P. LEVY F. MALECAZE J.P. MEILLON J.F. MONTIN C. PAGES D. PIETRINI O. PRISANT J.C. RIGAL-SASTOURNE T. THAN TRONG M. TIMSIT

Transcription

1 ISO 9001 BUREAU VERITAS Certifications Coordination : D.A. LEBUISSON et J.J. SARAGOUSSI A. ABENHAIM C. ALBOU-GANEM B. AMELINE-CHALUMEAU J.L. ARNE M. ASSOULINE G. BAIKOFF P.O. BARALE P. CHASTANG J. CHESNAIS D. CHONG-SIT B. COCHENER A. DANAN J. DJADI-PRAT P. FOURNIE D. GATINEL L. GAUTHIER-FOURNET E. HACHET T. HOANG-XUAN L. HOFFART O. LAPLACE J.M. LEGEAIS P. LEVY F. MALECAZE J.P. MEILLON J.F. MONTIN C. PAGES D. PIETRINI O. PRISANT J.C. RIGAL-SASTOURNE T. THAN TRONG M. TIMSIT R. AMAR B. AMARI C. GIRARD T. GUEDJ CHIRURGIES REFRACTIVES e n ISSN : Edition Spéciale N 3 Avril 2009 Edition réalisée en collaboration avec

2 3 J.J. SARAGOUSSI Clinique de la Vision, PARIS. D.A. LEBUISSON Clinique de la Vision, PARIS. Maîtrise du temps. Qualité de Vie E d i t o r i a l La maîtrise du temps : une clé pour comprendre et accepter la chirurgie de la presbytie L âge moyen actuel de la chirurgie réfractive cornéenne est relativement avancé, il se situe à % de nos opérés de Lasik sont âgés de 40 ou plus *. Cette constatation n est pas surprenante pour diverses raisons. Il faut en citer trois principales : l évolution démographique, la réputation désormais acquise de fiabilité des techniques chirurgicales permettant de corriger la myopie et l astigmatisme de l adulte jeune, et enfin l exigence croissante d amélioration de la qualité de vie. Les effets de la presbytie peuvent être compensés chirurgicalement par la création de profondeur de champ. Le degré de profondeur de champ acquis par la monovision, la multifocalité ou un dosage entre les deux est déterminé par le choix de la technique. Il est fixe alors que la diminution de la réserve accommodative est un phénomène physiopathologique dynamique dont l évolution est progressive pour devenir manifeste après 40 et s achever après 60. Au-delà de 55, une profondeur de champ permettant une compensation totale de la presbytie implique le choix d une chirurgie invasive par implantation intraoculaire bifocale. Pour les patients et les chirurgiens préférant éviter une chirurgie invasive, notamment avant 55, une chirurgie cornéoplastique permet de créer une profondeur de champ plus limitée. D ce cas, on s appuiera sur la réserve accommodative pour compléter la compensation de la presbytie, sachant que celle-ci va diminuant d un compte à rebours inexorable à l horizon de la soixantaine. Il doit être pris en compte par le chirurgien et compris par le patient. Ainsi, l âge auquel est envisagée la chirurgie est le premier facteur (parmi de multiples autres) influençant l indication et le choix technique. La maîtrise du temps est une notion assumée qui concerne la durée d efficacité acceptée par le patient au regard des limites et effets secondaires de la chirurgie, mais aussi la disponibilité du chirurgien qui doit s engager d une prise en charge spécifique depuis l information préopératoire jusqu à l accompagnement postopératoire durable. Qualité de vie : du confort à la nécessité? La Clinique de la Vision a réalisé une grande enquête afin d évaluer la Qualité de Vie des opérés de Lasik *. Elle sera prochainement présentée et publiée. Les très bons scores de qualité de vie obtenus sur l autonomie visuelle, la suppression des limitations d activité et l apparence physique peuvent laisser entrevoir une évolution progressive des motivations des candidats à la chirurgie. L amélioration de la Qualité de Vie liée à la vision ne se limitera probablement plus à l avenir à la simple notion de confort. Elle sera de plus en plus perçue par les amétropes comme une nécessité revendiquée. Oui, la chirurgie réfractive est fondamentalement réparatrice par nature. * Voir l interview de la rédaction sur l enquête de Qualité de Vie après Lasik page 214.

3 Editorial 3 La chirurgie réfractive n est pas une chirurgie esthétique 8 D.A. LEBUISSON Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités à la Clinique de la Vision D. PIETRINI, T. GUEDJ Indications et choix des anneaux intracornéens d le kératocône 15 O. PRISANT, T. GUEDJ Face à l évolution d un kératocône 19 F. MALECAZE, P. FOURNIE Traitement cornéoplastique des kératocônes par cross linking du collagène cornéen : CXL 23 D.A. LEBUISSON, R. AMAR Comment utiliser la mitomycine en chirurgie réfractive? 28 J. CHESNAIS La technologie femtolasik. Les différents lasers, les avantages, les innovations 30 C. ALBOU-GANEM, R. AMAR L ifs, dernière version 2009 du laser femtoseconde IntraLase 36 M. TIMSIT Intérêt du laser femtoseconde pour le traitement de l astigmatisme 39 L. HOFFART, L. GARDERE Chirurgie des forts astigmatismes. Efficacité des traitements photoablatifs 42 guidés par aberrométrie et reconnaissance irienne avec le laser Technolas 217 Z 0 (B&L) C. ALBOU-GANEM, R. AMAR Applications thérapeutiques du laser femtoseconde FS60 48 P. CHASTANG Utilisation du laser femtoseconde pour les kératoplasties thérapeutiques 56 G. BAIKOFF Kératoplastie lamellaire prédescemétique 60 J.L. ARNE, P. FOURNIE Kératoplasties lamellaires et récupération visuelle 63 T. HOANG-XUAN

4 5 Photokératectomie thérapeutique au laser femtoseconde 65 A. ABENHAIM, B. AMARI Le capot hyperfin sous-bowmanien, le capot idéal? 68 T. THAN TRONG EpiLasik et chirurgie de surface 71 J.C. RIGAL-SASTOURNE Le microkératome existe toujours 74 L. GAUTHIER-FOURNET, J.J. SARAGOUSSI Lentille intraoculaire torique et chirurgie réfractive 79 D. CHONG-SIT Particularités de la chirurgie du cristallin trparent 84 C. ALBOU-GANEM, R. AMAR Le Stellaris : la nouvelle plateforme phaco de Bausch & Lomb 87 O. LAPLACE Chirurgie réfractive cornéenne et du cristallin : évaluation de l acuité de la vision de près 91 Intérêt des échelles logarithmiques J.P. MEILLON, H. HAMARD Chirurgie combinée de l astigmatisme et de la presbytie par micro-incision. 95 Résultats préliminaires de l implant Acri.LISA Toric 466TD (Carl Zeiss Meditec) D. PIETRINI, T. GUEDJ Chirurgie de la presbytie chez l emmétrope : marquer des points. 99 Expérience de 0 implants multifocaux Acri.LISA en cristallin clair J.F. MONTIN Implant Crystalens HD (Bausch & Lomb) : implant accommodatif de dernière génération. 5 Première expérience française D. PIETRINI, T. GUEDJ Peut-on implanter une lentille intraoculaire multifocale après photoablation cornéenne? 1 D. GATINEL Indications et obligation de résultats des implants multifocaux 115 P.O. BARALE Astigmatisme et micro-incision 119 P. LEVY

5 Place actuelle des traitements aberrométriques 124 d les photoablations cornéennes réfractives au laser Excimer D. GATINEL Intérêts et limites des retraitements aberrolink. 128 Notre expérience avec le profil Zyoptix personnalisé (B&L) R. AMAR, C. ALBOU-GANEM, M. ASSOULINE, D. LEBUISSON, C. GIRARD, M. WEISER, O. PRISANT, M. TIMSIT, L. LEROY, T. HOANG-XUAN Eye-tracker ACE 4D : portrait d un surdoué 136 T. GUEDJ, A. DANAN Coût tissulaire et traitement photoablatif myopique. A propos de yeux 141 traités par trois lasers Excimer différents, dont 6 profils conventionnels et optimisés R. AMAR, D.A. LEBUISSON, C. ALBOU-GANEM, D. CHONG-SIT, O. LAPLACE, P.O. BARALE, T. HOANG-XUAN Stratégies des reprises post-photoablation Excimer 148 L. GAUTHIER-FOURNET, D.A. LEBUISSON Laser Visumax 151 E. HACHET Le concept ilasik 155 J.M. LEGEAIS, B. AMARI Monovision : le choix et l information 159 B. AMELINE-CHALUMEAU L accommodation : données actuelles et méthodes d évaluation en pratique clinique 161 R. AMAR, T. GUEDJ, B. AMARI, C. GIRARD Réserve accommodative : mode d emploi chirurgical 168 J.J. SARAGOUSSI PresbyLasik avec le laser Bausch & Lomb. Introduction au logiciel Presby One 170 D. PIETRINI Le facteur Q et le presbylasik 173 D.A. LEBUISSON, R. AMAR Oculink en pratique 178 B. AMARI, A. ABENHAIM Compensation chirurgicale de la presbytie : 182 que retenir en 2009 et quelles sont les perspectives à moyen terme? M. ASSOULINE

6 L implant AcrySof (Alcon) de chambre antérieure sera-t-il le survivant des implants phaques à appuis angulaires? 205 B. COCHENER La traçabilité des éléments biométriques préopératoires : une solution simple 212 C. PAGES Une étude sur la qualité de vie après Lasik à la Clinique de la Vision 214 J. DJADI-PRAT Interview de la direction de la Clinique de la Vision 216 Le Directoire répond aux questions de W. Apfelkopf (A+B consultant) Charte de la Clinique de la Vision 219 L équipe de la Clinique de la Vision et les chirurgiens affiliés 220 La Gouvernance de la Clinique 221 Plan de la Clinique 222 Chirurgiens associés de la Clinique de la Vision Dr Alain ABENHAÏM a.abenhaim@wanadoo.fr Dr Catherine ALBOU-GANEM cati.ganem@wanadoo.fr Dr Michaël ASSOULINE ma@inclo.com Dr Barbara AMELINE-CHALUMEAU ophtalmo@ameline.com Dr Didier CHONG-SIT chongsit@yahoo.fr Dr Jean-Philippe COLLIAC jpcolliac@aol.com Dr Arié DANAN danan.ophta@yahoo.fr Dr Dan Alexandre LEBUISSON lasik@orange.fr Dr Solange LEROUX LES JARDINS solange.lerouxlesjardins@wanadoo.fr Dr Guy MONTEFIORE gmontef@yahoo.fr Dr Jean-François MONTIN jfmontin@lasikenligne.com Dr Jean-Luc NGUYEN KHOA jlnk@wanadoo.fr Dr Pierre-Olivier BARALE pobarale@wanadoo.fr Dr Claude PAGES clpagesoph@aol.com Dr Dominique PIETRINI dpietrini@club-internet.fr Dr Olivier PRISANT oprisant@orange.fr Dr Jean-Jacques SARAGOUSSI saragoussi.oph@orange.fr Dr Marc TIMSIT mt@ophtalmologie.fr Dr Thong THAN TRONG ttthong@wanadoo.fr Dr Marc WEISER weisermarc@aol.com Une édition PERFORMANCES MEDICALES / Réalités Ophtalmologiques 91, avenue de la République Paris Cedex 11 - Tél. : Fax. : info@performances-medicales.com Directeur de la publication Dr Richard Niddam Secrétariat de Rédaction F. Massot Maquette E. Lelong M. Perazzi D. Pluquet Imprimerie : Imprimerie de Champagne Dépôt légal : 2 e trimestre 2009 ISSN :

7 8 D.A. LEBUISSON Clinique de la Vision, PARIS. La chirurgie réfractive n est pas une chirurgie esthétique L emmétropisation est la conséquence du processus normal de la croissance durant lequel l œil standard réduit puis supprime l amétropie. L amétropie résiduelle procède d un échec de la coordination entre les composants optiques et biométriques, qu il soit d origine génétique, environnemental ou les deux. Les défauts réfractifs occupent le rang 7 parmi les 611 états recensés par l OMS comme étant susceptibles d altérer la santé physique ou psychologique (pathologies, facteurs environnementaux, handicaps ). Le risque d être concerné est de 44 %. Les données de individus de plus de 40 aux Etats- Unis, en Europe de l Ouest et en Australie montrent respectivement une prévalence de l hypermétropie (+3 D) de 9,9 %, de 11,6 % et de 5,8 %, et pour la myopie (> 1D) de 25,4 %, de 26,6 % et de 16,4 %, soit 42 % de la population avant le début de la presbytie! Ces chiffres se modifient avec l âge, le sexe, la race et les facteurs environnementaux, mais ils demeurent très représentatifs du profil observé en consultation d notre pays (The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol, 2004). La chirurgie réfractive est une branche de l ophtalmologie (fig. 1). Elle vise à obtenir un changement de la réfraction par modification des composantes optiques et biométriques du globe oculaire. Elle englobe aussi bien les méthodes laser, la plupart à visée cornéenne, que les implantations optiques en chambre antérieure ou les poses de segments cornéens, scléraux Elle peut s effectuer sur un œil indemne de toute pathologie décelable, elle peut aussi être conduite sur un œil porteur d une pathologie de la réfraction, qu il s agisse de cataracte, de kératocône à la condition de ne pas recourir à des procédés spécifiquement contre-indiqués. La chirurgie cornéenne est cornéoplastique car elle modélise la forme, l architecture de la cornée, sa composition Cette action s effectue principalement par soustraction chirurgie ablative elle l est parfois de façon additive et elle devient aussi trformiste. La chirurgie réfractive s inscrit d les actes de santé améliorant la qualité de vie. Elle n est pas qu un simple mode de compensation visuelle, car elle oblige à se prononcer sur une décision, une proposition et un risque. La délibération avec le chirurgien fonde la légitimité de la détermination du patient. Voir bien est naturel et constitue une aspiration fondée psychologiquement, médicalement et socialement. Les lunettes ou lentilles de contact ne sont pas plus naturelles que des béquilles. La chirurgie réfractive est une marche longue vers une rupture avec les accommodements prothétiques, elle répare. Une programmation précise et calculée Une cible définie Une détermination partagée Un engagement financier Information Méthode Un risque de déception De très grandes chances de succès notoriété gratitude Fig. 1. La chirurgie réfractive Bilan Variation individuelle des résultats objectifs (anatomiques, réfractifs, fonctionnels) subjectifs (qualité de vision, confort, autonomie)

8 La chirurgie réfractive n est pas une chirurgie esthétique 9 La chirurgie réfractive est une opération de convenance individuelle, mais on ne peut plus dire que la demande du patient constitue un écart par rapport à un exercice médical standard. A notre époque, un souhait explicite n est pas antinomique de l art médical. Ce qui reste particulier, c est la fréquence de l initiation de la démarche par le patient et qui a pu heurter les esprits les moins préparés au passage du témoin. Mais, désormais, nombre de chirurgies sensorielles planifiées procèdent ainsi. Le consultant est pro-actif. L information est la pierre d angle de la construction décisionnelle. Elle porte sur le trépied B.A.R. : Bénéfices, Alternatives, Résultats. Comme pour tout acte, elle doit être arrimée à l accord consigné ; ces explications ne nécessitent pas de renforcement, car toutes les chirurgies doivent comporter une information. Ce serait une erreur de considérer qu elle doit être différente pour la chirurgie réfractive. Elle doit simplement répondre à trois exigences: complète, documentée et accompagnée des mesures de précaution : investigations préopératoires par des technologies modernes. La chirurgie réfractive n est pas uniquement cosmétique, car le terme est inadéquat, impliquant une trformation esthétique s préciser le bienfait et la réparation apportés. La chirurgie réfractive n est pas une chirurgie esthétique : elle ne se voit pas alors qu elle modifie une fonction primordiale. Des chiffres et des lettres pour fonder les informations >>> médecine reposant sur des preuves Réfraction Incidence Probabilité > 5 0,044 1/ à ,748 1/ ,559 1/ à ,973 1/1 335 > - 0,675 1/148 Tableau I : Le saviez-vous? Décollement de rétine et réfraction Le patient est animé par la quête de la certitude de ne rien perdre. Aussi importe-t-il de donner clairement les pourcentages et les incidences des risques, des aléas et des complications. La décision sera partagée s pour autant reposer sur un trfert de connaissances. Il s agit de faire comprendre que l enjeu suppose une zone d incertitude selon des données exposées en termes de conséquences pour la vue et la vie du candidat. Ajoutons l arbitraire délibération individuelle présidant au choix du chirurgien et de la structure, d la majorité des cas le patient n a pas de road book pour l accompagner. Le consultant devra devenir le mentor (tableau I). Depuis 2, les assurances surtaxent la chirurgie réfractive non pas tant en raison de l augmentation du nombre d actions judiciaires, somme toute encore faibles, que du montant élevé des réparations. Ce qui est compréhensible ne l est plus lorsqu on entend dire qu il s agit d une chirurgie esthétique, déclaration nous refoulant d une spécialité qui n est pas la nôtre, alors que la nôtre comprend intégralement la pratique de la chirurgie réfractive.

9 D. PIETRINI*, T. GUEDJ Clinique de la Vision, PARIS. Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités à la Clinique de la Vision L es cinq dernières années ont vu se trformer la prise en charge du kératocône d notre pratique clinique. L essor de la chirurgie cornéoplastique avec le développement des anneaux intracornéens d cette pathologie dopée par l arrivée du laser femtoseconde mais aussi l apparition du cross linking du collagène cornéen ont réduit nos indications de greffe et autorisent désormais une prise en charge simple efficace et fonctionnelle de la maladie. Le but de cet article est de donner sur la base de notre expérience clinique des idées claires sur la stratégie actuelle du traitement, la place de chacun de ces traitements, l intérêt de leur association éventuelle et les perspectives d avenir. FAIRE UN BILAN CORNEEN COMPLET. DIFFERENCIER L EQUIPEMENT OPTIQUE ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE Dès le diagnostic posé, il est capital de réaliser un bilan cornéen complet comportant au minimum la réalisation d une topographie cornéenne et d une cartographie pachymétrique. Les autres examens d évaluation (aberrométrie, mesure de l hystérésie cornéenne, microscopie spéculaire, tomographie par cohérence optique) sont d un intérêt majeur d la prise en charge spécialisée. Il convient ensuite d expliquer au patient les deux volets de la prise en charge. Si le kératocône pose un problème essentiellement optique, il peut aujourd hui aussi être traité et on doit expliquer aux patients souvent jeunes et informés les possibilités des nouveaux traitements. Ces traitements reposent à la fois sur l implantation d anneaux intracornéens et sur le cross linking du collagène cornéen avant d envisager la kératoplastie qui doit désormais rester l exception. Le bilan doit être renouvelé régulièrement et les examens remis au patient. LA CORRECTION OPTIQUE EST AVANT TOUT CONTACTOLOGIQUE Dès que la correction par verres de lunettes n apporte plus une qualité suffisante, le patient doit être orienté vers l ophtalmologiste contactologue, seul capable d adapter et de surveiller. Il est capital de garder le patient d un environnement ophtalmologique médical spécialisé, seul garant d une prise en charge à la fois optique et thérapeutique. La lentille est le seul équipement capable de procurer aux patients une excellente qualité de vision. Malheureusement, quel que soit le stade de la maladie, nombre de patients restent intolérants à ce mode de correction. L atopie souvent associée peut compliquer cet équipement. La correction optique doit toujours être optimisée à tous les stades du traitement. Rappelons enfin que les lentilles, même rigides, ne peuvent empêcher l évolution de la maladie. Parmi les autres modes d équipement optique, citons les anneaux intracornéens qui améliorent l acuité visuelle s et avec correction éventuelle, mais aussi les implants phaques parfois d un grand secours lorsqu existe une forte amétropie sphérique ou sphérocylindrique non équipable en lentilles. LES TRAITEMENTS ACTUELS DOIVENT ETRE EVOQUES Ils doivent être évoqués avec le patient. Il s agit de l implantation d anneaux intracornéens capables d améliorer l acuité visuelle s correction, mais aussi la meilleure acuité visuelle corrigée, ils peuvent faciliter l adaptation contactologique ou faire passer à un équipement plus simple (lentilles souples par exemple). Ces anneaux, par la régularisation cornéenne induite, font revenir le kératocône à un stade antérieur et ont un effet freinateur sur l évolution de la maladie. Ces anneaux introduits en Europe par Joseph Colin sont désormais implan-

10 Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités 11 tés et largement diffusés d le monde entier. Ils ont permis de surseoir à un nombre très important de kératoplasties. Parmi nos patients implantés, nous n avons greffé à ce jour que 2 patients porteurs d anneaux intrastromaux. D ces 2 cas particuliers, la greffe avait été discutée d emblée et l implantation d anneaux n a pas apporté d amélioration suffisante ni permis une nouvelle adaptation contactologique. La greffe reste exceptionnelle et le patient, souvent anxieux, doit être informé de la rareté de cette éventualité. C est la raison pour laquelle il faut agir avant ce stade de la maladie. LES ANNEAUX INTRACORNEENS SONT INDIQUES DES QUE LA MEILLEURE ACUITE VISUELLE CORRIGEE BAISSE Lorsque l adaptation contactologique n est plus tolérée, l implantation d anneaux peut à la fois améliorer l acuité visuelle s correction (les patients portent rarement la correction optique inconfortable) en réduisant la myopie et l astigmatisme cornéen régulier et/ou irrégulier, mais elle améliore aussi considérablement la qualité de vision par la régularisation cornéenne induite et l effet bénéfique sur les aberrations de haut degré. Notre expérience, d une série consécutive de 114 yeux traités, retrouve un gain d acuité visuelle s correction significatif, atteignant 4 lignes du fait de la simple correction de la myopie et de l astigmatisme. Le gain moyen de meilleure acuité visuelle corrigée est de 2 lignes, la diminution de la kératométrie maximale d environ 5 dioptries et les aberrations de haut degré sont réduites de 40 %, témoignant de l amélioration de la qualité de vision. L utilisation du laser femtoseconde a quasiment fait disparaître les complications opératoires (1 seul cas de découpe trop profonde s conséquence visuelle après explantation). Les seules complications rencontrées sont l extrusion (2 cas liés à une migration de l anneau au voisinage de la cicatrice) et une explantation pour halo gênant. D aucun de ces 3 cas, nous n avons eu à déplorer de diminution de la meilleure acuité visuelle corrigée. Fig. 1. La meilleure connaissance de l effet et du mode d action des anneaux intracornéens permet une meilleure approche de chaque ectasie kératoconique et permet d anticiper le résultat réfractif. En effet, l apparition d anneaux de différentes épaisseurs et de différentes longueurs d arc induisent une composante réfractive d la chirurgie. Ainsi, le choix de l anneau permet de corriger non seulement la myopie mais aussi différents types d astigmatismes: myopique simple ou composé, mais aussi astigmatisme mixte. Le choix de l anneau en fonction du type d ectasie a été exposé d des articles précédents. L exemple ci-dessous montre le traitement d un fort astigmatisme myopique simple avec la réfraction suivante : plan (145,-7,50). L implantation d une paire d anneaux de 120 d arc (anneaux Kerarings, Mediphacos) permet de corriger cet astigmatisme myopique simple (cylindre cornéen passant de 6.5 à 0.9 dioptries), illustrant ainsi le caractère réfractif du traitement mais aussi l amélioration de la qualité de vision (fig. 1). Enfin, ces anneaux existent désormais d différents diamètres permettant d adapter les anneaux au diamètre pupillaire ; ainsi, les anneaux de plus grand diamètre sont préférés pour les patients aux plus larges pupilles (fig. 2). CHIRURGIE REFRACTIVE OU CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Fig. 2 : Anneaux 6 mm (Kerarings, Mediphacos) : 1 anneau 150 temporal inférieur + 1 anneau 90 supérieur.

11 12 Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités ANNEAUX VERSUS KERATOPLASTIE Kératoplastie Anneaux intracornéens Risque de rejet évalué à 5 % Pas de rejet. Rares cas d extrusion Une implantation d anneau(x) intracornéen(s) Perte endothéliale Pas de perte endothéliale est désormais un geste rapide, simple et sûr aux complications rares. Le tableau I compare anneau et greffe. Astigmatisme induit parfois majeur Risque de majoration de l amétropie Récupération très lente (12 à 24 mois) Réduit l astigmatisme Réduit les amétropies initiales Récupération définitive en 1 à 3 mois Nous avons pu analyser 22 yeux de 11 patients Amélioration lente de la vision Vision utile entre 24 et 48 heures dont un œil était greffé et l autre implanté par Equipement difficile en lentilles Equipement contactologique rapide possible anneau intracornéen. L analyse de l acuité Procédure invasive Traitement ambulatoire minutes visuelle s correction, de la meilleure acuité visuelle corrigée, des valeurs kératométriques, du cylindre cornéen ou subjectif, de l équivalent sphérique, des aberrations visuelles, de la qualité de vision subjective et bien sûr de la microscopie spéculaire est toujours à l avantage de l œil implanté par anneau intracornéen. Tous les patients préfèrent subjectivement la qualité de la vision du côté anneau même Fragilise la cornée Traitement postopératoire lourd et long Corticoïdes au long cours Suivi long et fréquent Gestion des sutures Absence de réversibilité Tableau I. Renforce l architecture cornéenne Traitement antibio-corticoïdes 15 jours Suivi simple Pas de suture Réversibilité complète AVSC et MAVC en VL lorsque l acuité visuelle de l œil greffé présente une excellente acuité visuelle corrigée avec faible amé- 8,14 8 tropie résiduelle. Cela s explique par le faible taux d aberrations totales et de haut degré qui se révèle toujours inférieur 6 5,85 6,28 après anneaux plutôt qu après une kératoplastie (fig. 3) ,74 0 TRAITEMENT DE L ECTASIE CORNEENNE AVSC MAVC POSTLASIK Equivalent sphérique et cylindre subjectif Redoutable et heureusement rarissime complication de la chirurgie réfractive, l ectasie postlasik bénéficie au même titre que le kératocône de l implantation d anneaux intracornéens. Nous avons implanté à ce jour 14 yeux présentant une ectasie post- Lasik. Les résultats présentés à l ESCRS, ASCRS (Femtosecond laser assisted intrastromal corneal ring segments for postlasik ectasia, D. Piétrini, T. Guedj, Rome, San Francisco 2009) retrouvent un gain d acuité visuelle légèrement supérieur à celui obtenu d les ectasies primitives. D cette série, le résultat a pu procurer aux patients une acuité visuelle acceptable s recourir à la greffe difficile à proposer d ce contexte, souvent refusée et probablement moins efficace en termes de qualité de vision (fig. 4). LE CROSS LINKING EST INDIQUE DES QUE LE KERATOCONE A FAIT LA PREUVE DE SON EVOLUTIVITE L efficacité du cross linking du collagène in vitro semble chaque jour confirmée par l efficacité clinique. Les études , ,75-2,29 D Equivalent sphérique Zernike total Anneaux -2,96 D 1,9 2,73 HOA Rms 1,14 Kératoplastie -0,98 Coma verticale -1,4 D -3,28 D Cylindre subjectif -0,52-0,49 Coma horizontale 0,49 Z400-0,11 Fig. 3 : Anneaux versus kératoplastie. Tableaux comparatifs d acuité visuelle s correction (AVSC), de meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), de l equivalent sphérique, du cylindre réfractif et des aberrations optiques de haut degré (HOA).

12 Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités 13 Fig. 4 : Anneaux kerarings (Mediphacos) pour ectasie postlasik : intérêt de l analyse OCT préopératoire du volet cornéen et du lit stromal postérieur. Fig. 5 : Association anneaux et cross linking. Vue latérale d un œil implanté par anneaux intracornéens en cours d imprégnation par la riboflavine. des équipes de Dresde et de Sienne retrouvent une stabilité du kératocône de l œil traité alors que les yeux controlatéraux non traités continuent à évoluer. Dès que le kératocône a montré son caractère évolutif (variation kératométrique sur deux examens successifs), il est licite de proposer un cross linking du collagène cornéen. Le traitement est de réalisation simple et très peu de complications ont été rapportées. Ainsi, l équipe de Dresde, sur 241 yeux traités avec un recul moyen supérieur à 3 (6 pour les premiers patients traités), retrouve une diminution de la kératométrie significative d environ 2.68 dioptries en moyenne, mais semblant se poursuivre d le temps. La meilleure acuité visuelle augmente d une ligne ou plus d plus de la moitié des cas et reste stable d tous les autres cas. Seuls deux yeux sur les 241 traités ont vu une progression de leur kératocône et ont été retraités. AGIR TOT Le cross linking ne peut être proposé que lorsque l épaisseur de la cornée dépasse 400 microns. Au-delà, la pénétration des UVA pourrait entraîner des lésions endothéliales. Il faut donc proposer le cross linking avant le stade d amincissement cornéen qui pourrait contre-indiquer ce traitement. D l avenir, l évolution des techniques de cross linking pourra peut-être permettre d appliquer le traitement sur des cornées plus minces. ASSOCIATION SYNERGIQUE: ANNEAUX ET CROSS LINKING L association anneaux et cross linking (fig. 5) est une association synergique des deux techniques ayant des effets complémentaires. Les premiers régularisent la cornée et le deuxième Fig. 6 : Carte photoablative d un traitement guidé par la topographie. permet de figer le résultat. Signalons que l indication des anneaux intracornéens est indépendante du caractère évolutif du kératocône. Enfin, plusieurs publications rapportent l association cross linking et photoablation topolink secondaire sur une cornée stabilisée. Cette association a été proposée d certains cas en alternative à la greffe de cornée. Ce remodelage cornéen modéré (inférieur à 50 microns) aurait l avantage d améliorer encore la régularité cornéenne et donc la meilleure acuité visuelle corrigée. Ces traitements nécessitent bien sûr une évaluation plus longue (fig. 6). LES INDICATIONS DE KERATOPLASTIE DOIVENT RESTER L EXCEPTION La greffe de cornée doit rester l éventualité ultime d la prise en charge du kératocône et tous les traitements précédents auront dû être envisagés auparavant. Ses indications diminuent chaque année du fait de l essor des nouveaux trai-

13 14 Stratégie thérapeutique d le kératocône. Cinq années d expérience et plus de 400 yeux traités Fig. 7: Greffe lamellaire après implantation d anneaux intracornéens. La greffe de 8 mm déborde largement la zone d implantation. tements. La greffe doit donc être réservée aux échecs absolus de tous les moyens d équipement optique et, en particulier, au traitement des opacités cornéennes. Rappelons enfin que tout type de greffe reste possible après implantation d anneaux intracornéens ou cross linking du collagène cornéen (fig. 7). CONCLUSION Le kératocône a pleinement profité de l essor de la chirurgie réfractive grâce à l apparition des anneaux intracornéens puis du laser femtoseconde et des techniques cornéoplastiques de remodelage cornéen, anneaux et cross linking du collagène cornéen. Ces deux dernières modalités thérapeutiques permettent de réhabiliter la vision des patients porteurs d un kératocône et réduire de façon considérable le recours à la kératoplastie. Bibliographie 1. ABAD JC. Management of slipped laser in situ keratomileusis flap following intrastromal corneal ring implantation in post-lasik ectasia. J Cataract Refract Surg, 2008; 34: SHETTY R, KURIAN M, ANAND D, MHASKE P, NARAYANA KM, SHETTY BK. Intacs in advanced keratoconus. Cornea, 2008; 27: ERTAN A, KAMBUROGLU G. Intacs implantation using a femtosecond laser for management of keratoconus : Comparison of 306 cases in different stages. J Cataract Refract Surg, 2008; 34: COSKUNSEVEN E, KYMIONIS GD, TSIKLIS NS, ATUN S, ARSLAN E, JANKOV MR, PALLIKARIS IG. One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation (KeraRing) using femtosecond laser in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol, 2008; 145: ZARE MA, HASHEMI H, SALARI MR. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus : safety and efficacy. J Cataract Refract Surg, 2007; 33: SHABAYEK MH, ALIO JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology, 2007 ; 114: MAZZOTTA C, TRAVERSI C, BAIOCCHI S, CAPOROSSI O, BOVONE C, SPARANO MC, BALESTRAZZI A, CAPOROSSI A. Corneal healing after riboflavin ultraviolet- A collagen cross-linking determined by confocal laser scanning microscopy in vivo: early and late modifications. Am J Ophthalmol, 2008; 146: WITTIG-SILVA C, WHITING M, LAMOUREUX E, LINDSAY RG, SULLIVAN LJ, SNIBSON GR. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus : preliminary results. J Refract Surg, 2008; 24: S RAISKUP-WOLF F, HOYER A, SPOERL E, PILLUNAT LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-a light in keratoconus : Long-term results. J Cataract Refract Surg, 2008; 34: HAFEZI F, KANELLOPOULOS J, WILTFANG R, SEILER T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg, 2007; 33: MENCUCCI R, MAZZOTTA C, ROSSI F, PONCHIETTI C, PINI R, BAIOCCHI S, CAPOROSSI A, MENCHINI U. Riboflavin and ultraviolet A collagen crosslinking : In vivo thermographic analysis of the corneal surface. J Cataract Refract Surg, 2007; 33: CAPOROSSI A, BAIOCCHI S, MAZZOTTA C, TRAVERSI C, CAPOROSSI T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen. Preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg, 2006; 32: KAMBUROGLU G, ERTAN A. Intacs implantation with sequential collagen cross-linking treatment in postoperative Lasik ectasia. J Refract Surg, 2008; 24 : S CHAN CC, SHARMA M, Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on keratoconus. J Cataract Refract Surg, 2007; 33: ALIO JL, BELDA JI, PATEL S. Treating irregular astigmatism and keratoconus. Highlights of Ophtalmology International, Miami 2004, pp ALIO JL, BELDA JI, OSMAN AA, SHALABY AM. Topography-guided laser in situ keratomileusis (TOPOLINK) to correct irregular astigmatism after previous refractive surgery. J Refract Surg, 2003; 19: KNORZ MC, JENDRITZA B. Topographically-guided laser in situ keratomileusis to treat corneal irregularities. Ophthalmology, 2000; 7: KANELLOPOULOS A, BINDER P. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK : a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea, 2007; 26:

14 15 O. PRISANT* 1,2, T. GUEDJ 1 1. Clinique de la Vision, PARIS. 2. Service d Ophtalmologie, Fondation Rothschild, PARIS. *oprisant@orange.fr Indications et choix des anneaux intracornéens d le kératocône L es anneaux permettent souvent d améliorer la meilleure acuité visuelle corrigée en régularisant la déformation induite par le kératocône d la zone centrale cornéenne. Ils permettent également une correction partielle de l amétropie sphéro-cylindrique induite par le kératocône et rendent parfois adaptables en lentilles de contact des patients qui étaient devenus intolérants. Contrairement à la chirurgie réfractive qui est relativement standardisée, la pose d anneaux intracornéens est une chirurgie sur mesure, car le statut préopératoire du kératocône est spécifique à chaque œil. Nous allons aborder d cet article le bilan préopératoire couramment réalisé avant de poser des anneaux intracornéens, puis nous détaillerons les étapes permettant de choisir les anneaux, ainsi que leurs lieu et profondeur d insertion. Cet article est plus spécifiquement focalisé sur les anneaux de type Ferrara. Fig. 1 : Plus la zone optique (ZO) de l anneau est petite, plus l effet est important. PRESENTATION DES ANNEAUX DE FERRARA Plus la zone optique d un anneau intracornéen est petite, plus l effet correcteur sur la géométrie cornéenne est important (fig. 1). Les anneaux de Ferrara ont une zone optique plus petite (4,4 et 5,6 mm de diamètres intérieur et extérieur respectivement) que celle des INTACS (6,8 et 8,1 de diamètres intérieur et extérieur respectivement), ce qui présente l avantage de les rendre plus efficaces pour corriger la déformation cornéenne. En revanche, cette petite zone optique est parfois responsable de halos ou d éblouissements. Les patients ressentent souvent ces effets secondaires, en particulier la nuit, mais, compte tenu d une importante dégradation visuelle liée au kératocône, les halos sont souvent bien tolérés. Ces Fig. 2 : Les halos générés par la petite ZO des anneaux de Ferrara sont limités par la géométrie prismatique des anneaux. La lumière incidente se reflète sur la face basale de l anneau comme en atteste l ombre de l anneau sur l iris. effets secondaires sont minimisés par la géométrie prismatique des anneaux (fig. 2) et nécessitent un centrage parfait.

15 16 Indications et choix des anneaux intracornéens d le kératocône Type A 200µ/90 Type C 5 250µm/ µ/ µm/120 Fig. 3A: Ectasie de type A. La zone cambrée est en totalité du même côté de la ligne rouge (axe cambré du SimK). Il s agit en pratique essentiellement des dégénérescences pellucides marginales. On pose le plus souvent un anneau inférieur de 160 et un anneau supérieur de 90 ou 120. D certains cas, on peut poser un seul anneau de 2 en inférieur. L incision par laquelle seront insérés les anneaux (en violet) est programmée sur l axe cambré (ici 175 ). Fig. 3C : Ectasie de type C. La zone cambrée est à peu près répartie d une manière symétrique de part et d autre de l axe cambré du SimK (répartition 50 %-50 %). D ce cas, on positionne le plus souvent 2 anneaux identiques de part et d autre de l axe cambré. L incision est programmée sur l axe cambré à la partie supérieure (zone violette) (ici 5 ). Type B µm/ µm/160 Fig. 3B : Ectasie de type B. La zone cambrée se répartit d une manière inégale de part et d autre de la ligne rouge (axe cambré du SimK): approximativement 30 à 40 % d un côté et 60 à 70 % de l autre côté. On pose le plus souvent un anneau de 160 du côté le plus bombé et un anneau de 120 (ou de 160 d épaisseur moindre) de l autre côté. L incision est programmée sur l axe cambré à la partie supérieure (zone violette) (ici 131 ). Les anneaux sont positionnés sur le méridien le plus plat (fig. 3A, 3B et 3C) afin d induire un aplatissement du méridien le plus cambré. La longueur angulaire des anneaux de Ferrara est variable (90, 120, 160 et 2 ) (fig. 4). Plus la longueur angulaire est importante, plus l effet démyopisant par aplatissement cornéen est important. Plus elle est courte, plus c est l effet sur l astigmatisme qui prédomine : les anneaux de 160 sont les plus couramment utilisés. Ils ont un effet fortement démyopisant par aplatissement de l apex cornéen, les anneaux plus courts aplatissent peu l apex cornéen et n ont pas (anneaux de 90 ) ou peu (anneaux de 120 ) d effet Fig. 4: Géométrie des anneaux de Ferrara : la zone optique interne est de 4,4 mm. La zone optique externe est de 5,6 mm. La longueur angulaire est disponible en 90, 120, 160 et 2. démyopisant. Ils ont en revanche un effet correcteur important sur l astigmatisme, les anneaux de 2, d utilisation plus rare, sont essentiellement indiqués d certaines formes de dégénérescence pellucide marginale. Enfin, l épaisseur des anneaux varie de 150 à 350 microns par paliers de 50 microns (fig. 5). L effet sera d autant plus marqué que l épaisseur de l anneau est importante. Il est néan-

16 Indications et choix des anneaux intracornéens d le kératocône 17 A Fig. 6: C est sur la carte kératométrique axiale en mode autoscale (obtenue d l Orbscan par un clic droit sur l échelle de la carte) que l on visualise le mieux la topographie du cône et que l on classe l ectasie en type A, B ou C. B Epaisseur de l anneau Pachymétrie minimale Fig. 5: A: la profondeur d insertion est égale à 80 % de la pachymétrie minimale sur la zone d insertion des anneaux (c est-à-dire la zone comprise entre 5 et 5,8 mm représentée par l anneau grisé). Ici, la pachymétrie minimale sur cette zone est 470 microns. La profondeur d insertion sera 80 % x 470 = 376 microns. B: le tableau indique la pachymétrie locale minimale à respecter pour chaque épaisseur d anneau. Ici, l épaisseur maximale des anneaux que nous pouvons insérer est 250 microns (pachymétrie locale 470 microns). moins important de respecter pour chaque épaisseur proposée une pachymétrie minimale (fig. 5). BILAN PREOPERATOIRE 150 μm 200 μm 250 μm 300 μm 350 μm 250 μm 335 μm 420 μm 500 μm 580 μm Le bilan préopératoire avant pose d anneaux intracornéens comprend 3 éléments indispensables : La réfraction subjective avec mesure de la meilleure acuité corrigée et de l acuité s correction. La réfraction est d autant moins précise que le cône est évolué (générant une cornée multifocale). d effectuer les calculs (fig. 6). Lorsque la cornée est particulièrement fine, il est également préférable de confirmer les données pachymétriques à l aide d un examen en OCT (Visante, Zeiss), car la fiabilité des cartes d élévation postérieure et pachymétrique n est pas toujours parfaitement fiable sur les yeux kératoconiques. D autres examens peuvent être utiles d le cadre d investigations complémentaires (ORA, aberrométrie ), mais ne sont pas indispensables en pratique courante. CHOIX ET INDICATIONS DES ANNEAUX L élaboration du plan chirurgical (choix des anneaux et calcul exact de leur positionnement) ne pourra se faire qu à l issue de ce bilan préopératoire. Il comprend schématiquement les étapes suivantes : >>> 1 re étape : déterminer le type d ectasie Pour utiliser le nomogramme des anneaux de Ferrara, il est nécessaire de classer l ectasie en type A, B ou C (fig. 7). Sur 131 La topographie cornéenne est l élément central du bilan préopératoire. C est sur la topographie kératométrique axiale que repose la classification de l ectasie, le choix des anneaux et le calcul de leur positionnement. 70 % 30 % Enfin, la carte pachymétrique est essentielle pour calculer la profondeur à laquelle seront positionnés les anneaux. En pratique, l Orbscan est très utile car il donne simultanément la carte kératométrique axiale et la carte pachymétrique. Il est nécessaire d afficher la carte kératométrique en mode autoscale avant Fig. 7: Pour déterminer le type d ectasie, on trace une ligne (trait rouge en pointillés) le long du méridien le plus cambré déterminé par le SimK (ici l axe passant par 131 ). C est la répartition de la zone rouge cambrée (sur la carte kératométrique axiale en mode autoscale ) de part et d autre de cette ligne qui détermine le type d ectasie (voir figures 3A, 3B, 3C). Il s agit ici d un type B, car la répartition de la zone rouge cambrée de part et d autre de cette ligne est approximativement 30 %-70 %.

17 18 Indications et choix des anneaux intracornéens d le kératocône la carte kératométrique axiale (en mode autoscale sur l Orbscan), on trace une ligne passant par l axe du méridien le plus cambré (fourni par le SimK). La classification en type A, B ou C se fait en fonction de la répartition de la zone cambrée rouge de part et d autre de cette ligne (fig. 3A, 3B et 3C). >>> 2 e étape : déterminer le lieu de l incision et le méridien sur lequel seront positionnés les anneaux Le milieu des anneaux est positionné sur le méridien le plus plat, perpendiculaire au méridien cambré déterminé par le SimK (fig. 3A, 3B et 3C). L incision par laquelle seront insérés les anneaux est programmée sur le méridien le plus cambré à la partie supérieure. >>> 3 e étape : choisir les anneaux Le choix des anneaux dépend de la réfraction d une part et du type d ectasie préalablement déterminé sur la topographie d autre part. Les 3 exemples des figures 3A, 3B et 3C illustrent les types d ectasie A, B et C. Un nomogramme, basé sur les résultats de nombreux patients opérés, permet de choisir plus précisément les anneaux en fonction de la sphère et du cylindre réfractif. En cas de forte discordance entre les cylindres réfractifs et kératométriques, il est préférable de prendre en compte le cylindre kératométrique pour les calculs. Il faut garder à l esprit qu il s agit d une chirurgie sur mesure dont la précision n est pas celle de la chirurgie réfractive. Le nomogramme n est qu indicatif. Le choix des anneaux dépend également de l expérience du chirurgien. >>> 4 e étape: à quelle profondeur positionner les anneaux? On retient comme profondeur d insertion 80 % de la pachymétrie minimale sur la zone d insertion (comprise entre 5 et 5,8 mm de diamètre) (fig. 5). Cette mesure peut être effectuée sur la carte pachymétrique en Orbscan, mais il est préférable de la confirmer par pachymétrie ultrasonique ou par OCT de la cornée (Visante, Zeiss). CONCLUSION Les anneaux intracornéens améliorent souvent la qualité de vision des patients kératoconiques. Ces résultats sont conditionnés par un bilan préopératoire soigneux permettant de choisir au mieux les anneaux adaptés à chaque cas, selon les modalités que nous venons de voir. L efficacité de la procédure dépend beaucoup de l indication, à tel point qu il est souvent possible de prévoir si les patients répondront favorablement ou non à la procédure. Les patients ayant un kératocône trop avancé avec une kératométrie approchant 60 D en certains points de la cornée auront souvent des résultats visuels médiocres. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la kératométrie maximale ne dépasse pas 55 D et lorsque la meilleure acuité corrigée n est pas effondrée. Le succès est également conditionné par une technique chirurgicale rigoureuse, en particulier par un centrage parfait. Bibliographie 1. SIGANOS D, FERRARA P, CHATZINIKOLAS K et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg, 2002; 28 : KWITKO S, SEVERO NS. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: COSKUNSEVEN E, KYMIONIS GD, TSIKLIS NS, ATUN S, ARSLAN E, JANKOV MR, PALLIKARIS IG. One-Year Results of Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation (KeraRing) using Femtosecond Laser in Patients with Keratoconus. Am J Ophthalmol, 2008; 145: ZARE MA, HASHEMI H, SALARI MR. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus : safety and efficacy. J Cataract Refract Surg, 2007; 33: SHABAYEK MH, ALIO JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology, 2007 ; 114 : LAI MM, TANG M, ANDRADE EM, LI Y, KHURANA RN, SONG JC, HUANG D. Optical coherence tomography to assess intrastromal corneal ring segment depth in keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg, 2006; 32:

18 19 F. MALECAZE*, P. FOURNIE Centre de Référence National du Kératocône, CHU Purpan, TOULOUSE. Face à l évolution d un kératocône L e kératocône est une dystrophie potentiellement évolutive. Le cours de la maladie est très variable d un patient à l autre, mais parfois également chez un même patient, avec une asymétrie de gravité entre les deux yeux, mais aussi une asymétrie de progression. Le kératocône peut rester stable chez certains patients pendant des années, alors que pour d autres, il peut progresser très rapidement. EVALUER LA PROGRESSION DU KERATOCONE La progression du kératocône est parfois difficile à documenter. Face à un patient connu, régulièrement suivi en consultation, cette progression peut reposer sur plusieurs critères. Une aggravation fonctionnelle d abord, souvent rapportée par le patient, qui voit son confort visuel se détériorer avec un retentissement socioprofessionnel variable. Ce dernier, toujours à prendre en compte, peut être difficile à quantifier, mais s accompagne presque invariablement d une aggravation de données chiffrables. L acuité visuelle s et avec correction peut se détériorer. La correction par lunettes est la première à baisser alors que l acuité visuelle sous lentilles, rigides notamment, peut rester longtemps stable malgré une évolution de la maladie. Une moins bonne tolérance aux lentilles de contact ne signe pas forcément une évolution du kératocône. La puissance réfractive manifeste de la sphère et/ou du cylindre est souvent variable d un examen à l autre sur des kératocônes avérés. Les mesures données par l autoréfractomètre conventionnel ne sont souvent pas fiables en raison de la déformation cornéenne. Des signes cliniques peuvent par contre signer une progression de la maladie, tels que l apparition de stries de Vogt, d opacités antérieures par ruptures de la couche de Bowman ou d opacités profondes par ruptures de la mem- brane de Descemet. La topographie cornéenne reste un moyen sensible de détecter des progressions parfois infracliniques, non ressenties par le patient, sur des examens successifs à quelques mois d intervalle. Se pose alors la question des paramètres à surveiller (kératométries maximale, minimale, moyenne, astigmatisme topographique, indices de régularité ou d asymétrie de surface ), ainsi que du type de topographe à utiliser (spéculaire ou à élévation). En pratique, la kératométrie maximale (Kmax) d la zone des 3 mm centraux est souvent mentionnée comme paramètre à prendre en compte pour apprécier une progression. Un indice cornéen de réfraction inhomogène, en cas d opacités notamment, peut cependant altérer cette mesure. Il peut être préférable de relever les kératométries en rayon de courbure en mm, s conversion en dioptries, de façon à s affranchir de l indice cornéen de réfraction. Il semble important surtout de comparer des examens successifs réalisés sur un même appareil, correctement calibré pour obtenir des mesures reproductibles, tout en gardant à l esprit les conditions de l examen (délai du retrait des lentilles de contact) et l aspect cornéen clinique. L aberrométrie peut également être utilisée comme appareil de surveillance. La pachymétrie peut enfin être informative avec une diminution progressive des valeurs du point cornéen le plus fin. Là encore, la pachymétrie ultrasonique peut être prise en défaut par l arbitraire de la mesure manuelle. Les cartes pachymétriques des topographes d élévation peuvent être préférées. Face à un patient consultant pour la première fois, il peut être difficile d évaluer le caractère évolutif du kératocône. Les données anamnestiques sont parfois difficiles à retracer et l on est parfois surpris de la découverte tardive de kératocônes à des stades parfois évolués. La question sera alors de considérer le kératocône comme évolutif ou de se donner un intervalle de temps (6 mois à 1 an) pour répéter les examens.

19 20 Face à l évolution d un kératocône La décision est prise au cas par cas et dépend notamment du stade évolutif du kératocône, de l asymétrie entre les deux yeux et de l âge du patient si l on considère le ralentissement fréquent de la progression du kératocône entre la troisième et la quatrième décennie. Si la progression du kératocône est documentée ou suspectée, deux cas de figure peuvent se présenter selon que le patient présente ou pas des opacités cornéennes centrales à l exception des classiques anneaux de Fleischer et stries de Vogt. FACE A UNE CORNEE CENTRALE OPACIFIEE Il s agit certainement du cas de figure le plus simple puisque la seule alternative thérapeutique à l abstention thérapeutique est la greffe de cornée. Lamellaire ou trfixiante, la greffe de cornée permettra de restaurer l intégrité cornéenne en termes de trparence et de forme. On peut noter cependant que la greffe a une visée optique et tectonique mais qu elle n a pas pour but d arrêter l évolution du kératocône. Ainsi, il n est pas rare d observer des récidives de kératocône après greffe après un délai variable de 15 à 20. tive qui évolue négativement, lorsque l aggravation au cours des 6 derniers mois est documentée sur la clinique, la topographie, la pachymétrie ou l aberrométrie. Si l inclusion d les protocoles initiaux de traitement nécessitait une aggravation de la kératométrie maximale de +1 dioptrie à 3-6 mois d intervalle ou +2 dioptries à 6 mois-1 an d intervalle, constatée sur 2 topographies successives réalisées par le même appareil, les critères d inclusion se sont élargis mais impliquent cependant cette notion de progression. Il n est à l heure actuelle pas question de traiter préventivement un kératocône stable. Le principe du CXL repose sur l imprégnation de la cornée par de la vitamine B2 (ou riboflavine) qui joue un rôle à la fois de photosensibilisation mais également de barrière vis-à-vis des UV-A délivrés pendant 30 minutes (fig. 1). Le pontage biochimique des fibrilles de collagène qui en résulte a pour but de rigidifier la cornée et de la rendre moins déformable [1]. S il convient d exclure du traitement les patients qui font preuve d une stabilité clinique et instrumentale avérée au A B Un cas particulier peut être ici soulevé concernant le kératocône aigu ou hydrops cornéen qui traduit une rupture aiguë de la membrane de Descemet. L irruption d humeur aqueuse à l intérieur de la cornée provoque un œdème épithélial et stromal brutal et l apparition d une opacité profonde diffuse. Après quelques semaines, les cellules endothéliales proches de la rupture de la membrane de Descemet s élargissent et reconstituent une nouvelle membrane. L œdème se résorbe. Si la cicatrice résiduelle touche l axe visuel central, l acuité visuelle diminue. Si elle n est pas axiale, la cicatrice stromale peut provoquer un aplatissement de la cornée de telle sorte que l acuité visuelle peut être augmentée et que l adaptation d une lentille de contact peut être facilitée. Une greffe trfixiante est parfois nécessaire si l œdème persiste au-delà de 3 mois ou en cas de néovascularisation cornéenne ou de cicatrices centrales. C E D FACE A UNE CORNEE CENTRALE CLAIRE Si l acuité visuelle est conservée ou compatible avec les activités socio-professionnelles du patient, le traitement le plus adapté est le crosslinking du collagène cornéen (CXL). Le CXL représente actuellement le seul traitement potentiellement capable d arrêter la progression du kératocône. Il est ainsi conseillé d les formes de kératocône en phase réfrac- Fig. 1: Crosslinking du collagène cornéen ; A: désépithélialisation de 8-9 mm de diamètre ; B: instillation de riboflavine ; C: vérification de la pénétration de la riboflavine d le stroma et en chambre antérieure; D: exposition aux UV-A ; E: image postopératoire fréquemment observée avec ligne de démarcation par modification de la réflectivité de la cornée traitée.

20 Face à l évolution d un kératocône 21 cours des 6-12 derniers mois, on peut également exclure les cornées avec des opacités cornéennes cicatricielles (à l exception des stries de Vogt), les yeux avec un antécédent de kératite herpétique et les patients avec une sécheresse oculaire grave, une infection cornéenne active ou une maladie auto-immune concomitante. Une cornée mince, inférieure à 400 μm, comporte un risque endothélial théorique. La solution de riboflavine isotonique est une association de riboflavine 0,1 % et de dextrane 20 %. Cette solution d osmolarité 402,7 mosm/l est donc isotonique à la cornée dont l osmolarité est de 400 mosm/l. En deçà de 400 μm, il faut préférer une solution de riboflavine hypotonique s dextrane dont l osmolarité de 3 mosm/l est à l origine d un œdème cornéen induit tritoire qui permet à l épaisseur cornéenne de dépasser cette limite de 400 μm. La littérature ne rapporte à l heure actuelle aucune atteinte endothéliale, cristallinienne ou rétinienne lorsque la barrière des 400 μm est respectée. Les complications rapportées sont essentiellement locales cicatricielles. Parmi les facteurs de risque d opacités cicatricielles postopératoires ont été rapportés un âge supérieur à 35 et une Kmax supérieure à 58 dioptries. On peut attendre de ce traitement une stabilisation, voire, au mieux, un certain degré de régression avec diminution du bombement cornéen et gain de lignes d acuité visuelle (fig. 2). Il convient cependant de rester prudent auprès du patient quant à ce possible gain d acuité visuelle qui, s il est présent, reste une conséquence du traitement, bénéfique mais aléatoire et imprévisible. Le principal but est de stabiliser le kératocône. Si l acuité visuelle est basse ou les lentilles rigides mal tolérées, alors se pose, en plus de la progression du kératocône, le problème de la correction optique. Le CXL, seul traitement à agir sur la progression cornéenne, peut raisonnablement être proposé. Seul, il peut parfois améliorer l acuité visuelle. Cette amélioration imprévisible est cependant rarement suffisante pour apporter au patient un confort visuel. Le CXL, s il arrête la progression du kératocône, permet d ce cas de se donner du temps et de réfléchir au moyen de correction optique à notre disposition le plus approprié à chaque patient: nouvel essai de lentilles rigides, anneaux intracornéens, laser Excimer, implants phaques, greffes de cornée? S il ne semble pas raisonnable de proposer un traitement par laser Excimer (guidé par la topographie cornéenne notamment) ou implant phaque devant un kératocône évolutif, ces alternatives thérapeutiques peuvent être réévaluées après CXL sur une cornée stabilisée [2]. La greffe de cornée reste le traitement de dernier recours, mais le patient doit être averti de son éventualité en cas d échec possible de réponse au CXL ou en cas d échec de correction optique possible après CXL. Les anneaux intracornéens occupent une place à part car leur principe d action inclut une redistribution biomécanique des forces exercées et supportées par la cornée. Nous disposons de plusieurs types d anneaux qui varient par leur forme (section, épaisseur, longueur d arc) et, en raison de leurs caractéristiques, par leur diamètre de zone optique (5 à 7 mm) et la profondeur d implantation (66 à 80 % de l épaisseur cornéenne). La technique chirurgicale repose sur la création de tunnels intracornéens, mécanique par dissecteur ou à l aide du laser femtoseconde. L effet des anneaux s explique par l addition tissulaire en périphérie de la cornée qui entraîne un aplatissement central. Plus l épaisseur de l anneau est importante et plus le diamètre de zone optique est petit, plus grand sera l aplatissement cornéen central. Un ou deux anneaux peuvent être utilisés en fonction de la localisation du sommet du cône. L utilisation d un seul anneau ou d anneaux asymétriques permet le déplacement de l apex du cône vers le centre avec réduction du bombement cornéen (fig. 3). Fig. 2: Aspect topographique de stabilisation (ligne du haut) et de régression (ligne du bas). D la régression, l aspect postopératoire retrouve une diminution du bombement inférieur avec un aspect plus symétrique par rapport au méridien horizontal. Sur la carte différentielle (postop-préop), l axe de part et d autre du méridien horizontal apparaît plus plat (couleurs froides) en regard de l ectasie et, au contraire, plus cambré (couleurs chaudes) à l opposé par rapport au centre. La technique des anneaux intracornéens offre comme avantage un respect de la cornée centrale avec notamment une conservation de l asphéricité naturelle du dioptre cornéen, une récupération fonctionnelle précoce et une