Les paiements directs et l assurance maladie volontaire (privé)

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1 FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ Les paiements directs et l assurance maladie volontaire (privé) Wilm Quentin, Dr. med. MSc HPPF Départementde la Gestiondes Soinsde Santé, TechnischeUniversitätBerlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 1

2 Programme Jour Thème 04 Novembre heures Le système de santé et le rôle du financement 05 Novembre heures Les paiements directs et l assurance maladie volontaire 06 Novembre heures L assurance obligatoire et le financement par impôts 07 Novembre heures Systèmes fragmentés et les dépenses Pratique I: Avantages et desavantages des systèmes 08 Novembre heures Pratique II: le Financement en Côte Ivoire Conclusions 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 2

3 Les systèmes de financement 1. Paiements directs 2. Assurance maladie voluntaire(privé) Assurance a base communautaire 3. Assurance maladie obligatoire (social) 4. Systèmes nationaux de santé (impôts) 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 3

4 Mutuelles de sante Assurance Privé Payeur Agences de santé Prépaye Impôts Publique Assurance Maladie Social Population Assurance volontaire (privé) Paiements directs Prestataires 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 4

5 Les trois dimensions de couverture 3. Combien (quel proportion des coûts) est couvert? 1. Qui (de la population) est couvert? 2. Quoi (quels services sont couverts)? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 5

6 Paiements directs 1. Les coûts complets des services noncouverts (deuxième dimension de couverture) 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 6

7 Pourquoi est-ce qu on n achète pas les services de santé sur le marche? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 7

8 Thèorie économique: le marché Le marché assure l allocation efficace des ressources La condition est que le marché est parfait: Pas d externalités Pas de monopoles Pas d asymétries d informations Les consommateurs font des décisions rationnelles P P 0 l offre la demande Q 0 Q 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 8

9 Les conditions sont-ils rempli? Pas des externalités? Pas des monopoles? Pas des asymétries d informations? Les consommateurs font des décision rationnelles? + l incidence de coûts voire assurance maladie 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 9

10 Paiements directs 1. Les coûts complets des services noncouverts (deuxième dimension de couverture) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture) 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 10

11 L histoire des paiements directs I Crise économique des années 1980 Le consensus de Washington Réduire les dépenses publiques. Introduire des réformes basés sur le principe du marché Propagé par la banque mondial et fond monétaire au moment des réformes d ajustement structurel 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 11

12 L argument de la Banque Mondial: La qualité des soins dans le secteur publique est mauvaise les paiements direct peuvent augmenter la disponibilité des ressources (disponibilité des médicaments, materiels) peuvent améliorer la qualité augmentation d utilisation des services publiques Les paiements directs peuvent reduire les dépenses irrationelles trop d utilisation des hôpitaux libération des ressources pour les structures de base et pour les indigents. 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 12

13 L histoire des paiements directs II Extension du principe de recouvrement des coûts dans les structures sanitaires Partage de coûts au moment d utilisation des services Paiement pour: consultations, materiel, médicaments En général appliqué à toutes les services Souvent pas d une manière qui pourrait améliorer l utilisation rationelle Problèmes avec les exemptions pour les pauvres: difficulté d enforcement, manque de ressource 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 13

14 Que sont les éxpériences? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 14

15 Recouvrement des coûts? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 15

16 Exemptions? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 16

17 Utilisation des soins? Lagarde et Palmer (2008): Forte réduction de l utilisation des soins après l introduction des paiements directs (plusieurs étude). Quelques étude ont trouvé une augmentation de l utilisation si l introduction des paiements directs était accompagné des programmes d amélioration de qualité. 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 17

18 Utilisation des soins au Kenya Source: Collins et al Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 18

19 Inéquité horizontal: Équité? L accès aux soins est inégal: ceux qui peuvent se permettre de payer ont accès Inéquité vertical: Contributions financières inequitable Dépenses catastrophiques pour les pauvres 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 19

20 Equité? Source: Barasa et al. 2012: OOP costs in district hospitals in Kenya 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 20

21 Nouveau consensus Paiements direct ont des effets négatives pour l équité OMS, USAID, DfiD, Banque Mondial Abolition des paiements directs Support pour differents formes de prépaiements 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 21

22 Effet d abolition % de la pop. ayant consulté en cas d une episode de maladie Nabyonga Orem J et al. Health Policy Plan. 2011;26:ii41-ii51 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 22

23 Mais... Importance d accompagner abolition avec d autres réformes: Assurer disponibilité de ressources pour couvrir la perte de revenue Assurer la disponibilité de materiel, médicaments Assurer la motivation du personnel compenser pour augmentation de travail Éviter l introduction de paiements informel... 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 23

24 Paiements directs 1. Les coûts complets des services noncouverts (deuxième dimension de couverture) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture) 3. Paiements informels (financière, matériel) 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 24

25 Assurance Maladie Volontaire 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 25

26 Assurance Maladie: Pourquoi? Problèmes avec le financement des soins Incertitude concernant le temps du besoin Incertitude concernant la quantité du besoin La magnitude du besoin qui peut entrainer des depenses catastrophiques Inaccessibilité des soins à cause de raisons financières 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 26

27 La prime d assurance Le pari juste: Lancer une pièce Si elle tombe sur la face: gagner CFA Si elle tombe sur la pile: perdre CFA Utilité attendue: 0,5* ,5* = 0 La prime d assurance (actuariel): p*l *(1+α) p = probabilité de tomber malade L = loss (ce qu on perd le montant qu il faut payer α = ce que l assureur ajoute pour couvrir ces coûts et faire un bénéfice 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 27

28 La prime juste Le pari juste avec assurance: Payer CFA Lancer la pièce: Au cas de perdre: recevoir CFA (de l assurance) Au cas de gagnger: recevoir CFA (du pari) Résultat: Avoir toujours 5000 CFA ( ) Est-ce que c est mieux que de perdre CFA dans 50% des cas? 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 28

29 Théorie économique utilité Utilité sans risque Utilité attendue Utilité marginal diminue avec la croissance des revenues Prime juste CFA CFA Revenue 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 29

30 Conditions Le marché ne peut offrir l assurance que sous des conditions spécifique: Les risques doivent être indépendant (chaqu un a une probabilité individuel de tomber malade) Le risque doit être un risque et ne pas une certitude (p <1) Le risque doit être un risque et ne pas une incertitude (il est n écessaire qu on peut estimer le risque) Il ne doit pas exister l information caché Il ne doit pas exister des actions caché 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 30

31 Les conditions sont-ils rempli? I Probabilité indépendant? Épidémies? Exclu de couverture Probabilité <1? Malades chroniques (probabilité =1) Les vieux (probabilité ~1) Couverture (prmière dimension) incomplet Probabilité connu? - Possible pour les groupes mais plus difficile pour les individus Plus facile d assurer une groupe d employée que de trouver une assurance individuel 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 31

32 Les conditions sont-ils rempli? II Pas d information caché? Les individus savent s ils sont malade ou pas exclusion des services pour des conditions préexistantes. sélection adverse Pas d actions caché? Le risque de besoin et la quantité de beoin des soins dépends des actions Maternité exclus de couverture Aléa (hasard) moral, la demande induite explosion des coûts 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 32

33 Sélection adverse Problème: Asymétrie d information Les individus savent s ils sont malade ou non. L assurance ne le sait pas. Les individus achête l assurance si la prime [ (1+α)*p*L] est en dessous de ce qu ils attendent d avoir besoin (+ ce qu il veulent payer pour diminuer leur risque 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 33

34 Théorie économique utilité Utilité sans risque Utilité attendue Utilité marginal diminue avec la croissance des revenues Prime juste CFA CFA Revenue 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 34

35 Cercle vicieux: Selection adverse (1) Les malade (p ) vont acheter l assurance (2) les coûts des soins augmente (3) le prix de la prime augmente (4) il y a moins des gens sans maladie qui veulent acheter l assurance (2) De moins en moins des gens vont acheter l assurance 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 35

36 Théorie économique utilité Utilité sans risque Utilité attendue Utilité marginal diminue avec la croissance des revenues Prime juste Prime nouveau CFA CFA Revenue 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 36

37 Cercle vicieux Étape 1 Étape 2 Étape 3 Malades Un peu malades Sains 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 37

38 Mésures contre la sélection adverse Option 1: primes selon le risque de maladie Mais: Coûts de transaction élévé vérification des risques, contrats compliqués primes inabordables pour les vieux et les malades chroniques exclus d assurance (doivent être prise en charge par l état?) Option 2: Assurance obligatoire 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 38

39 Aléa (hasard) moral I Apparait quand un consommateur (patient) ou son agent (soignant) se rendent compte qu ils ne paient pas le prix du traitement Ex-ante: augmentation de la prise de risque. Ex-post: Augmentation de la consommation en excès du nécessaire P 0 P i Perte d utilité la demande Q 0 Q i Augmentation de la consommation 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 39

40 La demande induite (aléa moral II) Les médecins ont deux rôles : le rôle du prestataire des services et le rôle du conseiller du patient. Les patients dépendent du médecins pour savoir s ils ont besoin d un traitement / examen Les médecin peuvent influencer la demande La demande induite est la demande qui dépasse le niveau de la demande qui auraient eu lieu en cas d information complet Problématique surtout dans un système de rémunération à l acte. Aggravé par l aléa moral médecins et patients n ont pas intérêt à contrôler les coûts. 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 40

41 Système d Assurance Maladie Privé «typique» Collecteur des Resources Payeur Prime en fonction du risque de maladie Remboursement des frais de traitement (partie de la) Population Assurance volontaire (et incomplet) Encore moins de contrôle gouvernement Choix maximum Rémunération à l acte Prestataires Prestataires publiques et privés 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 41

42 Mésures contre l alea moral I Mésures visant les patients: Partage des coûts: Types Copaiement / forfaits Ticket modérateur Franchise Définition Patients paient un montant fixe par service. Patients paient une pourcentage des coûts par service, l assurance paie le reste. Patients paient un montant fixe avant que l assurance couvre les bénéfices. Exemple: les premiers CFA par ans / par hospitalisation Mais ces mésures reduisent la couverture 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 42

43 Mésures contre l alea moral II Mesures visant les prestataires Augmenter la responsabilité des prestataires sur l utilisation des services: Financement prospective: DRGs, budgets (de reference, de médicaments...), salaires Introduire des contrôles d utilisation des ressources Intégrations de l assurance et prestataires 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 43

44 Exemple assurance privé: USA Couverture incomplet vieux assuré par l état Malade chronique souvent assuré par l état Accès inégal Les individus (non-salarié) qui ne trouvent pas l assurance à un coût abordable ( sélection adverse) Explosion des coûts 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 44

45 Explosion des coûts 84 Life expectancy at birth (years) CHL MEX TUR POL EST HUN KOR CZE SVK ISR PRTSVN JPN ITA ESP NZL FIN GRC GBR AUS ISLSWE FRA CAN AUT DEU NLD BEL IRL LUX DNK CHE NOR USA Total health spending per person (2008 USD PPP) 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 45

46 Coûts administratives Assurance privé Admin. publique Belgique 26.8 (FP, groups) 4.8% France 10-15% (NP), 15-25% (FP) % Allemagne 16.7% (2002)* 6.1% (2002)* Ireland 11.8% (NP 2001) 5.4% (NP 1997) 2.8% (1995) Italie 27.8% (2000) 0.4% (1995) Pays bas 12.7% 4.4% UK 14.2% (BUPA), 16.9% (PPP) 3.5% (1995) Mossialosand Thomson 2002 NB: figs for 1999 unless otherwise stated; *Federal Statistical Office 2004; NP = non-profit / FP = for-profit 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 46

47 Publicité Côuts administratives Détermination du risque Contrats (milliers des polices d assurance différentes) Estimation de la prime Remboursement des frais Contrôle des remboursements Avocats 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 47

48 Reponses régulatoires Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Source: adapté de Hsiao Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 48

49 Reponses régulatoires Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Source: adapté de Hsiao Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 49

50 Reponses régulatoires Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Aléa (hasard) moral Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Excès consommation/ prestation Participation financière (des patients/ prestataires) Source: adapté de Hsiao Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 50

51 Reponses régulatoires Problème Consequences Solutions? Sélection adverse Sélection de risques Aléa (hasard) moral Info asymétrie Peu de mise en commun des risque, petit marché education, subventions, assurance obligatoire Pas d assurances pour obligation d accepter certains groupes tous, prime commun Excès consommation/ prestation Pas de compétition sur le prix Source: adapté de Hsiao 1995 Participation financière (des patients/ prestataires) Paquet de bénéfice standard 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 51

52 Système d Assurance Maladie Privé «typique» Collecteur des Resources Payeur Prime en fonction du risque de maladie Remboursement des frais de traitement (partie de la) Population Assurance volontaire (et incomplet) Encore moins de contrôle gouvernement Choix maximum Rémunération à l acte Prestataires Prestataires publiques et privés 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 52

53 Réponse aux problème d explosion des coûts Prime en fonction du risque de maladie Collecteur des Resources Payeur Organisation des soins integrés Population Assurance volontaire (et incomplet) Choix limité à l organisation Prestataires 5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 53