Glaucome et chirurgie réfractive R,GAROUT F,KARAOUAT HCA ALGER

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1 Glaucome et chirurgie réfractive R,GAROUT F,KARAOUAT HCA ALGER 5éme congres Societe Algerienne du Glaucome Alger Hotel El Djazair 9 Novembre 2013

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3 INTRODUCTION La chirurgie réfractive attire de plus en plus de candidats La mesure de la PIO demeure un paramètre majeur pour le diagnostic et le suivi du Glaucome En modifiant -Epaisseur cornéenne -Architecture de la cornée PIO Goldmann difficilement interprétables

4 INTRODUCTION Techniques non dépendantes de l épaisseur cornéenne : TONOMETRE DYNAMIQUE DE PASCAL OCULAR RESPONSE ANALYZER (ORA)

5 INTRODUCTION Chirurgie réfractive discipline en expansion : croissance ++++ Glaucome : PIO 1 er paramètre de dépistage, de découverte fortuite et de suivi d un éventuel Glaucome La chirurgie réfractive en modifiant épaisseur cornéenne : mesure traditionnelle PIO ininterprétable La mesure PIO post chirurgie réfractive : utilisation techniques nouvelles indépendantes des modifications cornéennes

6 PROBLEMATIQUES France : procédures/an. Chiffre en croissance Majorités des patients opérés par technique de photoablation : LASIK 60-80%, PKR 20-40% Glaucome affecte 1 million de personne en France, 2% à 40ans, plus de 10% à 75 ans Myope : risque relatif de développé un Glaucome faible pour les myopes <-3 -plus élevé pour les myopes >-3 COROLLAIRE: Sujets myopes moyens à forts sains au moment de la chirurgie = sujets à risque de développer ultérieurement un Glaucome que sujets emmétropes

7 MODIFICATIONS CORNEENNES POST CHIRURGIE REFRACTIVE Chirurgie réfractive = modification des paramètres cornéens = mesure PIO caduque par méthodes classiques LA Technique idéale serait indépendante de ses paramètres

8 MODIFICATIONS DE L EPAISSEUR CORNEENNE LASIK ou PKR = diminution de l épaisseur cornéenne Epaisseur cornéenne centrale ECC = 540 +/- 30 µm Post chirurgie: épaisseur cornéenne résiduelle minimale est celle de l épaisseur du mur résiduel stroma (250 µm) + épaisseur du capot Epaisseur du capot lasik varie : 100 à 160 µm Epaisseur cornéenne totale minimale mesurée en post chirurgie est proche de 370 µm (< référence calcul PIO Goldmann)

9 MODIFICATION DE LA BIOMECANIQUE DE LA CORNEE Etude des caractéristiques de la biomécanique cornéenne = HYSTERESE aujourd hui possible : ORA, CORVIS ST HYSTERESE = phénomène décrit par SIR JAMES ALFRED EWING 1890 propriété de certains systèmes physiques à différer dans le temps la réponse à une force qui leur est appliquée ORA : jet d air continu dirigé vers le dôme cornéen: P1 1ére mesure déformation initiale et P2 2eme mesure retour à état initiale de la cornée **LE LOGICIEL ORA PROPOSE DES INDEXES** **HYSTERESE: facteur très abaissé en post chirurgie réfractive **Facteurs de résistance cornéenne En réduisant l hysterese cornéenne la chirurgie réfractive modifie la viscoelasticité de la cornée donc les valeurs de PIO de Goldmann

10 Biomécanique cornéenne = Élasticité + Viscosité Ressort Amortisseur

11 Visco-élasticité cornéenne - 1) Faible corrélation avec Pachymétrie ) GAOC et Kératocône ; viscosité, élasticité

12 MODIFICATION DE LA COURBURE CORNEENNE La réduction de la courbure cornéenne post chirurgie cornéenne myopique en deçà des valeurs de référence pour le tonomètre de Goldmann participe à la sous estimation de la PIO

13 TECHNIQUES DE MESURE DE LA PIO POST CHIRURGIE REFRACTIVE Tonomètre de Goldmann: technique de référence Principe d IMBERT-FICK : tient compte de la rigidité cornéenne, et très influencé par son épaisseur (moy 520 µm) Cornée fine = sous estimation PIO Plusieurs abaques publiés: facteur correctif 2-7 mmhg pour une variation de 100 µm avec un grand ecart type ++++ Formules mathématiques: plusieurs auteurs ont tenté de créer des formules mathématiques de conversion de la PIO de Goldmann âpres chirurgie réfractive mais résultats non reproductibles pour une utilisation en pratique clinique

14 TONOMETRE A AIR Technique basée également sur le même principe d aplanation même s il est non contact Post Lasik : plusieurs études ont mis en évidence : baisse de la PIO mesurée était plus importante avec le tonomètre à air versus Goldmann

15 TONOMETRE DYNAMIQUE DE PASCAL Mesure de la PIO sans les effets : Epaisseur, Courbure et Biomécanique Utilise un cône à surface concave, épouse la cornée sans la déformer afin de compenser l ensemble des forces Mesure dure qq secondes afin de réduire les variations hémodynamiques de la PIO Etudes : tonomètre Pascal mesure PIO indépendante de l epaisseur cornéenne (sujets sains et glaucomateux) Valeurs PIO non modifiées par l epaisseur cornéenne Etudes: PIO Tonomètre Pascal versus tonométrie directe intracamérulaire = pas de différences significatives BOEHM : tonométrie Pascal technique la mieux appropriée en post chirurgie réfractive que le Goldmann

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17 OCULAR RESPONSE ANALYZER ORA en plus des paramètres biomécaniques de la cornée donne une mesure de la PIO sans leur influence (INTRA OCULAR PRESSURE CORNEAL COMPENSED) (PIO COMPENSEE) Dérive d un algorithme découlant de l analyse de régression des mesures de la PIO pré et post Lasik La PIO non corrélée à l epaisseur cornéenne et plus proche de la valeur réelle de la PIO

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20 CORVIS ST : CORNEAL VISUALISATION SCHEIMPFLUG TECHNOLOGY Tonomètre non contact couplé à une camera Jet d air = enregistrement des mvts réactionnels cornéens Analyse de nouveaux paramètres biomécaniques de la cornée: Rigidité (stiffness factor) : meilleur compréhension sur le comportement de la cornée Permet aussi une mesure de la PIO compensée Etudes d évaluation en cours pour le comparatif avec les autres techniques

21 ASCRS-ASOA 2012

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23 SYNTHESE La réalisation d un acte de chirurgie réfractive brouille les pistes classiques de mesure de la PIO Nouveaux appareils: prise en compte des paramètres biomécaniques de la cornée et non influencés par l epaisseur = valeur plus proches de la PIO réelle Avant toute chirurgie réfractive: examen preop minutieux à la recherche de facteurs de risque de Glaucome est un impératif En cas de découverte d un Glaucome: bilan complet s impose **Pachymétrie **Photos de la papille **Imagerie du NO **CV **OCT

24 SYNTHESE Patients opérés de chirurgie réfractive = suivi ophtalmologique reste indispensable afin de 1- dépister les LPDR et autres.. 2- dépister la neuropathie Glaucomateuse Les Analyses structurelles et fonctionnelles du NO font partie intégrante de l arsenal du suivi des HTO et Glaucomes = non modifiés par la chirurgie réfractive La collaboration entre chirurgiens réfractifs et glaucomatologues est aujourd hui indispensable et le sera de plus en plus demain.

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26 RAPPELS Le GPAO évolue plus vite chez le myope au-delà de -4D*, au-delà de -8D** l œil est fragilisé face au glaucome Que le glaucome du myope est plus grave pour les myopies fortes Même en absence de forte HTO Surtout s il y a de grande papilles Chihara E, Liu X, Dong J, Severe myopia as risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica,1997; 211; **Jonas FB, Martus P, Budde WM, Anisometropia and degree of optic nerve damage in chronic open angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 2002;134-;547-51

27 PAPILLE DU MYOPE : ANALYSE DIFFICILE De la papille Des fibres visuelles Du champ visuel

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29 Relations entre PIO et ES ES Profondeur Delta IOP

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31 RECOMMANDATIONS Sujet est glaucomateux = Information +++ : Orienter vers l abstention prudente ATCD familiaux et facteurs de risque Noter pachymétrie et kératométrie préop Champs visuels fiables FDT Bleu-jaune Photographies de papille, analyseur GDX OCT

32 RECOMMANDATIONS Le sujet est glaucomateux, pendant le LASIK, PIO augmentée transitoirement plus de 90mm de Hg pendant 15 secondes (succion) Bulle de filtration à respecter ++ Préférer Femto ou PKR corticothérapie post-opératoire extrêmement contrôlée

33 RECOMMANDATIONS Le sujet est à priori sain : Toujours penser qu il peut développer un glaucome : PIO CORRIGEE : Diminuer IOP de mmhg par D corrigé CV et GDX de précaution couplé à un OCT au besoin Et savoir se référer aux données préopératoires++++++

34 RECOMMANDATIONS Sujet devient glaucomateux, après chirurgie Abaisser la PIO cible Noter les nouvelles données Pachymétrie Kératométrie GDX CV OCT

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36 Le risque majeur est la méconnaissance du diagnostic Négligence du sujet : ** myopie ** vis à vis de sa chirurgie réfractive réalisée Sous évaluation du tonus oculaire= l hypertonie perd son rôle d alerte Difficulté du suivi du glaucomateux une fois diagnostiqué, mesure PIO reste peu fiable, même corrigé par des abaques