FAISONS DES ECONOMIES DEVELOPPONS LA CHIRURGIE AMBULATOIRE!!!

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1 FAISONS DES ECONOMIES DEVELOPPONS LA CHIRURGIE AMBULATOIRE!!! Clément GUYONAUD (Interne) Christophe CRACCO (PH) Réanimation Polyvalente CH d Angoulême ARCO 11 février 2014 Aucun conflit d intérêt

2 Mme S, 61 ans, est admise en réanimation pour détresse respiratoire et troubles du rythme en postopératoire d une fistule artério-veineuse Diabète de type 2 depuis 15 ans, insulino-recquérant depuis 5 ans Rétinopathie diabétique stade 2 AOMI, athérome non sténosant des TSA Neuropathie périphérique avec mal perforant plantaire et ostéïte d un orteil droit 4 ans avant Insuffisance rénale chronique sur NAS et néphropathie diabétique HTA Obésité (IMC 40) Infections urinaires récidivantes à «germe résistant» Notion de «dyspnée chronique» Discarthrose lombaire

3 Traitement habituel Insulatard 28 UI le matin et 40 UI le soir Amlodipine 5 mg/jour Lasilix 40 mg matin et midi Aprovel 300 mg/jour Plavix 75 mg/jour Tahor 20 mg/jour Cymbalta 60 mg/jour

4 Histoire de la maladie Mme S est adressée en clinique, le jour de son admission en réanimation pour confection d une fistule artério-veineuse du membre supérieur droit, dans le cadre d une chirurgie ambulatoire A 12h15 : Bloc interscalénique et axillaire par 200 mg de Carbocaïne (Mepivacaïne) et 50 mg de Chirocaïne (Levobupivacaïne) Potentialisation par Hypnovel et Sufentanyl IV 40 minutes plus tard, désaturation et troubles de la conscience, nécessitant une intubation et une ventilation mécanique ; transfert en salle de surveillance post-interventionnelle

5 Histoire de la maladie En SSPI, extubation et oxygénation au masque à haute concentration Retrait du MHC, avec désaturation à 60 %, épisode de «bradycardie extrême», résolutive après massage cardiaque externe «court» et bolus IV de 1 mg d Adrénaline Réintubation et ventilation mécanique ; sédation par Propofol 80 mg/heure IVSE ; TA «correcte» ; kaliémie 6,7 mmol/l Demande de transfert en réanimation au CH

6 Bilan de l équipe SMUR FC 58/min, TA 90/40 mmhg sans support Glycémie capillaire 3,18 g/l SpO2 100% en ventilation mécanique en FiO2 100% Auscultation cardio-pulmonaire «sans anomalie»

7 A l admission en réanimation TA 90/53 mmhg, FC 60/min, SpO2 100% en FiO2 100%, température 36 7 C, glycémie capillaire 16,8 mmol/l Patiente sédatée Oedèmes des membres inférieurs remontant jusqu aux cuisses, auscultation cardiaque assourdie, mais bruits du coeur réguliers Pas de signe d hypoperfusion périphérique Patiente mal adaptée au ventilateur, auscultation dans les limites de la normale

8 ECG Bloc sino-auriculaire Bloc de branche gauche complet Espace QT allongé

9 Biologie Na+ 134 mmol/l, K+ 7,7 mmol/l, Cl- 109 mmol/l, HCO3-5 mmol/l, EB -27 mmol/l, urée 62 mmol/l, créatinine 637 µmol/l, Phosphore 3,1 mmol/l PaO2 346 mmhg (P/F 346), PaCO2 25 mmhg, ph 6,91, lactate 2,6 mmol/l CPK 131 UI/l, troponine 0,13 ng/ml, TGO 64 UI/l, TGP 55 UI/l, bilirubine totale 3 %mol/l

10

11 A quoi pensez-vous? Que faîtes-vous?

12 Prise en charge thérapeutique Antidote anésthésiques locaux : 250 ml d Intralipide 20% IV sur 30 minutes Alcalinisation Adrénaline IVSE Insulinothérapie IVSE EER

13 Evolution Découverte d une cardiopathie diastolique (dyspnée chronique et prise de poids avec apparition d oedèmes les mois précédents A posteriori, mauvaise estimation du risque anésthésique en pré-opératoire : Cardiaque Rénal Début dialyse chronique Equilibration du diabète

14 Toxicité des agents anésthésiques locaux Action au niveau des canaux sodiques entrants rapides Un ph acide augmente la liaison AL-récepteur Concentrations suivants les compartiments : 2 à 50 µmol/l au site d injection (1 µg/l = 3,5 µmol/l) 0,1 à 2 µmol/l de chaque côté de la membrane neuronale (parfois 10 fois plus à l intérieur) 2 à 30 µmol/l dans le sang 4 à 8 fois plus que la fraction libre sérique dans le myocarde

15 Toxicité des agents anésthésiques locaux Trois types de toxicités : Au niveau local Lors des rachianésthésies : syndrome de la queue de cheval Par toxicité nerveuse directe Toxicité neurologique par voie générale engourdissement ou paresthésie des lèvres, étourdissement ou vertige, bourdonnement d'oreilles, troubles de l'accommodation visuelle, diplopie, désorientation temporospatiale, somnolence, frissons, secousses musculaires 26 Convulsions sur AL Brown DL and al Anesth Analg 1995, 81 Toxicité cardiaque Moins avec la forme levogyre de la bupivacaïne Si concentration plasmatique > 3 µg/ml ou si vitesse d injection rapide Allongement PR, QT, bradycardie, asystolie Risque augmenté si acidose, hyperkaliémie, cardiopathie

16 Toxicité des agents anésthésiques locaux Dosage sanguin des AL chez notre patiente: Bupivacaïne 0,17 mg/l (0,59 µmol/l) Seuil toxique estimé selon les auteurs de 1,2 à 4,3 mg/l Mepivacaïne 0,3 mg/l Pas de zone thérapeutique définie (à titre indicatif : une péridurale avec 400 mg de Mepivacaïne donne une concentration sanguine maximale de 1,25 mg/l 3 grandes séries, et SOS ALR en France : pas de complication graves Auroy Y, Anesthesiology 1997 ; 87 Brown DL and al Anesth Analg 1995, 81 Auroy Y, Anesthesiology 2002 ; 97

17 Antidote de la cardiotoxicité des AL Nouveauté sur la toxicité des anésthésiques locaux, JM Malinowsky, Congrés de la SFAR 2009 Traitement des complications cardiaques mal codifié Montrer dans des modèles animaux (en cas de toxicité du Verapamil également) Il faut lever le blocage membranaire et récupérer un métabolisme cellulaire Hypothèse d une captation des AL par les gouttelettes d émulsions lipidiques 2 cas cliniques en 2006 (bloc interscalénique à la Bupivacaïne, autre cas, bloc axillaire) : injection de 1 à 1,5 ml/kg d Intralipide 20% Quelques autres cas depuis avec dose de 2 à 3 ml/kg

18 Mots clefs Arrêt cardiaque Toxicité des anésthésiques locaux Intralipide 20%

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