État et assurance maladie dans les pays africains.

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1 État et assurance maladie dans les pays africains. Communication aux XXVIéme Journées des Économistes français de la santé CERDI, Clermont-Ferrand, 9-10 janvier 2003 ALAIN LETOURMY (CERMES, CNRS) Introduction La question du financement de la santé constitue aujourd hui un thème prioritaire pour les partenaires du développement. Corrélativement, les gouvernements des pays concernés en tirent des éléments de programme figurant dans les réformes qu ils ont engagées. Pour les partenaires du développement, cela représente une évolution significative des axes de la coopération dans le secteur de la santé ou de la protection sociale. Par exemple, la Coopération française s est longtemps spécialisée dans l appui à l offre de soins, notamment à l offre hospitalière et dans un appui à la santé publique, ciblé sur certaines pathologies. Dans ce cadre elle a contribué à la création et à la revitalisation d établissements, à la formation de personnels de tous niveaux et à l assistance directe à la distribution de soins et à la prévention. Elle a évolué, en prenant acte de la vanité du seul appui à l offre, lorsque le financement de la demande est insuffisant. En matière de financement, elle prête une attention particulière aux mutuelles de santé. Autre exemple significatif, le BIT qui s est longtemps cantonné dans la promotion de la couverture du risque maladie par des régimes classiques de Sécurité sociale, met désormais en avant l importance de l extension de la protection sociale dans la lutte contre la pauvreté. De ce fait, il s intéresse à la couverture maladie dans le secteur de l économie informelle et fait la promotion de la micro assurance de santé, dont les modalités d organisation tranchent avec celles des régimes de Sécurité sociale, réservés au secteur de l économie formelle. La Banque mondiale enfin attache de l importance au développement de dispositifs de financement de la santé, mais avec des plaidoyers de contenu variable selon les départements. La lutte contre la pauvreté y trouve des applications. La gestion du risque intéresse certains de ses experts, mais la promotion de formes privées de couverture maladie et d un marché de l assurance rejoint aussi une préoccupation de limitation des fonctions étatiques que d autres n ont pas abandonnée. Pour les gouvernements des pays en développement, le financement est devenu un ingrédient essentiel des réformes et chaque pays a évidemment sa vision du problème. Toutefois, on ne peut pas s empêcher de remarquer l engouement des États pour l assurance maladie qui, sous des formes diverses (micro assurance santé, mutuelles, régimes obligatoires) figure dans l agenda politique de la plupart des gouvernements. A cet égard, deux aspects de la relation de l État avec l assurance maladie méritent d être distingués. Le premier renvoie aux choix de la politique de financement : quelle place les gouvernements donnent-ils à l assurance maladie? Quelles formes, assurance obligatoire ou volontaire, assurance publique ou privée, privilégient-ils? Comment articulent-ils ce mode de financement avec d autres, issus notamment du budget de l État et destinés entre autres aux indigents? La première partie de cette communication traitera sommairement du processus qui a conduit les États à promouvoir et/ou mettre en place des régimes d assurance maladie. Mais un autre aspect de la relation de l État avec l assurance maladie est le rôle pratique joué par les pouvoirs publics par rapport aux régimes existants et en gestation. On se

2 place là en aval des options politiques, supposées fixées et l on veut analyser comment l État met en œuvre, aide ou freine les dispositifs concrets qui donnent accès à une couverture maladie de type assurantiel. La seconde partie de la communication portera sur ce rôle de l État comme acteur du processus de développement concret de l Assurance maladie. Les exemples cités seront pour l essentiel tirés d observations réalisées en Afrique et les pays d Afrique de l ouest francophone seront privilégiés dans cet ensemble. Première partie : l assurance maladie dans la politique de financement de la santé. 1- L émergence de l assurance maladie comme technique de financement Il n est pas nécessaire de rappeler ici que le financement de la santé dans les pays en développement souffre de deux défauts majeurs : il est insuffisant et il est inefficient. La question du montant des ressources qui peuvent être consacrées à la santé en général et aux soins médicaux en particulier dépasse largement celle du contenu de la politique de financement du secteur de la santé que peuvent élaborer les États. Elle ne sera résolue de façon durable qu en fonction de la réussite d un processus général de développement, même si elle peut recevoir une réponse partielle avec la démarche de remise de la dette qui devrait donner aux États une marge de manœuvre non négligeable pour améliorer le financement des secteurs de l éducation et de la santé. En attendant cette manne, lorsqu on parle aujourd hui de politique de financement de la santé, on doit rester modeste en termes d objectif d augmentation des ressources apportées au secteur. Non pas qu on ne puisse viser, à travers une politique cohérente, un apport intéressant de ressources que certaines catégories d agents affecteraient aujourd hui à d autres activités et qu ils seraient prêts à déplacer en faveur des soins. Mais cet apport restera probablement marginal et c est bien un objectif d amélioration de l efficience du financement qui paraît le mieux caractériser les politiques mises en œuvre dans la plupart des pays. En d autres termes, il s agit de faire mieux avec ce qui est disponible, en espérant simplement un léger supplément de ressources déclenché par le choix de dispositifs adéquats. A cet égard, l intérêt marqué pour l assurance maladie reflète en partie l idée qu avec cette technique de financement, on va gagner beaucoup en termes d efficience et un peu en termes de quantité de ressources consacrées au secteur. Les avantages techniques de l assurance maladie sont connus et donnent traditionnellement lieu à un plaidoyer qui n est pas toujours légitime. Dans les pays africains, on attend de cette technique d abord un abaissement de la barrière financière d accès aux soins, grâce à la mutualisation des ressources et du risque qu elle réalise. On en attend simultanément la solvabilisation de la demande, qui doit être un facteur d amélioration du financement des établissements, en particulier des hôpitaux de deuxième et troisième niveau. Corrélativement, la qualité des soins doit profiter de la sécurisation des ressources du secteur. On en attend enfin une réduction des inégalités à travers une redistribution opérant au niveau des cotisations. Cet exposé sommaire pose déjà un grand nombre de questions, notamment à propos du dernier apport potentiel de l assurance, qui fait explicitement référence à des formes d assurance sociale ou d assurance maladie fondées sur la solidarité. On est déjà entré là dans un débat qui dépasse les simples techniques d assurance et l on ne pourrait continuer dans un registre général sur les avantages de l assurance maladie, sans distinguer les modes d organisation de l assurance maladie et les configurations institutionnelles qu elle peut 2

3 inspirer. On reviendra sur ces questions de façon plus pragmatique dans la suite de la communication. Mais on ne peut évidemment présenter l assurance maladie comme technique d intérêt général pour le financement de la santé sans évoquer ses limites, qui conditionnent la manière de la développer. On songe bien sûr à la sélection des risques, à la sélection adverse et au risque moral que les économistes connaissent bien. Mais il faut surtout revenir ici à deux problèmes fondamentaux qui sont la nécessité de trouver une base contributive pour les régimes, qu ils soient publics ou privés et la nécessité de construire les garanties en fonction de l ensemble des prestataires de soins disponibles et de la qualité des services qu ils rendent. Ces deux caractéristiques techniques de l assurance maladie sont de véritables contraintes dans les pays en développement et limitent singulièrement l intérêt de cette forme de financement. Si l assurance maladie est développée en fonction de la capacité contributive de la population et de la possibilité de faire soigner les assurés dans des formations de santé dispensant des services de bonne qualité, il n est pas évident qu elle ait un champ d application très étendu. Il n est pas évident non plus que sa promotion ne renforce pas les inégalités, en excluant les ménages les moins favorisés et les zones où l offre de soins est inexistante, incomplète ou peu recommandable. Ces premiers éléments font penser que ce ne sont pas uniquement les aspects techniques de l assurance maladie qui permettent de comprendre la place qu elle a prise dans les politiques de financement, ni les formes qui sont actuellement privilégiées. En fait la plupart des argumentaires officiels s en tiennent aux avantages techniques potentiels et renvoient le traitement des inconvénients aux processus pratiques de mise en place. Cette posture ne peut évidemment pas faire long feu et les réformes ne peuvent généralement pas occulter, au niveau des principes, la question des catégories de population qui ne peuvent contribuer, ni celle de l effort à accomplir pour que l offre de soins soit au niveau des attentes des assurés et des garanties qui leur sont promises. 2- L assurance maladie et l évolution des orientations des politiques de financement Pour mieux cerner l intérêt manifesté par les États pour l assurance maladie, il est utile de rappeler succinctement comment a évolué le financement de la santé dans la plupart des pays en développement. Ce faisant, on verra que l assurance maladie est aussi le résultat d une série d échecs et de déconvenues. D une certaine façon, elle apparaît comme un recours après que diverses formes de financement aient échoué ou montré leurs limites. Cela est particulièrement vrai lorsqu on s intéresse à l assurance maladie volontaire et à la vogue de la micro assurance de santé. Toutefois, il faudra aller un peu plus loin pour rendre compte de la résurgence de l assurance obligatoire. Historiquement, le mode dominant de financement de la santé a longtemps été la dotation budgétaire de l offre publique, ce qui donnait à l État un rôle très extensif de payeur et de producteur de services. Dans la plupart des pays africains, après les Indépendances, l idée généreuse de financer directement les formations de santé et de ne pas faire payer les malades faisait envisager une couverture maladie universelle. En fait elle n a jamais été véritablement opérationnelle, mais a constitué la première référence en matière de politique de financement. En pratique d autres modes de financement ont coexisté avec ce financement budgétaire public, mais ils étaient sans doute secondaires. Il y avait un paiement direct des patients dans les formations privées, à but lucratif ou non, la plupart des établissements caritatifs demandant des contributions modestes. Il y avait aussi dans certains pays des régimes de Sécurité sociale pour les travailleurs salariés, qui constituaient l héritage du passé colonial, mais peu d entre eux couvraient complètement le risque maladie (Guinée, Mali, 3

4 Sénégal). Pour l essentiel, toute personne devait pouvoir se faire soigner gratuitement dans les centres de santé ou les hôpitaux publics. La condition de viabilité de ce dispositif était double : que l État consacre une dotation budgétaire suffisante au fonctionnement de l offre publique et veille à investir pour éviter qu elle ne se dégrade ; que les formations publiques gèrent correctement leur dotation et se mettent au service des patients. La politique privilégiant le financement budgétaire public s est délitée et le principe de gratuité a dû être assez vite mis en cause. Fondamentalement la double condition de viabilité énoncée ci-dessus n a pas été respectée. Les États n ont pas dégagé un financement budgétaire suffisant, ni pour le fonctionnement, ni pour l investissement, et l ajustement structurel a accentué de façon dramatique le problème. Les agents de santé et les gestionnaires des établissements publics n ont pas mis non plus les ressources au service des usagers. Le secteur public des soins s est détérioré et il a fallu le soutenir physiquement et financièrement. La part prise par les partenaires du développement dans ce soutien s est accompagnée d une révision des principes de financement. L idée de tarification partielle des services a fait son chemin et des tarifs officiels sont apparus dans les centres de santé et les hôpitaux. En même temps les autres formes de financement qui coexistaient ont connu des fortunes diverses. Dans certains pays, les régimes de Sécurité sociale existant se sont effondrés du fait d une mauvaise gestion. A peu près partout, il est devenu problématique que l extension de la couverture au risque maladie soit réalisée dans les organismes de Sécurité sociale, en tout cas sous la forme héritée du passé colonial. En fait le développement de l assurance maladie au sein du secteur de l économie formelle s est alors effectué de façon très décentralisée (mutuelles d entreprise, contrats privés), y compris lorsque l État lançait un régime obligatoire (cas des Instituts de prévoyance maladie, les IPM, au Sénégal). Pour les fonctionnaires, l État a le plus souvent créé un régime non contributif d assurance maladie couvrant uniquement le gros risque, en laissant un ticket modérateur de l ordre de 20% aux malades (Mali, Sénégal, Burkina, Bénin). Dans certains cas des mutuelles à adhésion obligatoire ont été créées (Côte d Ivoire). Dans la situation qui vient d être décrite, le partage du financement se met en place, mais l État reste en théorie le principal pourvoyeur de ressources et il reste le premier producteur de services. On sait que cette situation n a pas pu durer non plus. Le système de soins s est encore dégradé. La tarification a engendré la surtarification, sans garantie pour les malades de trouver des médicaments ou d être soigné correctement. Les partenaires du développement ont alors œuvré pour que le financement donne une part plus explicite aux usagers, mais aussi pour que l organisation de l offre s en trouve effectivement améliorée et qu elle passe partiellement sous le contrôle des communautés. On trouve là les principes de l Initiative de Bamako (IB), lancée à partir de 1985, d abord pour trouver une solution au problème de la disponibilité du médicament. Elle repose sur le recouvrement des coûts, la décentralisation et la rationalisation de l organisation, la participation des représentants des usagers à la gestion. L IB officialise le partage de financement du secteur public des soins entre les ménages et l État et rogne apparemment les prérogatives de l État en matière de contrôle et de gestion du secteur. Toutefois, elle ne dispense pas l État d un effort budgétaire et laisse en pratique les décisions à l administration. D une certaine façon, l IB est une forme de privatisation du financement et de la distribution de soins, mais très partielle. En fait l augmentation de la part du financement des ménages s est opérée aussi à l extérieur du secteur public, avec le développement d une offre privée d origine communautaire (Mali) ou supportée par des ONG, qui a elle aussi conduit à la diffusion du paiement direct. Dans ce secteur, un certain nombre d expérimentations ont été conduites en matière de financement et ont donné une existence concrète à la démarche de mutualisation des ressources : formes de 4

5 prépaiement, épargne santé, mutuelles. L idée selon laquelle le financement privé pouvait être organisé s est ainsi imposée petit à petit. La politique de recouvrement des coûts a montré ses limites et son relatif succès en matière de mise à disposition du médicament n a pas empêché l expression de diverses critiques, notamment sur les thèmes du renforcement des inégalités et de l incapacité du paiement direct à donner accès aux soins hospitaliers plus coûteux. Sur le premier point, les populations attendaient plus de l État ; sur le second, elles sont devenues plus réceptives à l idée d assurance. C est dans ce contexte - et aussi en fonction de l insatisfaction chronique de la population à l égard du secteur public des soins et des fonctionnaires à l égard de la couverture maladie non contributive dont ils étaient censé bénéficier que de nombreux promoteurs de mutuelles sont sortis de la société civile et ont cherché à organiser un mode de financement qui soit à la fois efficace et dégagé de l emprise de l État et de l administration. Les bases de l assurance maladie volontaire se sont peu à peu consolidées, au moins au niveau des plaidoyers. Dans certains pays (Mali, Sénégal), l État a appuyé ce mouvement. Dans d autres, des ONG ou organismes extérieurs ont fourni un appui et l État est resté indifférent (Burkina, Bénin, Guinée). Les partenaires du développement ont largement contribué à diffuser l idée que la micro assurance était adaptée à toutes les catégories et notamment au secteur de l économie informelle et constituait ainsi un outil de lutte contre la pauvreté. De nombreux projets ont été financés, qui promouvaient une organisation privée du financement fondée sur l assurance maladie, ce qui devait avoir simultanément pour effet de favoriser l essor de la démocratie dans les pays en développement. Apparemment, le rôle de l État était secondaire dans ce développement et, d une certaine façon la politique de financement commençait à lui échapper. 3- La situation actuelle de l assurance maladie dans la politique de financement L essor des mutuelles ou de la micro assurance de santé ne doit pas induire un jugement erroné, ni sur leur place dans le système de financement, ni sur la relation entre l État et l assurance maladie. Il est sans doute trop tôt pour évaluer l impact de l assurance maladie volontaire sur l accès aux soins ou sur la performance de l offre de soins. Un très grand nombre de projets sont en cours et l on commence aussi à analyser les conditions de leur succès. Parmi ces conditions, le rôle de l État fait l objet d un consensus et, dans la plupart des pays, des efforts sont faits pour qu il puisse tenir ce rôle. La seconde partie de cette communication donnera une idée du chemin à parcourir. Toutefois, il faut reconnaître qu il y a peu de pays où le développement de l assurance maladie volontaire, sous la forme de mutuelles ou non, réunisse suffisamment d effectifs pour avoir un impact sur le financement du système, sur l accès aux soins de l ensemble de la population et sur la qualité des services. On observe par ailleurs que la question des indigents revient continuellement dans les débats sur les régimes volontaires et que l appel fait à l État en ce domaine, aussi bien par les experts que par la population, est constant. De même, la capacité de l assurance volontaire à faire face seule à des problèmes comme la prise en charge des traitements pour le VIH est douteuse. Ainsi, la situation actuelle se caractérise : - par la reconnaissance de l importance de l assurance maladie et la volonté de nombreux groupes de la développer - par une demande renouvelée à l État pour traiter des problèmes qui renvoient plutôt à la solidarité nationale 5

6 - par le maintien des formes existantes de financement (budget, paiement direct) qui ne sont pas forcément devenues plus efficaces. Ainsi la place de l assurance maladie est probablement plus importante dans les discours ou dans les projets que dans les faits et la politique de financement cherche une cohérence dans de nombreux pays. Ce contexte peut expliquer que les régimes obligatoires soient revenus en grâce aux yeux de plusieurs gouvernements. L idée de mettre en place l assurance maladie obligatoire a en effet plusieurs avantages : elle redonne à l État un rôle de premier plan et ne laisse pas la technique aux seuls groupes issus de la société civile ; elle répond à une partie des demandes faites à l État, notamment par les fonctionnaires ; elle maintient quand même le cap du désengagement budgétaire dans le financement qui plaît à de nombreux bailleurs. A la limite, l assurance maladie obligatoire peut tout résoudre, c est la loi sur l Assurance maladie universelle (AMU) en Côte d Ivoire. De toute façon, elle doit être développée ou réaménagée pour le secteur de l économie formelle : c est la position du Sénégal, du Mali notamment ou encore de la Tanzanie en Afrique de l est. L évolution et la relative clarification de la relation de l État avec l assurance maladie ne signifient pas pour autant que son positionnement pratique est réalisé, comme on va le voir dans la seconde partie. Deuxième partie : les relations pratiques de l État avec l assurance maladie 1 Il est utile de parler des relations pratiques de l État à propos d assurance maladie, pour plusieurs raisons. La première est que la pérennisation des régimes d assurance maladie n est pas seulement une question technique et dépend de façon significative des acteurs et des institutions qui en seront les promoteurs et les supports. Cette remarque ne vise pas à minimiser l importance des aspects techniques de l assurance maladie, ni des formations qui sont organisées pour faire connaître les problèmes posés par sa mise en place et les solutions généralement préconisées pour les résoudre. Sur ces points, les pays africains doivent bénéficier d un transfert de savoir-faire et plusieurs disposent déjà d un vivier de professionnels susceptibles de gérer les régimes obligatoires ou volontaires. Il reste que ces ressources humaines doivent être mobilisées dans des institutions et en fonction de principes d organisation qui résultent de l interaction de nombreux acteurs. L histoire des régimes d assurance maladie des pays du nord est là pour attester de la complexité et de la longueur du processus qui a abouti à la couverture actuelle, dont le niveau est globalement satisfaisant en dépit des tensions que connaît la protection sociale dans les pays développés. De même les difficultés rencontrées par les régimes obligatoires ou volontaires des pays en développement pour atteindre un niveau de fonctionnalité et d efficacité correct suggèrent le poids de rapports sociaux et l importance du jeu d acteurs qui se déroule autour de l assurance maladie. Une deuxième raison pour traiter du rôle de l État comme partie prenante du processus de développement de l assurance maladie est qu il y représente, dans tous les cas de figure, un acteur important, voire fondamental. C est à peu près évident lorsqu il s agit de régimes publics à caractère obligatoire ; ce l est peut-être moins lorsqu on parle de régimes privés volontaires, comme ceux qui sont organisés par les mutuelles de santé. Il est d ailleurs nécessaire de tirer toutes les conséquences de ce que le rôle de l État est variable selon le type 1 Cette partie reprend le contenu d une communication faite lors du Forum des acteurs du développement des mutuelles, qui s est tenu à Dakar du 16 au 18 septembre

7 de régime, public ou privé, tant du point de vue des fonctions que l administration doit assurer que de la façon de les exercer. Dans les pays industrialisés, on peut dire que ce rôle est aujourd hui assez bien codifié, compte tenu de ce qu il y a eu plusieurs décennies de relations entre l État et les régimes d assurance maladie publics ou privés. La situation est assez différente dans les pays en développement et particulièrement en Afrique. C est précisément la troisième raison de traiter du rôle pratique de l État, pour s intéresser à la spécificité des pays africains. La question se pose en effet de l adaptation de l organisation de l assurance maladie aux sociétés des pays en développement. Constater que l État ne conçoit pas son rôle de la même manière que dans les pays du nord débouche sur deux types de considérations : d une part des considérations de type normatif qui conduisent à s interroger sur les conséquences de cette différence, en termes d efficacité du fonctionnement de l assurance maladie ; d autre part, des considérations plus analytiques, visant à comprendre pourquoi il en est ainsi et quelle relation de l État à l assurance maladie est cohérente avec l organisation sociale et politique des pays africains. 1- Le rôle de l État : un cadre d analyse pour les pays en développement Par rapport à un régime d assurance maladie, l État a plusieurs domaines possibles d intervention dans les pays en développement. Ils ont trait : - à la création du régime - à la définition de sa configuration - à l appui à sa mise en place - à son fonctionnement et sa régulation - à la tutelle et au contrôle Le rôle en matière de création et de définition de la configuration d un régime En vue de la création d un régime, l État peut prendre des initiatives et être en quelque sorte le promoteur d un produit, d un dispositif d assurance ou d un organisme qui en sera le support. Il peut aussi aller plus loin, en définissant la configuration originelle du régime. Dans ce cas, il fixera les paramètres fondamentaux de ce régime, en indiquant quelles seront les personnes couvertes, les risques couverts et la garantie. Par exemple, il assignera au régime l objectif de couverture des seules personnes officiellement actives qui cotiseront, de leurs enfants et conjoints qui seront leurs ayant-droits, des retraités de cette catégorie qui continueront à cotiser et de leurs ayants-droit. Il limitera les prestations du régime à la prise en charge des soins hospitaliers avec hébergement et imposera un co-paiement par jour d hospitalisation. Il pourra aussi indiquer selon quelle organisation sera géré le régime, comment les cotisations seront collectées et comment seront rémunérés les prestataires de soins qui passeront convention avec le régime. Le rôle d appui à la mise en place La mise en place d un régime d assurance maladie demande de suivre une démarche dans laquelle l appui de l État est important. 7

8 En premier lieu, il s agit de fixer dans la loi la possibilité d existence du régime et les caractéristiques qui ont été définies par la puissance publique. Pour un régime obligatoire, il s agira d une loi cadre, comme, par exemple, la loi ivoirienne portant création de l AMU, puis de décrets d application. Pour les régimes volontaires, le cadre législatif et réglementaire renverra soit à un corpus général existant (par exemple, un code des assurances), soit à des dispositions particulières (par exemple un code de la mutualité comme celui du Mali). Le cadre législatif et réglementaire est un élément essentiel pour la mise en place et le développement d un régime. Il fixe les droits et obligations respectifs des assurés et des organismes assureurs, évitant ainsi que la démarche contractuelle qui va être mis en œuvre entre eux se développe de façon incohérente et au détriment de l une des parties. Des questions comme l agrément des organismes gestionnaires, la viabilité financière du régime, les obligations d information des assurés ou de comptes-rendus aux cotisants et aux pouvoirs publics ne sont définies systématiquement que dans ce cadre, ce qui indique bien le caractère stratégique de cette fonction régalienne de fixation du Droit dans ce domaine. En outre, la promulgation de textes juridiques est en soi un élément de promotion des régimes d assurance maladie. C est la manifestation la plus directe de la volonté d encourager le financement assurantiel de la santé. Manifestation qui peut découler d un engagement de campagne électorale, comme en Côte d ivoire, mais qui peut aussi représenter un signe fort comme dans le cas du Mali, où le code de la Mutualité a été l expression claire d une incitation à développer des mutuelles de santé. L État a aussi la possibilité de fournir des ressources économiques aux régimes qui se mettent en place et cette mise à disposition de moyens est un élément d incitation et de faisabilité du projet. La démarche la plus directe consiste à subventionner le régime. Dans le cas d un régime obligatoire, l État va prévoir des lignes budgétaires permettant d effectuer les divers investissements qui vont permettre de rendre le régime fonctionnel (Côte d Ivoire). La durée de vie de ces lignes est variable et fait partie des paramètres qui auront été définis au moment du lancement. Ainsi l État peut adopter le principe d une dotation permanente au régime, mais il peut aussi envisager que le régime soit autonome et ne fournir qu une subvention de montage de l institution. Dans le cas d un régime volontaire, le second cas de figure est communément envisagé, mais certaines situations peuvent entraîner un soutien sous forme de fourniture de locaux gratuits et de personnel mis à disposition (Mali). A côté de l appui financier direct, l État peut utiliser l outil fiscal pour favoriser le fonctionnement et le développement d un régime. Cette utilisation correspond à la reconnaissance de l utilité publique de l assurance maladie et consiste à donner aux assurés un avantage qui est en même temps un manque à gagner pour l État. Pour les régimes obligatoires, les cotisations seront entièrement ou partiellement déductibles du revenu des personnes. Pour les régimes volontaires, la cotisation ou la prime ne seront pas taxées, ce qui permettra de fournir le service d assurance à un prix moindre. En dernier lieu, l action facilitatrice de l État va s exercer au niveau des relations entre les régimes et les prestataires de soins. En d autres termes, l État peut jouer un rôle décisif dans le processus de contractualisation entre les organismes d assurance et les professionnels et les formations de santé. Cette action est différente selon qu il s agit de prestataires de soins du secteur public ou du secteur privé, de régimes obligatoires ou volontaires. Dans le cas d un régime obligatoire, le secteur public des soins peut difficilement ne pas passer convention avec l assureur et le rôle de l État est apparemment simple. Il reste toutefois aux pouvoirs publics à avoir une action cohérente et équilibrée à l égard d institutions qui sont, plus ou moins directement, sous son autorité. En revanche la relation du régime obligatoire avec les prestataires de soins privés peut être facilitée par l intermédiation des pouvoirs publics, qui 8

9 peut notamment accorder aux professionnels des avantages financiers s ils acceptent de passer convention avec un régime. Dans le cas d un régime volontaire, c est l intervention de l État auprès des professionnels du secteur public des soins qui peut constituer son apport essentiel. Alors que ces derniers peuvent refuser les exigences du régime volontaire, s il est de statut privé, l État peut appuyer ce régime lorsque ses exigences vont dans le sens de la politique qu il veut mettre en œuvre au sein des formations publiques. L exemple type est celui de l intermédiation de l État entre les mutuelles et les agents des formations publiques qui refusent de respecter la tarification négociée ou d atteindre le niveau de qualité des services que les mutualistes attendent. L intervention de l État sur le fonctionnement des régimes, les rôles de régulation, de tutelle et de contrôle L État peut être le gestionnaire d un régime, soit directement, soit indirectement à travers une délégation à un opérateur public ou privé. Il intervient alors dans le fonctionnement courant du régime, de façon plus ou moins étendue. Il a aussi la possibilité, sans intervenir vraiment dans le fonctionnement d un régime, de le réguler en modifiant sa configuration ou son mode d organisation. On retrouve là les fonctions exercées lors de la création du régime. De toute façon, l État a en général un droit de regard global sur les régimes auxquels l autorisation de fonctionner a été donnée, en référence aux textes législatifs et réglementaires qui les régissent. La tutelle de l État peut néanmoins être plus ou moins étendue. Au minimum, il s agit de vérifier a priori la conformité aux textes de la configuration et du fonctionnement d un régime et sa viabilité. Cette procédure tutélaire se concrétise au moment de donner l agrément au régime. Mais il s agit ensuite de vérifier que les engagements pris à l égard des assurés sont tenus et que la gestion du régime est conforme aux normes légales. La tutelle prend alors la forme de procédures de règlement du contentieux et de contrôle a posteriori. 2- La relation de l État avec l assurance maladie dans les pays africains Les observations que l on peut faire dans un certain nombre de pays africains où existent des régimes obligatoires et des régimes volontaires appellent plusieurs constats sur le degré d intervention de l État et la nature des domaines où il intervient. Un premier constat est la faiblesse de la tutelle de l État en matière d assurance maladie et plus généralement de protection sociale. Là où il y a des régimes obligatoires de protection sociale en Afrique de l ouest, il n est pas toujours aisé de repérer les procédures par lesquelles les tutelles officielles (ministère du Travail, des Affaires sociales ou de la Santé) suivent, contrôlent et régulent les caisses centrales (Sénégal, Mali, Guinée) ou les organismes décentralisés (Sénégal) qui ont été créés pour les gérer. Une appréciation générale relative à ces organismes est qu ils bénéficient d une grande autonomie par rapport aux pouvoirs publics et qu ils constituent souvent «un État dans l État». S agissant des régimes volontaires proposés par les mutuelles, on peut dire que, dans aucun des pays d Afrique de l ouest où ils se développement, l État n est en mesure de faire rapidement le point sur la situation du secteur : quelles sont les mutuelles existantes et fonctionnelles? Quelle est exactement leur activité et leur viabilité? Les situations les plus favorables à cet égard sont celles du Mali où il existe une législation et où les relations de la tutelle avec l Union 9

10 technique de la mutualité du Mali (UTM) permettent d avoir, à travers les chiffres issus du mouvement, une idée assez correcte (mais évidemment partiale) de la situation ; et celle du Sénégal où l implication de l État dans le développement des mutuelles lui donne la possibilité de fournir des chiffres sur le nombre de groupements créés, sans toutefois produire des données fiables sur leurs effectifs et leur capacité financière. Pour les régimes obligatoires, on peut considérer qu il y a une implication faible des services de l État en matière de définition, d appui, de fonctionnement, de régulation, c est-àdire à l égard des fonctions techniques essentielles de l assurance maladie. Les paramètres des régimes sont fixés une fois pour toutes et l on ne revient pas aisément sur les prestations couvertes, le niveau de cotisation ou les conventions passées avec les formations de santé. Quelques exemples sont instructifs à cet égard. D abord celui des IPM du Sénégal, puisque l État a laissé se développer des prestations coûteuses (prise en charge de consultations par les médecins libéraux et des spécialités pharmaceutiques) qui, s ils elles ont été demandées par les assurés, mettent en péril la plupart des institutions qui ne peuvent augmenter les cotisations, ni trouver de ressources complémentaires. Autre exemple : lorsque l État est luimême gestionnaire de régime, ce qui est encore le cas pour l assurance maladie non contributive des fonctionnaires dans la plupart des pays, il ne joue pas son rôle correctement, ne payant pas les hôpitaux ou les réglant tardivement, parfois au motif qu il fournit déjà des ressources aux établissements. Derrière cet argument il y a une confusion entre l État employeur et l État entrepreneur de santé, confusion qui pénalise à la fois les établissements lorsqu ils sont obligés de soigner gratuitement les fonctionnaires et les malades, lorsqu on les oblige à régler les factures, car leur employeur (l État) est réputé mauvais payeur. Enfin, on note qu il n y a généralement pas de concertation entre les ministères impliqués dans l assurance maladie obligatoire. Le ministère du Travail a le plus souvent la tutelle des régimes obligatoires (lorsqu ils sont réservés aux salariés du secteur de l économie formelle), le ministère de la Santé est responsable des prestations de soins dans le secteur public et de la tarification. Ils ne mettent pas spontanément en place un système de négociation qui permettrait de contribuer à une meilleure prise en charge des assurés et à une amélioration de la qualité des soins. Pour les régimes volontaires, la faible implication de l État dans l appui se manifeste à divers niveaux. Fondamentalement les pays tardent à mettre en place des législations permettant de cadrer le développement de ces régimes. Le cas des mutuelles et bien connu, puisqu un seul pays, le Mali, a promulgué à ce jour un code de la mutualité. En pratique c est le statut d association qui sert à l homologation et à l agrément des nouveaux groupements. Ensuite, il n y a pas d appui financier destiné à aider le mouvement à se développer. Enfin l État laisse souvent s établir un contexte de tension, voire de conflit, entre les mutuelles et les formations publiques de soins, ce qui rend plus difficile la passation de contrats entre les premières et les secondes. Lorsque les relations sont bonnes au niveau local, la démarche contractuelle peut aussi être gênée par l incapacité dans laquelle sont les formations de soins de s engager à l égard d un payeur privé. Privées de personnalité morale, celles-ci doivent demander au niveau compétent de la hiérarchie de signer les contrats, ce qui entraîne des complications, des délais, voire des refus. Paradoxalement, pour les régimes volontaires, la faiblesse de l intervention de l État là où on l attend et où l on a besoin de lui est compensée par une propension à s investir dans leur promotion et la définition de leur configuration. Il n est pas facile de fixer a priori de limites à l action de promotion de l État en matière d assurance maladie volontaire et, d une certaine façon il est louable que certains états se soient engagés dans cette voie. 10

11 L engagement politique du gouvernement malien n est certainement pas étranger au succès des mutuelles dans ce pays et l on peut a contrario déplorer que certains États n accordent pas à ces organismes une attention suffisante. Il reste que, dans quelques pays, l État est allé ou a voulu aller beaucoup plus loin que la promotion et s est engagé à la fois dans la sensibilisation des populations et dans le montage de mutuelles. Dans le cas du Mali, la création de l UTM, organisme mutualiste chargé du développement des mutuelles, n a pas été sans difficulté. Le Ministère de tutelle a cherché à intégrer la cellule de développement des mutuelles au sein de son administration et envisageant que les agents des services régionaux animent des ateliers de sensibilisation destinés localement aux populations. Toutefois, la situation s est normalisée et le Ministère a abandonné cette tendance interventionniste. Au Sénégal, la création de la CAMICS (Cellule d appui aux mutuelles de santé, aux IPM et aux centres de santé), institution placée sous le contrôle direct du Ministère de la santé, a donné lieu à une activité intense de promotion et d appui à la création de mutuelles dans tout le pays. En Afrique de l est, on a aussi des exemples de créations par l État de régimes volontaires d assurance maladie (Burundi, Tanzanie) qui illustrent la volonté du gouvernement de piloter ce secteur. En Tanzanie notamment, les Community Health Funds, gérés par l administration du district ont pour vocation, en proposant une cotisation d assurance maladie, de rassembler un maximum de ressources issues des ménages pour sécuriser le financement des formations publiques. Le taux d adhésion des populations est resté à ce jour assez faible 2- Comparaison avec le rôle de l État dans les pays du nord. Dans les pays du nord, le champ d intervention de l État est large en matière d assurance maladie, mais sa légitimité n est pas systématiquement reconnue pour tous les types de régimes. En particulier, il existe une différence fondamentale entre l intervention relative aux régimes obligatoires, à caractère public et celle qui a trait aux régimes volontaires, qui sont généralement de statut privé. Dans les pays qui ont une tradition assez ancienne en matière d assurance maladie, aussi bien pour les régimes obligatoires que pour les régimes volontaires, on peut dire qu on a abouti à une sorte de une codification des interventions de l État. Même si les différents pays gardent une spécificité au niveau de la relation entre l État et l assurance maladie, le domaine de compétence de chaque partie est assez bien délimité. On peut dire qu en matière de relation avec un régime obligatoire, l intervention de l État dans tous les domaines est complètement légitime et l on sait qu elle est effective. On note simplement qu en matière d intervention sur le fonctionnement des régimes, la pratique de délégation de la gestion à des caisses publiques, voire à des organismes privés limite un peu la capacité d intervention des pouvoirs publics. Pour les régimes volontaires, la différence est très nette. Si l intervention de l État est légitime au niveau de l exercice de la tutelle et pour faciliter la mise en place des régimes (législation, subventions directes et indirectes), elle est particulièrement mal venue lorsqu il s agit de définir la configuration d un régime (cotisation, risques couverts, garanties) ou de le faire fonctionner. De même, l État ne s autorise généralement pas à procéder à la création d un régime volontaire, bien qu il puisse quelquefois en être l inspirateur. En fonction de ce qui a été dit pour les pays africains, on peut sentir les différences dans la conception du rôle de l État ici et là. Pour les illustrer, il est commode de représenter schématiquement le degré d intervention de l État selon le type de pays et le type de régime. 11

12 Tableau : degré d intervention de l État dans les pays du nord et les pays africains. Domaine Pays du nord Pays africain D intervention Régime obligatoire Régime volontaire Régime obligatoire Régime volontaire Initiative et création Définition de la configuration Appui à la mise en place Fonctionnement Tutelle Conséquences négatives du positionnement des États africains par rapport à l assurance maladie Sans contester le positionnement des États africains par référence avec celui qui est devenu usuel dans les pays du nord, on doit noter qu il n a pas que des conséquences positives. En premier lieu, l engagement relativement modeste des États à l égard de l assurance maladie semble vraiment dommageable en termes d appui cohérent aux régimes, qu ils soient obligatoires ou volontaires. L absence de législation sur les mutuelles commence à handicaper les pays où le dynamisme de la base est fort et où un grand nombre d organismes se créent et sont agréés, sans que les droits et obligations respectifs des assurés et des mutuelles soient définis. Le cas du Sénégal est particulièrement représentatif de cette situation. Le non engagement des États dans la médiation entre régimes et professionnels de santé est également peu propice à l établissement de bonnes relations entre les deux parties. Dans des pays comme le Bénin ou la Guinée, il semble exister une hostilité a priori entre agents du secteur public des soins et mutuelles en gestation ou en création. L administration de la santé se situe tantôt en faveur des uns, tantôt en faveur des autres. Les représentants des populations qui gèrent les centres des santé, dans le cadre de l application de l Initiative de Bamako (par exemple les Comités de gestion communautaire, les COGECs béninois) ne comprennent pas toujours qu une autre source de financement issue de la société civile, gérée par d autres se mette en place. L inertie des pouvoirs publics à faciliter ou à promouvoir le dialogue fait que l apport potentiel du changement se fait attendre. La confrontation entre agents publics de soins et mutuelles ne contribue évidemment ni à l adhésion aux mutuelles, ni à l amélioration de la qualité dans les formations. En deuxième lieu, la quasi absence de tutelle sur les régimes obligatoires et volontaires fait courir des risques à ceux-ci et est source d inefficacité et d inefficience. Le fait de laisser la situation de certains régimes se dégrader ou de ne pas se donner les moyens d apprécier la viabilité des organismes gestionnaires revient à terme à donner de l assurance maladie une mauvaise image et à engendrer beaucoup de méfiance à l égard de ce mode de financement au sein de la population et des partenaires du développement. Un certain nombre de régimes à caractère obligatoire ne distribuent plus de prestations aux assurés ou le font dans des conditions difficiles. Par exemple certaines IPM sénégalaises ont des retards de paiement importants qui entraînent des refus de soins de la part des professionnels. La couverture non contributive des fonctionnaires est devenue inopérante dans la plupart des pays, où l on cherche précisément à créer des mutuelles pour donner une protection aux agents de l État. 12

13 Lorsque les organismes fonctionnent, ils affichent fréquemment des coûts de gestion considérables, liés à des dépenses internes qui sont uniquement à la discrétion de leurs dirigeants. Enfin, les régimes se révèlent avoir une faible capacité d évolution. Non seulement la tutelle ne provoque pas les changements nécessaires, mais le faible suivi n incite pas les responsables à tenir les réunions statutaires et à informer les assurés ou leurs représentants de la situation de l organisme. Ainsi, il y a très peu de pression externe ou interne à modifier la configuration des régimes existants, quelle que soit leur viabilité. En troisième lieu, il faut s interroger sur les conséquences de l interventionnisme étatique à l égard des régimes volontaires, là où l action publique est contestable, c est-à-dire au niveau de la sensibilisation des populations et de la définition de la configuration des régimes. L activisme de l État n est pas systématiquement négatif, mais il a dans certains cas des effets pervers. Lorsque l État s investit dans la promotion et le montage des mutuelles, il tient un rôle qui revient en principe à des personnes issues de la société civile. Ce faisant, il n encourage pas les vocations et fait de la création des régimes volontaires une affaire d État. D une certaine façon, on retrouve le cas de figure des comités de santé promus par l administration dans le cadre de l Initiative de Bamako et l on risque donc de réduire la motivation des personnes non désignées à participer au mouvement. Le problème est qu il y a là un enjeu d une autre nature qui est la disposition à cotiser des populations. Celle-ci est rarement accrue par la présence de fonctionnaires au niveau de la promotion et de la création des régimes. Plus généralement, si la population a, comme on le dira plus loin, des attentes à l égard de l État, elle est extrêmement méfiante si elle sent que des agents publics ont une responsabilité dans l organisation de flux monétaires. Enfin, il faut s interroger sur le devenir des régimes volontaires fortement impulsés par l État. Dès qu il s agit de gestion concrète, d appui au fonctionnement, de tutelle ou de régulation, celui-ci n a pas de raisons d être plus attentif envers ceux-ci qu il ne n est à l égard des régimes obligatoires (qu il a pourtant créés) et des régimes volontaires qu il n a pas contribué à lancer. En d autres termes, l État créé a priori une situation de dépendance de certains régimes volontaires, mais il n aura probablement pas les moyens et/ou le souci de continuer à les appuyer. 5- Eléments d analyse du positionnement de l État La différence qu on observe entre pays africains et pays du nord quant au positionnement de l État par rapport à l assurance maladie n est pas critiquable en soi ou en tout cas sur tous les points qui ont été relevés. Certes, là où le positionnement de l État entraîne inefficacité ou gaspillage de ressources, il convient de réfléchir aux moyens de rectifier la situation. Mais il n est pas sûr que cela soit en suivant strictement les mêmes voies que celle qui ont été tracées par les pays industrialisés au bout de plusieurs décennies que l on réussira. Il semble donc surtout intéressant d analyser les raisons de ce positionnement, pour définir la meilleure stratégie d action. La recherche d explications du positionnement des États africains doit privilégier a priori plusieurs hypothèses. Une première hypothèse renvoie aux modes d introduction de l assurance maladie comme technique de financement dans les pays en développement. La responsabilité des partenaires du développement est ici assez grande. L histoire coloniale a incité les gouvernements à prendre modèle sur les régimes de Sécurité sociale des pays européens. Une expertise a été mobilisée pour les aider, mais les aspects politiques et institutionnels des régimes ont été laissés de côté dans cette démarche. Par ailleurs, dans un certain nombre de cas, les partenaires du développement et leurs experts ont largement contribué à occulter le rôle de l État dans le développement des régimes. Ils ont alors laissé 13

14 entendre que la société civile était en mesure de suppléer les pouvoirs publics dans le montage de régimes privés et ils ont ainsi conforté une relation complexe sur laquelle on reviendra plus loin. Simultanément de nombreux projets ont été lancés dans le cadre de coopérations impliquant l État et demandant son concours, mais de façon vague. Dans ce contexte, il n est pas surprenant que les États et les administrations aient choisi par rapport à l assurance maladie un positionnement pragmatique qui ne permettait pas toujours de fournir aux régimes le meilleur appui possible. Une hypothèse complémentaire renvoie aux comportements de l État et de son administration. Plus précisément, ce seraient les caractéristiques des États africains et de l administration qui les sert qui rendraient compte de leurs modalités d intervention à l égard de l assurance maladie. Corrélativement, selon cette hypothèse, c est en allant dans le sens d une évolution de l État et de l administration qu on peut modifier la situation, en particulier pour faciliter le développement de l assurance maladie sous différentes formes. Les États africains sont des états jeunes et, comparés à ceux des pays du nord, ils n ont pas une capacité très forte d action. Pour ce qui nous concerne ici, la faiblesse des États s exprime d abord en termes de quantité de ressources financières et humaines disponibles. L insuffisance des ressources collectées, le faible nombre de fonctionnaires interdisent aux États de jouer un rôle important dans les domaines techniques et ce qu on a pu constater quant à l intensité de l intervention étatique en matière d appui aux régimes ou de contrôle de leur fonctionnement n est pas propre à ce secteur. Les États ne peuvent pas compenser leur déficit en personnel par des moyens financiers et réciproquement. Mais, s agissant de protection sociale, il faut aussi s interroger sur la configuration institutionnelle de l appareil d État et sur le type d acteur public qui pourrait être mobilisé auprès des régimes d assurance maladie. Dans les pays africains, mais ici ce n est pas une particularité du continent, le Ministère chargé de la santé est faible institutionnellement. Dans la mesure où la réponse à la situation épidémiologique a toujours été sa préoccupation prioritaire, il n est pas vraiment porté sur les questions de financement de la santé. En outre la thématique de l assurance maladie est relativement récente et il y a peu de compétences dans ce ministère sur ce domaine. La plupart des pays ont souvent un Ministère chargé du travail et de la sécurité sociale, qui a traditionnellement la tutelle des organismes et des régimes de protection sociale couvrant les salariés du secteur formel. C est généralement une sousdirection ou un bureau de taille réduite en effectifs qui a la charge de cette fonction et qui a plutôt une approche juridique et administrative de l assurance maladie. En Afrique de l ouest francophone, l héritage de la colonisation française est assez prégnant et cette organisation ne suffit pas à combler les lacunes du ministère précédemment évoqué, d autant que les questions de l extension des régimes au secteur de l économie informelle et de la relation avec le système de soins ne font pas non plus partie de la culture de ce ministère très marqué par les relations traditionnelles avec les syndicats et les employeurs. Enfin, alors que les questions d assurance maladie concernent en fait différents volets de l action publique (finances, santé, action sociale, relations avec la société civile), l interministérialité fonctionne assez mal dans les pays africains. A nouveau, ce n est pas un trait propre au continent, mais il est probablement accentué par la faiblesse des ressources précédemment pointée. Enfin, dans ce contexte difficile en termes de ressources et d organisation des institutions, il faut ajouter que l administration a une logique de fonctionnement qui ne privilégie pas la recherche de l intérêt général. Sans jeter l opprobre sur les agents de l État, on peut comprendre que certains, au vu de leur niveau de rémunération, développent des 14

15 stratégies individualistes et ne compensent pas, par leur engagement ou leur productivité, les faiblesses de l organisation. C est dire en termes policés que tous les agents n ont pas de motivation forte à fournir un appui important aux régimes d assurance maladie, à moins qu ils ne soient impliqués dans leur fonctionnement. Cela pourrait expliquer la propension de l administration à s investir dans le lancement des régimes volontaires, mais cet argument n est guère convaincant. D une façon générale, l explication qui est développée ici permet de comprendre la faiblesse de l intervention étatique, y compris sur les questions de tutelle, mais elle ne donne pas à comprendre l engagement des états en matière de régimes volontaires, particulièrement en matière de développement des mutuelles. L idée de bénéfice politique cherché par les responsables élus vient à l esprit, mais pour qu il y ait bénéfice, il faut que la population ait une attente en matière d assurance maladie et qu elle trouve avantage à l implication de l État dans son développement. Cela conduit à une deuxième hypothèse susceptible d expliquer le positionnement de l État, selon laquelle la situation de l État et le comportement de l administration ne fourniraient pas la seule explication de sa relation avec l assurance maladie. L hypothèse selon laquelle l interaction de l État avec la société civile rend aussi compte du positionnement de l État par rapport à l assurance maladie se fonde sur l ambigüité des relations de l État avec la société civile. La population se méfie sans aucun doute de l État et plus précisément des agents de l État, mais elle a, à son égard, des attentes en matière sociale et sanitaire dont on peut estimer qu elles sont en partie issues de la période postérieure aux indépendances au cours de laquelle la mise à disposition de services sanitaires et sociaux publics gratuits et en partie issues d une représentation du développement où l État providence a sa place. Les dernières décennies ont marqué de ce point de vue une rupture avec le retrait de l État comme entrepreneur et comme financeur de la santé. On peut considérer qu une partie de la société civile a pris de la distance par rapport à l action publique, comme l attestent par exemple le développement d activités privées et le rôle croissant des ONG. Mais en même temps, les États ont souvent cherché à renforcer leur autorité non pas comme producteurs de services, mais comme organisateurs ou animateurs. A cet égard, ils ont souvent favorisé les initiatives privées, mais ont toujours cherché à les contrôler. L exemple malien des centres de santé communautaires est assez révélateur de la nature ambiguë des relations de l État à la société civile. D une part, ce sont bien les carences de l État prestataire de soins de santé qui provoquent la dynamique communautaire. Mais d autre part, il a ensuite été possible que l État «récupère le mouvement» et intègre les centres privés au sein de l organisation du secteur public. Avec les mutuelles, l État a d abord été un promoteur actif et, après avoir tenté de piloter le mouvement, il a su reculer sur ce point, puis a donné une place à la mutualité dans le secteur de la santé, si bien qu il tire aussi les bénéfices de son développement. Les rapports entre l État et la société civile ne sont donc pas simples et ils ne sont pas figés, se construisant par des chemins variés. Une des conséquences de cette interaction est la difficulté de concevoir un rôle tutélaire sous la forme traditionnelle d une fonction dévolue à un ministère. Pour une bonne partie de la société civile, c est probablement une prérogative trop forte, car elle favorise plus l administration que l État. Mais dans le cas des régimes d assurance maladie, l absence de tutelle est ressentie aussi comme une lacune de l État et, comme on l a vu, c est probablement un facteur qui pénalise objectivement leur développement. Ainsi les représentants de la société civile impliqués dans les mutuelles ou dans certains régimes attendent une action de l État en leur faveur et acceptent d avance une forme de supervision. De même, il est possible à l État de jouer un rôle de promoteur à l égard des régimes volontaires, car ce rôle lui convient et ne lui est pas contesté a priori par 15

16 la société civile. Mais celle-ci attend une suite en termes d appui et ne veut pas d une direction ferme de la part de l administration. Conclusion La mise en perspective de la politique de financement de la santé et des rapports pratiques entre l État et les régimes d assurance maladie suscite une série de questions que cette communication n a fait qu effleurer. En premier lieu, il faut s interroger sur l intérêt qu il y a à inciter les États de pays à faible revenu à promouvoir et développer l assurance maladie ; il faut s interroger aussi sur la manière de le faire. Le montage de régimes est un processus complexe et il n y a aucun profit à tirer d un plaidoyer et d un transfert d expertise qui minimisent les limites d une technique de financement ou les conditions de son application. Il est probable que d autres formes de financement seraient aussi appropriées à la situation de certains pays que l assurance maladie obligatoire. De même qu on a revitalisé le principe de régimes obligatoires contributifs, il pourrait être parfois opportun de revenir sur les avantages et les conditions d efficacité du financement budgétaire. Il semble aussi que l assurance maladie ait tout intérêt à être montée sans écarter d autres formes de financement. Un rôle de l État est alors de coordonner ces formes et de veiller à l équité qui est produite par ce système. Ainsi, la polarisation sur les techniques d assurance ne doivent pas empêcher de faire réfléchir sur l exercice de ce rôle de coordination et d arbitrage. En deuxième lieu, si l on considère que la micro assurance de santé présente de nombreux avantages pour une fraction de la population, il faut s interroger sur le positionnement correct de l État. Ce positionnement doit probablement tenir compte des caractéristiques techniques des régimes volontaires et de la taille des groupes concernés, mais aussi des relations qui se construisent entre société civile et pouvoirs publics. La question se pose notamment de l allocation des ressources des projets aux différents acteurs : faut-il déléguer à l État un rôle de promoteur? Faut-il au contraire éviter qu il soit le pilote des programmes? La bonne réponse est sans doute entre les deux, il reste à la trouver, dans chaque contexte national. Enfin, il faut s interroger sur l accent mis sur les questions de financement, alors que les problèmes d organisation et de fonctionnement de l offre n ont pas été résolus. A l évidence il ne faut pas passer de la situation d ignorance du financement à une position excessive de déconnexion de l appui au financement et de l appui à l offre. L État est a priori bien placé pour traiter les deux domaines. Dans les pays en développement, il convient de l en persuader et de lui donner les moyens d une telle stratégie. 16