baseggio L, Traverse-Glehen A, Callet-Bauchu E, et al. Relevance of a scoring system including CD11c expression in the identification of splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma (SRPL). Hematol Oncol 2011 ; 29 :