La recherche d hypertension artérielle secondaire a pour but d identifier les formes curables d HTA

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Solange Lafleur
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1 HTA surrénalienne

3 La recherche d hypertension artérielle secondaire a pour but d identifier les formes curables d HTA La proportion des HTA secondaires dans les séries hospitalières est de 5 à 10%, dont la moitié est curable

4 Une HTA potentiellement curable n est pas nécessairement guérie par le traitement spécifique, soit du fait d un échec de procédure, soit parce que l HTA persiste malgré le succès de la procédure. La probabilité de guérison est liée à l âge avec un taux d échec croissant quand l âge augmente.

5 Bilan OMS de l HTA Créatininémie et estimation du DFG BU (hématurie et protéinurie) ECG Exploration des anomalies lipidiques Kaliémie

7 L hyperaldosétonisme primaire

10 L hyperaldostéronisme primaire Hyper sécrétion primaire non freinable d aldostérone Adénome de Conn Hyperplasie idiopathique Hyperaldostéronismes familiaux Carcinomes surrénaliens

11 Chez qui rechercher un HAP? HTA résistante : PA > 140/90 malgré une trithérapie antihypertensive HTA sévère (stade 3 : >180/110) HTA avec une hypokaliémie spontannée ou induite par les diurétiques Incidentalome surrénalien avec HTA et/ou hypokaliémie <3,7 mmol/l

12 Chez qui rechercher un HAP?! L HAP n est associé à un hypokamiémie que dans la moitié des cas

13 Signes cliniques en dehors de l HTA Lorsque l hypokaliémie est profonde Asthénie Faiblesse musculaire, crampes Syndrome polyuropolydipsique modéré Signes ECG

14 Biologie Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée Alcalose métabolique

15 Biologie spécifique Le diagnostic positif de l hyperaldostéronisme primaire repose sur la mesure couplée de l aldostérone et de la rénine. Ces hormones sont influencées par : leur cycle nycthéméral les apports en électrolytes les traitements antihypertenseurs la position

16 Biologie spécifique Conditions de réalisations des dosages hormonaux : Correction de l hypokaliémie Régime normosodé Arrêt des médicaments interférant avec le système rénine angiotensine Entre 8 h et 10h, une heure après le lever au minimun, en position assise.

17 Diagnostic positif de l hyperaldostéronisme primaire Élévation du rapport Aldostérone / Rénine Avec Aldostérone plasmatique ou urinaire élevée et rénine basse

18 Autre mineraloc, Liddle, AME Diagnostic positif aldo rénine non aldo rénine non aldo rénine Hyperaldo secondaire oui Faire un scanner A/R 2 fois >4 pmol/mu plus - aldo couché > 500 pmol/l - aldo debout > 555 pmol/l - ou aldo ph 1 > 63 nmol/24h

20 En cas de doute sur le caractère uni ou bilatéral de l atteinte : réalisation d un cathétérisme des veines surrénaliennes Examen invasif Critères de succès du cathétérisme : rapport cortisol veine surrénalienne / cortisol veine cave inférieure au moins > 2 Critère de latéralisation : Aldostérone / cortisol > 5

21 Cathétérisme des veines surrénales

24 Phéochromocytomes Cause curable d HTA Peuvent être mortels Peuvent être malins Peuvent s intégrer dans un contexte syndromique

25 Phéochromocytomes Phéochromocytomes : dérivent de la médullosurrénale Paragangliomes fonctionnels : tumeurs sécrétantes qui dérivent d autres ganglions sympathiques Paragangliomes non fonctionnels : qui n élèvent pas la PA

26 Phéochromocytomes Synthèse de catécholamines de façon plus ou moins continue Conversion permanente de l adrénaline et de la noradrénaline en métanéphrines inactive au sein de la tumeur

27 Clinique HTA Résistante au traitement Variable, paroxystique Tendance à l hypotension orthostatique Associée à un diabète «atypique» Symptômes paroxystiques Triade de Ménard Céphalées Sueurs Palpitations

28 Clinique Incidentalome surrénalien Patients ayant un syndrome familial prédisposant au phéochromocytome Complications

29 Biologie Dérivés méthoxylés Métabolites inactifs des catécholamines : normétanéphrine et métanéphrine Libération continue Dans les urines de 24H Dosage de créatininurie interférences des antidéprésseurs tricyclique Dans le plasma Interférence du paracétamol

30 Imagerie Localiser la tumeur : scanner ou IRM

31 Imagerie Dépister d éventuelles métastases Scintigraphie à la MIBG TEP scan au FDG

32 Aspect génétique ~30% des phéochromocytomes sont génétiquement déterminés

33 Aspect génétique

34 Aspect génétique

35 Tout phéochromocytome implique La recherche de cas familiaux La recherche de co-morbidités évocatrices d un syndrome de prédisposition aux tumeurs endocrines Une analyse génétique systématique dans le respect des règles éthiques

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