Traitements non médicamenteux du SDRA

Transcription

1 Traitements non médicamenteux du SDRA Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix Rousse INSERM 630 Lyon Amiens

2 Traitements non médicamenteux du SDRA Assistance ventilatoire Traitements non médicamenteux adjuvants à la VM Manœuvres de recrutement DV NOi Gestion de l apport liquidien Circulation extracorporelle Amiens

3 Adjunct therapy in recent trials Express study LOVS study Minimal distension Maximal recruitment Control Lung Open Prone 18.8 % 8.8 % 2.3 % 2.6 % N = 72 N = 34 N = 11 N = 13 NO 25.7 % 14.8 % 4 % 6.9 % N = 98 N = 57 HFO 0 % 0 % 2.1 % 3.4 % ECMO 0 % 0 % 0.8 % 1.4 % Amiens

4 Manœuvres de recrutement Amiens

5 Basic background to recruit 100 Frequency distribution (%) Opening pressures Closing pressures Opening pressures Paw [cmh 2 O] Borges AJRCCM 2006 Crotti AJRCCM 2001, Pelosi AJRCCM 2001 Amiens

6 - Recrutement moyen = 9% - P entre 5 et 45 cm H2O - Durée brève application PEP - Dérecrutement induit par protocole Gattinoni NEJM 2006 Amiens

7 How to recruit the lungs? Sustained inflation High PEEP Sigh Extended-Sigh (esigh) Pressure controlled ventilation Pao Lim et al. CCM 2004 Amiens

8 The response to RM is VARIABLE between-patients PEEP = 13.8 ± 3 cm H 2 O S.I. = cm H 2 O x 30 sec 10 ARDSnet CCM ± 0.6 % ± 0.3 % Amiens

9 Determinants of the response Definition of the response Patient-related factors Lung morphology Chest wall RM-related factors Lung recruitment level/status BEFORE RM Targeted Pressure Time Allowed for the RM Strategy POST-RM Amiens

10 Full recruitment strategy Borges AJRCCM 2006 Amiens

11 Revue systématique Fan AJRCCM 2008 Amiens

12 Décubitus ventral Amiens

13 Impacts recherchés du D.V. Oxygenation Amiens

14 Oxygenation PaO2/FIO2 25% Abroug ICM 2008 Amiens

15 Impacts recherchés du D.V. Oxygenation Oui VILI Amiens

16 Réduction du VILI Papazian et al. CCM 2005 Amiens

17 BAL cytokines (pg/ml) SP PP 12 hrs SP HFO SP SP SP PP 12 hrs SP HFO SP SP 4000 HFO PP 20 HFO PP 0 IL8 0 IL-1b SP PP 12 hrs SP HFO SP SP HFO PP SP PP 12 hrs SP HFO SP SP HFO PP 0 IL-6 0 TNF-a Papazian et al. CCM 2005 Amiens

18 Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation 1st RM PC 40 cmh 2 O - PEEP sec PEEP decrement by 2 cm H 2 O-steps til Crs 2nd RM PEEP set the step above Crs decline Galiastou AJRCCM 2006 Amiens

19 Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation Right Lung Left Lung Galiastou AJRCCM 2006 Amiens

20 Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation Alveolar recruitment Decrease in hyperinflation Galiastou AJRCCM 2006 Amiens

21 Préserver le V.D. Viellard-Baron Chest 2005 Amiens

22 Impacts attendus du D.V. Oxygenation Oui VILI Oui Mortality Amiens

23 ICU mortality Abroug ICM 2008 Amiens

24 NEJM 2001 JAMA 2004 AJRCCM 2006 Population ALI Hypoxemic ARF ARDS SP/PP n 152 / / / 76 Hours PP/day Weaknesses Lack of power Heterogenous case mix Lack of power Lung protection no no no 60 mortality % SP PP ETUDES COMPLEMENTAIRES NECESSAIRES 10 0 Gattinoni Guérin Mancebo Amiens

25 Fernandez ICM 2008 Amiens

26 PS II Méta-analyse P/F < 100 P = 0.03 P = 0.02 Tacconne et al. PloS (soumis) Amiens

27 PROSEVA trial Multicenter RCT in France Severe and persistent ARDS Mechanical ventilation for < 36 hours for ARDS Persistent after hrs Severe PaO 2 /F I O 2 < 150 PEEP 5 cm H 2 O F I O 2 60% VT 6 ml/kg PBW Two arms Prone position for 16 hrs/day vs. Supine position Mortality at D 28 Amiens

28 PHRC national 2006 patients Ongoing since January 1 st 2008 Inclusion rates 180 Patients included to date days Amiens

29 LYON NREA BORDEAUX REA MED TOURS REA MED SAINT ETIENNE REA MED LA ROCHE SUR YON ROANNE RENNES POITIERS PIERRE BENITE REA CHIR ORLEANS NIMES MONTPELLIER REA CHIR MACON LYON PAVILLON G LYON ST JOSEPH LYON CROIX ROUSSE REA LIMOGES LILLE REA POLY LILLE REA MED GRENOBLE EVRY CLERMONT REA MED CLERMONT REA CHIR CHAMBERY CHALON BOURG AVIGNON ANNONAY ANNECY ANGOULEME ANGERS Amiens

30 Impacts attendus du D.V. Oxygenation Oui VILI Oui Mortality Non Amiens

31 Safety Concern Abroug ICM 2008 Amiens

32 NOi Amiens

33 NOi oxygénation BMJ 2008 Amiens

34 NOi AKI BMJ 2008 Amiens

35 NOi Mortalité BMJ 2008 Amiens

36 NOi Hypoxémie CPA FOP 0,5 5 ppm (2 ppm en moyenne) Ré-évaluation de la dose Sevrage progressif plutôt que brutal Amiens

37 NOi : Ré-évaluation de la dose Gerlach et al. AJRCCM 2003 Amiens

38 Gestion de l apport liquidien Amiens

39 Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 RCT double aveugle ALI, protidémie 50g/l, VM>48h RCT double aveugle ALI, protidémie 60g/l, VM>24h Contrôle (n=18) Groupe traité (n=19) Contrôle (n=20) Groupe traité (n=20) NaCl 0.9% isovolume Furosémide QSP perte poids = 1 kg Albumine 25 g/8 h si protidémie < 60 g/l 5 jours Furosémide : QSP perte poids = 1 kg Placebo : NaCl 0.9% isovolume Furosémide : QSP perte poids = 1 kg Albumine : 25 g/8h si protidémie < 80 g/l Exclusion Instabilité hémodynamique Défaillance rénale Défaillance hépatique K+ < 2,5 ou Na+ > 150 mmol/l Amiens

40 Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 p < 0,05 placebo vs. treatement (albumine+furosémide) * P < 0,05 vs baseline Amiens

41 Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 Jours vivants sans VM : NS Durée de séjour hospitalière : NS Mortalité à 30 jours : NS (16 vs 17%) (35 vs 45%) p < 0,05 placebo vs. traitement (albumine+furosémide) * P < 0,05 vs base Amiens

42 Amiens

43 Gestion du bilan hydrique guidé par la mesure des pressions de remplissage au cours de l ALI Amiens

44 Amiens

45 Amiens

46 FACTT Algorithme simplifié Amiens

47 Circulation extracorporelle Amiens

48 Assistance circulatoire extracorporelle Objectifs PaO 2 ECMO Objectifs PaCO 2 ECCO 2 R Veino-veineux ECLA ECMO ECCO2R Veino-artériel ECLS ECMO ECCO2R Artério-veineux ila Amiens

49 CESAR Juillet 2001 août ICUs en Grande- Bretagne Inclusion Malades avec IRA potentiellement réversible Murray score 3 OU Hypercapnie OU ph < 7.20 Ventilation mécanique invasive avec pressions et/ou FIO2 élevées depuis 7 Jours ou moins Adultes ans Pas de limitation thérapeutique Pas de contre-indication à l Héparine Pas de saignement intra-crânien Amiens

50 CESAR Groupe VM conventionnelle Il est recommandé d utiliser la stratégie du NIH (Pression < 30 cm H2O et VT 4-8 ml/kg bw) il n y a pas de recueil systématique des réglages mais un document proforma à signer par l investigateur comme preuve d engagement à suivre cette stratégie Groupe ECMO CEC veino-veineuse par canulation percutanée JID ou VF VF Débit sang 120 ml/kg/min Un ou deux poumons avec O2 pur VM pour Pmax < 30, PEEP 10, FR 10, FIO2 30% Cibles : Hb 14, Plaquettes > Amiens

51 CESAR Critère de jugement principal à 6 mois : décès ou handicap majeur (ne peut se lever du lit, s habiller et se laver seul) Puissance α = 5%, β = 20%, formulation bilatérale, réduction de 33% du risque de survenue du critère de jugement principal, survenue dans le groupe de contrôle 65% N = 180 patients au total Amiens

52 CESAR 766 patients «screenés» et 180 randomisés 90 ECMO vs 90 conventionnelle 90 ECMO = 68 ECMO + 22 ECMO Transport groupe ECMO Air 24 Terre 24 Pas de transport 6 22 ECMO 16 = amélioration dont 3 décès 3 = décès avant transport 2 = décès pendant transport 1 = amputation Amiens

53 CESAR Age (ans) PNEUMONIE (n) TRAUMA (n) DUREE VM (HEURES) PAO2 LIS APACHE II HFO (n) NO (n) DV (n) DECES OU INCAPACITE SEVERE à 6 mois (n) ECMO (P=0.03) CONV Amiens