Problèmes et difficultés des tests cutanés en allergie aux médicaments

Transcription

1 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 1 Diagnostic de l allergie aux médicaments John Libbey Eurotext, Paris 2005, pp. 19 Problèmes et difficultés des tests cutanés en allergie aux médicaments Andreas.J. BIRCHER, K. SCHERER Allergy Unit, Department of Dermatology, University Hospital Basel, Switzerland Les tests cutanés sont des outils importants dans le diagnostic de l allergie aux médicaments. Ils sont utilisés dans les réactions d hypersensibilité de type immédiat et retardé. Les tests doivent être idéalement réalisés après disparition complète des lésions cutanées et après arrêt du traitement antihistaminique et corticoïde. Plusieurs points dans les tests cutanés en allergie aux médicaments doivent être développés et dans plusieurs études nous avons souligné les problèmes concernant les modalités de réalisation des tests.

2 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 2 2 A.J. BIRCHER, K. SCHERER Les différents tests cutanés Les tests commencent par des pricks ou des scratchs réalisés de préférence avec une solution stérile. En cas de négativité, les tests intradermiques sont réalisés en dilutions successives (1: à 1:10), et parfois encore plus dilués. La lecture s effectue à 15 ou 20 minutes et si nécessaire à 24 et 48 heures pour permettre la détection des réactions retardées. Les solutions reconstituées et diluées ne sont pas stables et doivent être immédiatement utilisées et détruites dans les 12 à 24 heures suivant la reconstitution. Les comprimés écrasés et le contenu des capsules peuvent être utilisés, mais seulement pour les pricks, les scratchs et les tests épicutanés. Les dilutions pour les tests cutanés Il est surprenant de constater que dans la plupart des publications qui rapportent des tests cutanés, la technique n est pas décrite en détail. En pratique clinique, les dilutions successives peuvent donner des déviations très importantes par rapport à la concentration attendue. La réalisation de ces dilutions doit donc suivre des protocoles standardisés (standard operation procedures SOP) et être réalisées par un personnel entraîné. Nous avons comparé la variabilité des concentrations produite avec deux techniques différentes de dilutions successives. L isosulfane bleu (solution aqueuse à 10 mg/ml) a été choisi comme substance à tester. Les dilutions sériées de 1:10 au 1: ont été réalisées dans des conditions stériles par deux techniques [1] : 1. Flacons : 0,5 ml d isosulfane bleu a été dilué de façon sériée en utilisant une seringue tuberculine de 1 ml dans des flacons contenant exactement 4,5 ml de NaCl 0,9 %. 2. Seringues : 0,1 ml d isosulfane bleu a été aspiré dans des seringues de 1 ml suivie par l aspiration de 0,9 ml de NaCl 0,9 %. Ces deux procédés ont été comparés avec des dilutions utilisant des micropipettes de laboratoire. Les concentrations d isosulfane bleu ont été déterminées par spectroscopie UV-VIS et une calibration standardisée. Dans pratiquement tous les échantillons, les concentrations étaient plus fortes que celles attendues. Dans les flacons, les concentrations variaient de 83 à 360 %, dans les seringues de 83 à 711 % des valeurs attendues (Figure 1a,b). Les valeurs dans les flacons étaient meilleures que dans les seringues de façon constante. La variabilité interindividuelle était très importante alors que la variabilité intra-individuelle diminue avec le temps [1]. En

3 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 3 PROBLÈMES ET DIFFICULTÉS DES TESTS CUTANÉS EN ALLERGIE AUX MÉDICAMENTS 3 utilisant des procédures opératoires standardisées (SOP), une déviation de + ou - 20 % de la concentration attendue est acceptable et peut être obtenue. Fig. 1a : Dilution en flacons Fig. 1b : Dilution en seringues Figure 1. Variabilité des concentrations selon la méthode. Dilution en ampoule (1a) ou en seringue (1b).

4 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 4 4 A.J. BIRCHER, K. SCHERER Lieu des tests cutanés La localisation optimale des tests pour les réactions de type immédiate, est la partie haute du dos suivi par la face antéro-interne de l avant-bras ; la plus petite taille des tests est obtenue sur la face latéro-externe du bras (Figure 2) [2]. Les tests intradermiques sont réalisés dans des conditions stériles, idéalement avec des solutions de produits pharmaceutiques. Le ph doit être entre 4 et 8. Les excipients peuvent influencer les résultats de tests, ils sont fréquemment irritants et causent alors des réactions faussement positives ; rarement les excipients eux-mêmes sont les allergènes responsables des réactions [3]. Les tests des réactions d hypersensibilité retardée explorant les toxidermies érythémateuses et bulleuses sont les tests épicutanés (patchs-tests) et les scratch-patch-tests [4, 5]. Ils sont réalisés sur la partie haute du dos, mais doivent aussi être réalisés sur une des quelconques régions cutanées affectées auparavant par la toxidermie. 1,2 P < Différence relative de la surface de la papule urticarienne 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 P = Avant-bras Dos Bras Figure 2. Surface de la papule urticarienne avec histamine et codéine selon la localisation. (avant-bras = 1) Réalisation pratique des intradermoréactions Les intradermoréactions consistent en l administration d un volume de 0,02 à 0,05 ml (20 à 50 µl) en utilisant une seringue à insuline ou tuberculine et une aiguille de 20 x 0,4 mm (27 gauge x 3/4 ). La lecture est réalisée à 15 et 20 minu-

5 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 5 PROBLÈMES ET DIFFICULTÉS DES TESTS CUTANÉS EN ALLERGIE AUX MÉDICAMENTS 5 tes. Dans la littérature, les critères des réactions positives sont la taille de l érythème ou de la papule urticarienne, ou les deux. Les produits irritants peuvent induire un érythème et un œdème. Il est donc important d analyser la qualité et la cinétique de la réaction. Dans une réaction allergique, la papule résultant du volume injecté en intradermoréaction doit augmenter de taille clairement avec le temps, l érythème immédiat et fréquemment observé doit diminuer et être suivi par un érythème réflexe net, papule et érythème étant maximum à 15 et 30 minutes. Ainsi ce n est pas seulement la présence d un érythème et d une papule, mais surtout la cinétique d apparition de la réaction qui doit faire porter le diagnostic de réaction allergique. Des contrôles positifs (histamine 0,01 mg/ml ou codéine 0,1 mg/ml) et un contrôle négatif doivent être inclus [2] pour estimer la réactivité cutanée, celle-ci étant très différente d un individu à un autre. Concentrations non irritantes utilisables pour les tests Les concentrations non irritantes des médicaments testés varient en fonction de la nature de la molécule, de la nature du produit pharmaceutique testé, des additifs et des excipients [6,7]. Quelques médicaments nécessitent de très hautes dilutions alors que d autres peuvent être testés à de très basses dilutions [8]. À titre d exemple, les concentrations non irritantes utilisables pour les tests pour trois antibiotiques qui peuvent induirent des réactions anaphylactiques varient considérablement. Dans une étude récente, des tests intradermiques utilisant six concentrations différentes de trois antibiotiques ont été réalisés chez neuf volontaires sains, consentants, qui n avaient pas reçu les médicaments auparavant. Les médicaments testés étaient la rifampicine (Rimactan, Medika Suisse), la ciprofloxacine (Ciproxin Bayer Allemagne) [9] et la clarythromycine (Klacid, Abbott Suisse) aux concentrations de 1:10 3,1:10 4, 1:10 5,1:30 3, 1:30 4,1:30 5 ) dans le haut du dos pour définir une concentration non irritante. Quinze minutes après de l injection de 0,03 ml de la solution, une photographie digitale de la réaction (papule urticarienne) a été prise en utilisant un appareil photo Coolpix 5000 avec un système optique intégré permettant une photographie de contact. Les images ont alors été analysées en utilisant le logiciel Image J Software (NIH, version 1.3). Le périmètre de la papule urticarienne a été dessiné en triplicat et la surface correspondante de la papule urticarienne a été calculée. Les différences dans les tailles de papules ont alors été comparées au contrôle négatif qui dans l expérience était le NaCl à 0,9 % injecté à 0,03 ml. Chez ces patients qui n étaient pas allergiques, les dilutions utilisables pour les tests, c est-à-dire ne donnant pas de réponses positives, variaient de 1:30 2 à 1:10 3 pour la ciprofloxacine de 1:10 4 à 1:30 4

6 19 Bircher.qxd 5/16/05 2:51 PM Page 6 6 A.J. BIRCHER, K. SCHERER pour la rifampicine et de 1:30 2 à 1:10 3 pour la clarithromycine. Il est important de noter que chez 5 à 10 % des volontaires, un érythème pouvait encore être vu à 30 minutes en utilisant des hautes dilutions alors qu il n y avait pas d augmentation de la papule urticarienne liée à l injection des 30 µl. Conclusion Les tests cutanés sont un outil diagnostic important de l allergie aux médicaments. Les facteurs qui influent le résultat de ces tests doivent donc être précisément observés et contrôlés. La réalisation de ces tests nécessite des connaissances, une pratique établie et prend beaucoup de temps. La réalisation des tests est chère puisque elle demande du personnel spécialisé, une infrastructure et du matériel. Les procédures de standardisation de ces différentes opérations doivent être établies et validées pour un ensemble de médicaments, mais aussi pour chacune des manifestations cliniques immédiates ou retardées qui va nécessiter l utilisation des tests. Références 1. Bircher AJ, Figueiredo V, Scherer K, Surber C. Accuracy of serial dilution concentrations for intradermal skin testing: a neglectable problem? Contact Dermatitis 2004; 50 (3): Scherer K, Grize L, Schindler C, Surber C, Bircher AJ. Unterschiede zwischen verschiedenen Intrakutantest-Modalitäten untersucht an einem humanen Modell. Allergo J 2004; 13, S Barbaud A, Gonçalo M, Bruynzeel D, Bircher AJ. Guidelines for performing skin tests with drugs in the investigation of cutaneous adverse drug reactions. Contact Dermatitis 2001; Hug K, Yawalkar N, Helbling A, Pichler WJ. Scratch-patch and patch testing in drug allergy an assessment of specificity. Investig Allergol Clin Immunol 2003; 13 (1): Bircher AJ, Izakovic J, Bigliardi PL. Oral tolerance of carboxymethylcellulose in patients with anaphylaxis to parenteral carboxymethylcellulose. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92 (5), Barbaud A, Reichert-Penetrat S, Trechot P, Jacquin-Petit MA, Ehlinger A, Noirez V, Faure GC, Schmutz JL, Bene MC. The use of skin testing in the investigation of cutaneous adverse drug reactions. Br J Dermatol 1998; 139 (1): Barbaud A, Trechot P, Reichert-Penetrat S, et al. Relevance of Skin Tests With Drugs In Investigating Cutaneous Adverse Drug Reactions. Contact Dermatitis 2001, 45: Empedrad R, Darter Al, Earl HS, Gruchalla RS. Nonirritating intradermal skin test concentrations for commonly prescribed antibiotics. J Allergy Clin Immunol 2003, 112: Scherer K, Bircher AJ. Hypersensitivity reactions to fluoroquinolones. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5 (1):