EXPERIMENTATION PAERPA Sur le territoire de la MAYENNE

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1 EXPERIMENTATION PAERPA Sur le territoire de la MAYENNE

2 LE DIAGNOSTIC TERRITORIAL : UN OUTIL DE CONNAISSANCE

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5 FEUILLE DE ROUTE : ARCHITECTURE GLOBALE ET DETAIL DES FICHES ACTION Le prototype PAERPA en Mayenne place la Coordination Clinique de Proximité (CCP) comme le premier niveau d intervention devant répondre aux besoins des personnes âgées. C est en effet la CCP qui doit formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près des ainés et au plus tôt dans le parcours. Le diagnostic réalisé en Mayenne fait ressortir une très forte dynamique de l exercice professionnel coordonné en soins de premier recours, dont la pratique professionnelle au quotidien répond déjà pour partie aux exigences du PAERPA. L ARS des Pays de la Loire a donc envisagé le parcours à partir des besoins de la personne âgée en misant sur le rôle central des équipes de proximité, en particulier les équipes coordonnées. Pour mener à bien l accompagnement des personnes âgées, les professionnels doivent intervenir dans le cadre d une dynamique territoriale qui leur permette de se mobiliser en connaissant leur environnement et dans des conditions d exercice, de rémunération et de partage d information les plus intégrées possible. Par ailleurs ils ne peuvent maitriser toutes les composantes de cet accompagnement et ont donc besoin d appui pour l organiser. A partir des missions attendues de la Coordination Territoriale d Appui telles qu envisagées dans le PAERPA, il a donc été conçu un corpus de fonctions d appui auprès des professionnels de santé de la CCP. Toutefois, et afin qu il n y ait pas d équivoque sur le rôle central des acteurs de santé, l ARS n a pas souhaité faire émerger une structure spécifique porteuse de la CTA. Elle entend en effet capitaliser sur les lieux d échange déjà existants au premier rang desquels la MAIA. Dans cet esprit, l ARS des Pays de la Loire a fait le choix d une Coordination Territoriale d Appui déclinées en fonction d appui à la coordination territoriale (ACT). Cette spécificité contribue à structurer fortement la feuille de route:

6 De façon complémentaire, l ARS envisage d expérimenter plusieurs offres de services qui répondent au cahier des charges PAERPA et dont le diagnostic territorial a pu mettre en lumière qu elles correspondent effectivement à des besoins des personnes âgées. Enfin des actions de formation des professionnels sont envisagées de même que des actions de communication dirigées vers les professionnels et les personnes âgées. In fine, le prototype PAERPA tel qu envisagé en Mayenne repose donc sur une feuille de route composée de 7 axes de travail : Gouvernance Système d Information Coordination Clinique de Proximité Communication Fonctions d Appui à la Coordination Territoriale Offres de Services Formation des acteurs Chacun des axes de travail fait l objet de 1 à 8 actions distinctes qui sont présentées dans le tableau page suivante. Elaboration et validation de la feuille de route L architecture globale de la feuille de route, ainsi que les pistes actions relatives à la Coordination Clinique de Proximité, aux fonctions d Appui à la Coordination Territoriale et aux offres de services avaient préalablement été présentées et débattues avec les acteurs lors de six réunions des Comités d Intégration des Acteurs et des Projets qui se sont tenus en janvier 2014 et mars 2014 (deux Comités par territoire Nord, Centre et Sud). L architecture globale de la feuille de route telle que synthétisée dans le tableau ci-après a été validée lors du Comité Stratégique Départemental qui s est tenu à Laval le 20 mai Des points de détail de certaines fiches actions (porteur, calendrier détaillé) devront être précisés dans les mois qui viennent afin d être validés lors d un Comité Stratégique Départemental prévu le 1 er septembre 2014.

7 Axe de travail ARCHITECTURE FEUILLE DE ROUTE PAERPA MAYENNE Action 1-Gouvernance 1-1 Assurer la gouvernance du projet 2-Système d Information 2-1 Partager et échanger une information qualifiée : DMP et messagerie sécurisée 2-2 Habiliter les professionnels sociaux pouvant bénéficier de la MSS 2-3 Déployer la Télémédecine au sein des EHPAD 2-4 Développer l usage de la télémédecine pour favoriser l accès des professionnels à l expertise 2-5 Mettre en place un répertoire géo localisé de l offre 3-Coordination Clinique de Proximité 4-Communication 2-6 Favoriser la gestion des entrées en EHPAD par trajectoire 2-7 Garantir l efficience de la collecte des informations nécessaires à l évaluation 3-1 Accompagner la dynamique de création des exercices coordonnés Mettre en œuvre la coordination clinique de proximité en s appuyant sur les exercices coordonnés Mettre en œuvre la coordination clinique de proximité hors exercices coordonnés 4-1 Organiser la présentation du projet sur le territoire 4-2 Coordonner la rédaction de documents socles pour la diffusion par les partenaires 4-3 Organiser la présentation vers les professionnels de santé libéraux 5-Fonctions d Appui à la Coordination Territoriale 5-1 Informer le public 5-2 Informer les professionnels sur les ressources du système 5-3 Evaluer les besoins 5-4 Adapter le lieu de vie 5-5 Organiser la sortie de l hôpital 5-6 Gérer les situations complexes 5-7 Orienter selon les projets personnalisés de santé 6-Offres de 6-1 Décliner une offre d hébergement temporaire en sortie d hospitalisation

8 Services 7- Formation des acteurs Décliner une offre de présence infirmière de nuit/weekend Décliner une offre de prévention bucco-dentaire en direction des personnes accueillies en établissement Décliner une offre de prévention bucco-dentaire en direction des personnes suivies à domicile Décliner une offre de prévention des déficits sensoriels au sein des ESMS Décliner une offre de prévention des épisodes dépressifs (crises suicidaires) au sein des ESMS Optimiser le recours à l HAD pour certaines situations Définir une offre d éducation thérapeutique Mobiliser des dispositifs d aide à domicile en amont de l hospitalisation Décliner une offre de formation à destination des services à domicile Décliner une offre de formation à destination des professionnels de santé de ville Décliner une offre de formation à destination des professionnels de santé des EPS Décliner une offre de formation multi sectorielle :