Farci BEH et al. Can J Anaesth patients 30% de DPO modérée à sévère 5 à 10% de DPO sévère

Transcription

1 DPO NVPO

2 Avec l aimable autorisation de Marc Gentili JEPU 2010 Farci BEH et al. Can J Anaesth patients 30% de DPO modérée à sévère 5 à 10% de DPO sévère

3 40% DPO modérée à sévère

4 AINS Avec l aimable autorisation de Marc Gentili JEPU 2010 Metamizole =

5 DILEMME DPO NVPO

6 AMBULATOIRE Question 1: Pourquoi préférer L ALR à l AG? Question 2: Pourquoi préférer l Échographie Question 3: Quelles ALR en Ambulatoire? Question 4 : Limites du «single shot» les cathéters 6

7 Avantages ALR... d autant si Ambulatoire ANESTHESIE Morbidité moindre cerveau airway /poumon cœur (BNP) personnes âgées, obèses Analyse Bénéfices/Risques Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO : Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, Vertiges) Tramadol, Nefopam, Morphinique... Propriétés anti inflammatoires des AL d autant si CI AINS Beloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009 Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO ) - moins de temps infirmier RAPM 2009;34:301-7

8 ALR vs AG Ŕ Epargne Morphinique NVPO X2

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12 Question 4 : éléments du choix de la technique d'anesthésie Question 5 :modalités de la prise en charge des suites opératoires.

13 ALR AMBU

14 PATIENT + AMBU + Les MOINS -

15 Exigences de l ANESTHESIE en Ambulatoire Zone Induction /ALR Durée de réalisation courte Délai d installation court Un patient d avance Salle d op Durée Anesthésie = Durée chirurgie SSPI SORTIE RFE Ambulatoire 2009 «.optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure» Zone de repos Fast Tracking? Passage rapide Absence Somnolence /Agitation NVPO et DPO contrôlée

16 ALR et AMBU et Cahier des charges Avoir toujours un patient d avance Nécessité d une organisation (brancardage,.) Importance d une Architecture adaptée Zone d accueil/préparation patients à proximité des blocs Zone dédiée à l ALR à proximité des blocs Zone de repos/sortie à proximité des blocs.de + si Fast Tracking!

17 Triple nerve block for ambulatory surgery Cuvillon P et al. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5 Fémoral, obturateur, Sciatique 115 Arthroscopies Genou 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%) Neuro Stimulation ( Echographie=0) Délai d installation (bloc complet) = 40min (10-60) Satisfaction chirurgien: 90 (60-100) Passage en SSPI= 15 min (5-60) Taux échec :10% Durée réalisation? Paresthésies J0 :1.5% J+0.8 % «To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may be required»

18 ALR = ORGANISER L ESPACE Surveillante Stagiaire Brancardage Et.Bloc VIDE! Chirurgien MAR SPPI pleine Couloir encombré

19 ORGANISER L ESPACE Espace ALR Unité dédiée de Chirurgie Ambulatoire

20 Les Fondamentaux ALR = ORGANISATION A fortiori en Ambulatoire! = Gérer un Espace / Temps Si pas organisé= ne pas en faire! Commencer à respecter les HORAIRES du Programme c est commencer à organiser une sortie programmée!

21 Les Fondamentaux ALR Préférable en Ambulatoire à condition que L ALR SOIT EFFICACE! 1. Bonnes conditions de réalisation 2. Déjà évaluée en hospitalisation classique 3. Le bon produit au bon endroit et si KT,.. Egalement au bon endroit! INTERET DE L ECHOGRAPHIE et bien fixé /tunnelisé!

22 AMBULATOIRE Question 1: Pourquoi préférer L ALR à l AG? Question 2: Pourquoi préférer l Échographie? Question 3: Quelles ALR en Ambulatoire? Question 4 : Limites du «single shot» les cathéters 22

23 ALR NS vs. Echographie Avantages: On visualise le nerf.à sa place habituelle? On guide l aiguille en temps réel On évite les structures dangereuses (vx, ) On évite d injecter dans le nerf : on injecte autour On visualise la progression de l AL On injecte juste la quantité nécessaire ou souhaitée Plus confortable pour le patient une seule ponction sous AL Résultats: EFFICACITE - taux de réussite élevé - délai d installation plus court - temps de réalisation plus court SECURITE -NERFS et structures dangereuses visualisées - moins d AL PRECISION = KT en place! COURBE D APPRENTISSAGE RAPIDE

24 Positionnement Cathéter sous Echographie Cathéter Nerf Aiguille

25 AMBULATOIRE Question 1: Pourquoi préférer L ALR à l AG? Question 2: Pourquoi préférer l Échographie Question 3: Quelles ALR en Ambulatoire? Question 4 : Limites du «single shot» les cathéters 25

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27 ALR BLOCS PÉRIPHÉRIQUES Membres sup et INF RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale) Membre inférieur Chirurgie -sous ombilicale -périnéale «Saddle Block» BLOC PARA VERTÉBRAL Sein BLOC PUDENDAL Proctologie Chirurgie périnée Face / Œil

28 INFILTRATIONS CICATRICIELLES Hernie, sein, orthopédie (épaule.) SOUS CUTANEES Chir. Plastique (visage, liposuccion,..) tumescentes PLANS PROFONDS -Abdominaux : TAP bloc bloc ilio inguinal et hypogastrique Hernie Bloc grands droits Chir.peri ombilicale. -Périnéaux : Chir. Proctologique, périnéale INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou INTRAPERITONEALE Coelioscopie (vésicule.)

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30 Infiltration Post OP 2 plans 20ml Levobupivacaine 0,5% Vs. Sérum salé 0,9%

31 Ambulatoire : Place de la Rachianesthésie Membres inf Médullaire Temps de réalisation court Délai d action court /«Efficacité vite évaluée» Une seule ponction à priori Dose unique et minime Bloc sensitif / moteur «Tout en un» BLOC MOTEUR +++ Occupation zone ALR courte INCONVENIENTS: RISQUES de: Bloc de longue durée /délai de sortie Hypotension Rétention vésicale Céphalées Périphérique - Pas d hypotension - Pas de rétention vésicale - Pas de céphalées -CI Rachianestésie Courbe apprentissage! INCONVENIENTS -Temps de réalisation ± long (bloc n+1, visibilité) - Délai d installation + long (Sciatique) - Plusieurs blocs possibles - Doses AL ± importantes (n blocs) - Bloc moteur moindre /RACHI - Possibilités d inconfort (ponctions,position,durée) - Occupation zone ALR+ longue Périnée, Chir.sous ombilicale (Hernie,Gyneco) = Médullaire

32 Rachianesthésie en Ambulatoire Unilatérale Bilatérale -Membre inférieur 5mg -(Hernie inguinale*) Orthopédie -Gynécologie Déclive Varices -(Hernie inguinale*) 8mg Déclive -Proctologie (4mg) -Périnée Assis *Hernie inguinale = TAP Bloc / Bloc II et IH + Bloc GF Chir péri ombilicale = Bloc des droits «The foremost limitation of local anesthetic solutions for spinal anesthesia in the outpatient setting is prolonged motor blockade and delayed ambulation» O Donnel Can J Anesth 2010 Optimum : durée du bloc = durée d attente + durée de la chirurgie

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34 Rachianesthésie unilatérale Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy Nair GS, BJA articles / 626 «The results of our systematic review suggest that 4 5 mg of hyperbaric** bupivacaine* can effectively produce spinal anaesthesia for knee arthroscopy with unilateral ***positioningi...increasing the dose to mg may result in delayed recovery without any significant changes in failure rate. * Extension métamérique + homogène, niveau de blocage +reproductible, extension position dépendante, régression du bloc + rapide **Bupi.Ropi.Levo: A dose équipotente, pas de différence significative (miction, délai sortie,effets indésirables) *** Position en DL, Injection lente, barbotage=o, œillet extrémité aiguille orientée durée : 15min

35 Hypotension? Rétention vésicale? «La rachianesthésie unilatérale..permet de réduire l incidence de l hypotension artérielle et de la rétention vésicale en limitant l étendue du bloc sympathique.elle est particulièrement adaptée aux sujets âgés et à la chirurgie ambulatoire» RPC-Les blocs pér imédullaires chez l adulte

36 RISQUE RETENTION VESICALE? Faible Bloc court - Paralysie transitoire du muscle détrusor (S3) - Vessie à nouveau fonctionnelle avant distension Bloc latéralisé «Hémi - paralysie vésicale» Peu Hypotension Éphédrine + Remplissage - RFE Ambulatoire 2009 âge >7O, ATCD de dysurie +, chirurgie herniaire,rectale ou urologique

37 Déambulation non assistée

38 = Journal of Clinical Anesthesia, 2003 Arthroscopie Genou 4 mg BUPIVACAINE Echecs =0 Bloc localisé++ Récupération rapide Korhonen AM et al Curr.Opin Anaesthesio, mg 6mg 8mg

39 Times of Preparation and Recovery, Bispectral Index Value and Fast-Tracking SSA group(n=30) GA group(n= 32) P value Anesthesia preparation time (min) 17 (13Ŕ25) 7 (4Ŕ28) <0.001 Immediate recovery time, i.e. time to extubation and orientation (min) 0 (0) 7.5 (0Ŕ19) <0.001 Anesthesia related time in OR (min) 17 (13Ŕ25) 14.5 (7Ŕ47) Bispectral index value at the end of surgery 50 (37Ŕ70) NA Fast-tracking 4 (13) 7 (22) Time in PACU (min) 40 (0Ŕ105) 30 (0Ŕ147) * Time to ambulate (min) 112 (31Ŕ174) 107 (28Ŕ245) Time to home-readiness (min) 114 (31Ŕ174) 129 (28Ŕ245) Time to void (min) 118 (63Ŕ200) 137 (61Ŕ245) mg Bupi HB vs Propofol /Desf/IOT/rocu RU/AG = même temps d installation et de récupération

40 Question 6 : modalités de la procédure de sortie?

41 Chemin Clinique: SSPI

42 AMBULATOIRE Question 1: Pourquoi préférer L ALR à l AG? Question 2: Pourquoi préférer l Échographie Question 3: Quelles ALR en Ambulatoire? Question 4 : Limites du «single shot» les cathéters 42

43 ALR vs. AG RELAIS! McCartney, CJ et al. Anesthesiology,

44 Et le RELAIS! après l ALR ANTICIPER Levée brutale bloc/ infiltration à domicile Trois Possibilités: Relais antalgique PER OS 1 er niveau +/ - 2ème niveau (inconvénients potentiels) Bolus analgésique Cathéter -Plexique ou Tronculaire -Cicatriciel

45 X2

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47 (SUITE)

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49 RELAIS Continuous peripheral nerve block in acute pain management Chelly JE. BrJ Anaesth 2010;105:86-96 «The indications for continuous nerve blocks for the perioperative pain management in hospitalized and ambulatory patients have proved safe and effective in reducing opioid consumption and related side-effects, accelerating recovery, and in many patients reducing the length of hospital stay»

50 Echographie = Bien positionner un KT Fondamental /stratégie analgésique =GARANTIE efficacité Choix de la zone de ponction / nerf «cible» Le plus distal possible analgésie limitée à la zone concernée, limitation bloc moteur à distance du pansement de la zone opératoire («chacun chez soi») zone confortable pour le patient (flexion/extension) avec une distance maximum peau-nerf /risque de retrait Positionner le KT au contact du nerf =Visualisation : nerf, trajet aiguille et extrémité du KT

51 RELAIS Use of catheters in the postoperative patient. Swenson JD Orthopedics. 2010;33:20-2. «Techniques for continuous peripheral nerve block have advanced significantly in the past decade, particularly as a result of affordable,high-resolution ultrasound equipment that permits rapid and successful administration and results in reduced procedure-related pain, Because of its safety and efficacy, continuous peripheral nerve block has broad application in ambulatory» Ambulatory anesthesia and regional catheters: when and how. Swenson Anesthesiol Clin Jun;28(2):267-80

52 RELAIS Continuous peripheral nerve block in acute pain management Chelly JE. BrJ Anaesth 2010;105:86-96 «The indications for continuous nerve blocks for the perioperative pain management in hospitalized and ambulatory patients have extended well beyond orthopaedics. These techniques are not only used to control pain in patients undergoing major upper and lower extremity surgery, but also to provide perioperative analgesia in patients undergoing abdominal, plastic, urological, gynaecological, thoracic, and trauma surgeries.

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54 2008 Blocs analgésiques sélectifs sous échographie ARGUMENTAIRE -Principal: Pourquoi immobiliser totalité membre pour une Analgésie prolongée souhaitée (48h) mais pour une Anesthésie < 3h?! -Secondaire: -DPO chez patient à risque de NVPO -DPO chez patient où AINS contre indiqués -DPO sévère (10%)* prévisible où 1 er et 2 ème niveau seront insuffisants /épargne morphinique METHODE * Farci BEH et al. Can J Anaesth 2004 Bloc Anesthésique Lidocaine 1,5 % adrénalinée durée~ 3h Bloc Analgésique tronculaire distal ciblé sous ECHOGRAPHIE Ropivacaine 2mg/ml durée ~ 8 à 12 h +/- KT

55 Cathéter radial analgésique Chirurgie Scaphoïde -Arrivée UCA 9h00 Sortie 13h00-10h BAX 20 ml Lidocaïne1,5% adré -12h Kt Radial Ropivacaïne 10 ml 0.2% -pompe élastomérique -Débit 2ml/h Fracture du poignet Kt radial +bolus median 10 ml

56 Cathéter Tibial Postérieur Appel J+1

57 KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule 8h00 8H15 8H30 9H30 10H30 11H30 13H00 14h00 14H30

58 CHOIX D UNE POMPE Pompe Elastomérique.débit continu ± précis.sans bolus (manque de précision) SIMPLICITE (volume et débit prédéterminés = svt pas de changement, clampage) INDICATION.DPO au repos modérée (bolus=o).zone ± résorption sanguine Pompe Electronique.débit continu précis et «sur mesure».avec bolus précis et «sur mesure».période réfractaire «sur mesure» + COMPLEXE (réglages, alarmes, piles, volume poche limitée= svt changement) INDICATION.DPO mobilisation sévère à modérée.zone résorption sanguine ++.durée 48h

59 L ALR A DOMICILE ORGANISATION

60 ORGANISATION KT à domicile x REALISATION D UNE ALR EFFICACE CIRCUIT CONTINU DE L INFORMATION CIRCUIT CONTINU DE LA SURVEILLANCE CIRCUIT CONTINU DE LA PERMANENCE

61 ORGANISATION KT à domicile CIRCUIT CONTINU DE L INFORMATION CONTENU INFORMATION DELIVREE A CHAQUE ETAPE CONNU ET PARTAGE PAR L ENSEMBLE DES ACTEURS Cohérence Crédibilité Adhésion Efficacité Cs CHIRURGIE Cs ANESTHESIE Avant la sortie n d Appel 24/24 Appel J+1 ORALE ET ECRITE PATIENT ET ACCOMPAGNANT ± SOIGNANT

62 CONTENU DEL INFORMATION Orthopédie INJECTION UNIQUE si KT TYPE DE POMPE Consignes «membre bloqué» Tt analgésique de base Tt de secours Effets secondaires Tt S.Neuro/autres Appel J+1 Elastomérique Electronique si Pb=Clampage Si Pb= «Pause» DANS TOUS LES CAS : QUI APPELER Effets secondaires AL Blocage nerveux CBHorner Phrénique Fausse route KT :Mobilisation, écoulement Retrait KT? EVA Réglages Manip. (Soignant)

63 ORGANISATION x x REALISATION D UNE ALR EFFICACE CIRCUIT CONTINU DE L INFORMATION CIRCUIT CONTINU DE LA SURVEILLANCE CIRCUIT CONTINU DE LA PERMANENCE

64 ORGANISATION KT à domicile CIRCUIT CONTINU DE LA SURVEILLANCE Repose sur l information: quoi surveiller? PAR PATIENT ET ACCOMPAGNANT + SOIGNANT INJECTION UNIQUE KT + Pompe ELASTOMERIQUE KT + Pompe ELECTRONIQUE + Appel J Systématique Au cas par cas (Localisation, durée, patient..) RESEAU

65 ORGANISATION x x REALISATION D UNE ALR EFFICACE CIRCUIT CONTINU DE L INFORMATION x CIRCUIT CONTINU DE LA SURVEILLANCE CIRCUIT CONTINU DE LA PERMANENCE

66 ORGANISATION CIRCUIT CONTINU DE LA PERMANENCE Repose sur la surveillance : quand et qui appeler? HORS RESEAU RESEAU+ Médecin référent de la structure patient (tél) conseils IDE libérale référent(e) Sté de service Déplacement systématique 1-2/24h Patient tél Conseils MEDECINS et SOIGNANTS PARTAGANT LA MEME INFORMATION + Appel J Systématique

67 LE RESEAU x QUAND et POURQUOI UN SOIGNANT POURQUOI UN RESEAU? HOMOGEINITE Formation IDEs libérales Etablissement Reférent FORMATION Pharmaco AL Technique de pose Indications Surveillance (patient,kt,pompe) Complications Signes alertes Quand appeler? Sté de Service Référente Actes infirmiers Maniement pompe Matériovigilance COHERENCE DE L INFORMATION ET DE L ACTION

68 LE RESEAU x x POURQUOI UN SOIGNANT POURQUOI UN RESEAU CONDITIONS PERENNITE DU RESEAU FIABILITE - EFFICACITE - SECURITE = CREDIBILITE = DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES EVALUATION / indicateurs Efficacité ALR (EVA, Tt de secours SATISFACTION PATIENT- SOIGNANT- MEDECIN VILLE? RECUEIL/TRAITEMENT EVENEMENTS INDESIRABLES =FORMATION REGULIERE -CORRIGEE -ADAPTEE

69 «Tout ça pour ça»!! AL durée <24h

70 Dexaméthasone QUELQUES PISTES DPO 24h (( 24h (vs14h) AL: 0.5% Dexamethazone 8mg

71 Cathéter cicatriciel QUELQUES PISTES

72 QUELQUES PISTES AL à Libération prolongée Extended-duration analgesia: update on microspheres and liposomes Rose JS et al.. Reg Anesth Pain Med.2005 Long lasting infitration anaesthesia by lidocaine-loaded biodegradable nanoparticles in hydrogel in rats. Wu L et al.acta Anaesthesiol Scand.2009 Prolonged suppression of postincisional pain by a slow-release formulation of Lidocaine Wang, Chi-Fei et al. Anesthesiology. January 2011; 114(1): , A phase 3,randomized, bupivacine placebo-controlled of Defopam (extended-release bupivacaine local analgesic) in bunionectomy. Golf M.Adv Ther.2011;28(9): Bupivacaine extended-release liposome injection for prolonged postsurgical analgesia in patients undergoing hemorrhoidectomy: a multicenter,randomized,double-blind, placebo-controlled trial. Gorfine SR. et al. Dis Colon Rectum.2011;54(12): Safety and efficacy of extended-release bupivacaine local analgesic in open hernia repair: a randomized controlled trial. Hadj A et al. ANZ J Surg. 2012;82(4):

73 ALR en Ambulatoire CONCLUSIONS AVANTAGES Ŕ Epargne Morphinique et Analgésique Ŕ Initialisation Prise en charge DPO ECHOGRAPHIE +++ «le produit, le cathéter, au bon endroit» GESTION du RELAIS++ ORGANISATION «développer la chirurgie Ambulatoire et ne pas la freiner» -Réalisation -Réseau ville /hôpital Simplicité Fiabilité Presque TOUTES LES ALR sont possibles

74 Anesthésiques Locaux =